楊越濤，鄧應(yīng)彬，陳大慶

在閉合性腹部創(chuàng)傷中，腸道損傷的發(fā)生率僅次于肝臟和脾臟[1]。腸道損傷容易漏診，有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，腸道(尤其是腹膜后結(jié)腸等部位)損傷漏診或誤診率高達(dá)30%～40%。腸道損傷漏診和誤診會(huì)導(dǎo)致腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，腹腔感染是腹部創(chuàng)傷患者48h以后的主要死亡原因。近年來(lái)隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腹部損傷中實(shí)質(zhì)臟器尤其是出血的非手術(shù)治療日益常見(jiàn)，此時(shí)越來(lái)越重要的一環(huán)是判斷腸道損傷的情況和是否需要及時(shí)的手術(shù)治療。本文就閉合性腹部創(chuàng)傷中腸道損傷診治的現(xiàn)狀及所存在的問(wèn)題作一綜述，以供臨床醫(yī)師參考。

1 致傷機(jī)制

對(duì)于閉合性腹部創(chuàng)傷患者，首先必須關(guān)注其血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和致傷機(jī)制，這是決定腹部創(chuàng)傷診斷與治療策略的基礎(chǔ)[3]。腸道損傷患者早期死亡主要由于腸系膜血管損傷出血引起，而晚期死亡則主要由于腹腔感染并發(fā)膿毒癥引起。對(duì)于失血性休克患者需積極維持生命體征穩(wěn)定，尋找出血來(lái)源并控制出血。閉合性腹部創(chuàng)傷可由交通事故、高處墜落及擠壓等引起。腸道損傷主要來(lái)自于道路交通事故(70%～85%)，其次是高處墜落傷[4]。Romano等[5]提出閉合性損傷時(shí)腸道損傷主要由于以下原因：胃腸道受到脊柱和腹壁之間直接暴力擠壓；腸管的固定部分和游離部分由于快速的減速產(chǎn)生剪切；腸管內(nèi)壓力突然增加超過(guò)管壁張力。腸道損傷中小腸損傷的發(fā)生率最高，其中汽車安全帶的使用大大增加小腸損傷的發(fā)生率，安全帶所致腹部傷痕被認(rèn)為是腸道損傷的可靠預(yù)測(cè)因素[5-7]。

2 臨床表現(xiàn)

腹部創(chuàng)傷后，腹痛是主要的臨床癥狀，腹膜刺激征是提示腸道損傷的一個(gè)重要體征。腹膜刺激征有一定主觀性，多人多次檢查，相對(duì)單人檢查，可提高其準(zhǔn)確性，是腸道損傷重要的檢查方法。有部分患者的腹痛和腹膜刺激征并不明顯，老年患者反應(yīng)相對(duì)遲鈍，無(wú)腹痛和腹膜刺激征并不能完全排除腸道損傷。多發(fā)傷患者常常因?yàn)橐庾R(shí)障礙或者其他部位的傷情如骨盆骨折等掩蓋腹部體征。有時(shí)明顯的腹膜炎體征會(huì)過(guò)幾個(gè)小時(shí)才表現(xiàn)，腹膜后結(jié)腸的破裂在早期甚至無(wú)明顯腹部癥狀，僅僅表現(xiàn)為輕微腹脹。張連陽(yáng)[3]指出無(wú)明顯癥狀的腸道損傷者也會(huì)嚴(yán)重瀕臨死亡。傷后除了關(guān)注腹痛和腹膜刺激征等癥狀體征外，胸腹部的安全帶或輪胎壓痕、腹壁挫傷，以及腰背部、骶尾部、臀部、會(huì)陰部皮膚剝脫傷等這些體征均強(qiáng)烈提示腸道損傷的可能[8]。

3 評(píng)估技術(shù)

腹部X線片可以發(fā)現(xiàn)站立位腹部膈下游離氣體，但無(wú)膈下游離氣體并不能排除腸管損傷。腹部X線片對(duì)于不能站立的平臥位患者陽(yáng)性率更低，應(yīng)用有限。Fakhry等[6]報(bào)道統(tǒng)計(jì)512例小腸穿孔，僅3.7%出現(xiàn)膈下游離氣體。

創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(FAST)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可探查是否存在腹腔積血。超聲具有快捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)勢(shì)，但皮下脂肪厚的肥胖患者和腹腔腸管明顯擴(kuò)張積氣的患者會(huì)嚴(yán)重影響超聲檢查的影像質(zhì)量，此時(shí)超聲操作者的技巧和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于超聲檢查至關(guān)重要。床邊FSAT檢查對(duì)以腹腔內(nèi)出血為主要表現(xiàn)的實(shí)質(zhì)器官損傷，及伴有消化道內(nèi)容物漏出的胃腸管損傷有重要診斷價(jià)值，通過(guò)超聲定位下穿刺抽取腹腔積液，明確腹腔積液的性狀，可迅速及時(shí)地明確閉合性腹部創(chuàng)傷患者腹腔內(nèi)出血情況和是否存在空腔臟器的損傷。床旁FSAT檢查對(duì)腸道損傷直接診斷不敏感，對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷準(zhǔn)確率近80%[9]。

腹部CT是診斷閉合性腹部創(chuàng)傷中腸道損傷的重要方法，適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。有研究表明CT對(duì)腸道損傷的敏感性分別為64%和95%，特異性分別為94%和100%[10-11]。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部鈍性傷患者應(yīng)行從頭至大腿中段的CT檢查，最好是增強(qiáng)掃描[8,12]。腸道損傷的CT表現(xiàn)包括特異性征像和非特異性征象,特異性征象包括腸壁中斷、腸內(nèi)容物外溢和腸壁內(nèi)血腫，非特異性征象包括腸腔外氣體、腹腔內(nèi)積液、腸壁增厚和腸壁異常增強(qiáng)等[4]。腸壁中斷和腸內(nèi)容物外溢征象特異性高達(dá)100%，一旦發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)干預(yù)，但敏感性低[13-15]。腸壁內(nèi)血腫較難被發(fā)現(xiàn)，多見(jiàn)于十二指腸損傷，通常采取非手術(shù)治療。腸腔外游離氣體和腹腔內(nèi)積液較易被發(fā)現(xiàn)，雖非特異性征象，但可高度提示腸道損傷。腸腔外游離氣體尤其是膈下游離氣體需注意與胸部創(chuàng)傷等情況時(shí)存在于腹壁和腹膜壁層的氣體相鑒別，此時(shí)需結(jié)合腹部臨床體征及其他檢查做出判斷，否則會(huì)導(dǎo)致誤診而發(fā)生不必要的剖腹探查。腹膜間位腸管背側(cè)穿孔導(dǎo)致的腹膜后游離氣體可通過(guò)筋膜潛行擴(kuò)散，可出現(xiàn)游離氣體與穿孔處相距較遠(yuǎn)的情況。腹腔內(nèi)積液在閉合性腹部創(chuàng)傷最初CT檢查中可能是嚴(yán)重腸道損傷的唯一表現(xiàn)[16]。腹腔內(nèi)積液需排除實(shí)質(zhì)臟器損傷導(dǎo)致的腹腔內(nèi)積血及腹腔內(nèi)生理性積液(孕期婦女<75mL，成年男性和兒童<25mL)的情況，此時(shí)可通過(guò)B超定位下腹腔積液穿刺明確積液性質(zhì)。腹部CT和床旁FSAT檢查已基本取代有創(chuàng)的診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)，DPL對(duì)腹腔積血非常敏感，對(duì)FAST陰性的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者仍然有一定價(jià)值[3,17]。腹部創(chuàng)傷時(shí)，腹部CT顯示腸壁增厚和異常增強(qiáng)往往是因腸道黏膜低灌注，黏膜內(nèi)造影劑從毛細(xì)血管內(nèi)滲出所致，腸壁水腫嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)腸道黏膜和漿膜層分離形成的雙軌征[8]。

4 剖腹探查

剖腹探查是腸道損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在對(duì)腹內(nèi)腸管是否損傷猶豫不決時(shí)，探查腹腔是更安全的策略，早期探查并控制污染可以顯著降低腸道損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[8,18]。閉合性腹部創(chuàng)傷患者如存在明確的腹膜刺激征、腹腔游離氣體、胃腸道出血以及腹腔穿刺或灌洗發(fā)現(xiàn)膽汁污染或腸內(nèi)容物和持續(xù)低血壓而難以用腹部以外的原因解釋等情況，需要剖腹探查[19]。

剖腹探查時(shí)，要充分暴露腹腔內(nèi)臟器，常規(guī)選用正中切口。進(jìn)入腹腔控制好出血和腸道污染后，需系統(tǒng)探查腹腔和腹膜后臟器。腸管探查順序一般從屈式韌帶開(kāi)始，依次探查空腸、回腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，再由直腸回到屈式韌帶，至少2遍，避免漏診。十二指腸附近區(qū)域腹膜后有血腫懷疑十二指腸損傷時(shí)，需切開(kāi)其外側(cè)腹膜充分暴露十二指腸球部、降段和水平部后側(cè)進(jìn)行探查。結(jié)腸腹膜后有血腫時(shí)亦應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查。張連陽(yáng)[8]指出十二指腸損傷常伴隨腸系膜上血管、門(mén)靜脈或腔靜脈損傷，常會(huì)分散外科醫(yī)師的注意力，很容易遺漏而導(dǎo)致災(zāi)難性后果。腸道損傷如果污染嚴(yán)重、腹腔內(nèi)組織嚴(yán)重水腫或合并其他嚴(yán)重多發(fā)傷諸如骨盆骨折等情況時(shí)，應(yīng)實(shí)施損害控制策略，選擇簡(jiǎn)明的損害控制性開(kāi)腹手術(shù)[20]。腸道損傷手術(shù)時(shí)的損害控制簡(jiǎn)明手術(shù)方法包括簡(jiǎn)單關(guān)閉腸道破口控制污染、包裹和保護(hù)脫出體外的腸管、暫時(shí)性腹腔關(guān)閉等,需優(yōu)先控制出血和腸內(nèi)容物污染[8,20-21]。

5 腹腔鏡探查

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,達(dá)到13%～49%[22-23]。Mathonnet等[24]分析了250例腹部鈍性傷中腹腔鏡和CT對(duì)小腸損傷的診斷，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡對(duì)小腸損傷診斷的敏感性和特異性均為100%，而CT的敏感性為83.3%,特異性為22.2%。 腹腔鏡檢查使10例患者避免了不必要的剖腹探查。筆者科室自2016年以來(lái)對(duì)76例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的閉合性腹部創(chuàng)傷患者進(jìn)行了腹腔鏡探查，術(shù)前懷疑合并腸道損傷34例，探查后證實(shí)合并腸道損傷38例，其中中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹12例，包括十二指腸損傷2例，小腸嚴(yán)重多處損傷8例，結(jié)腸損傷2例；剩余28例均在腹腔鏡或腹腔鏡輔助下成功進(jìn)行了處理，其中小腸部分切除吻合12例，小腸單純修補(bǔ)15例，結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+腹腔鏡輔助造瘺1例。術(shù)前急診CT臨時(shí)報(bào)告提示穿孔或腸道損傷55.26%(21/38)，術(shù)后回顧再次讀片也僅為73.68%(28/38)。

《腹部創(chuàng)傷腔鏡診療規(guī)范專家共識(shí)》[25]指出腹腔鏡探查適用于生命體征穩(wěn)定需行剖腹探查術(shù)的成年患者。生命體征穩(wěn)定指收縮壓>90mmHg、輸液量<2L和GCS評(píng)分>12分；需行剖腹探查是指臨床、輔助檢查等明確或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷。共識(shí)亦明確了腹腔鏡探查的絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。腹腔鏡探查腸管與剖腹探查一樣需從屈式韌帶開(kāi)始，從空腸到直腸和從直腸到空腸探查2遍。腹腔鏡探查時(shí)，相對(duì)于出血性損傷、小的腸道穿孔容易漏診，漏診率可達(dá)40%，尤其是腹膜后腸管的損傷很難經(jīng)腔鏡下診斷和治療, 結(jié)合術(shù)前CT檢查和按標(biāo)準(zhǔn)化程序探查有助于減少漏診[25-26]。腹腔鏡探查時(shí)，如果腸管損傷嚴(yán)重不易處理、腹腔污染不能迅速控制、腹膜后等部位暴露不佳以及伴發(fā)出血難以控制時(shí)，需中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹,必須遵循“挽救生命第一，保存功能第二，微創(chuàng)效果第三”的原則[25]。

閉合性腹部創(chuàng)傷中腸道損傷的及時(shí)診斷與治療是臨床工作的一大難點(diǎn)。必須詳細(xì)詢問(wèn)受傷史，分析致傷機(jī)制，反復(fù)查體，根據(jù)患者生命體征及腹部體征的變化，結(jié)合床旁B超、腹部CT和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，做出判斷。一時(shí)難以作出判斷時(shí)，需運(yùn)用床旁FAST、腹腔穿剌和CT等動(dòng)態(tài)進(jìn)行評(píng)估。高度懷疑腸道損傷時(shí)，可采取腔鏡或開(kāi)腹的方法進(jìn)行探查，腔鏡適用于生命體征穩(wěn)定需行剖腹探查術(shù)的成年患者[25]。通常情況下，腔鏡技術(shù)手術(shù)視野小，探查花費(fèi)時(shí)間更長(zhǎng)，需要中轉(zhuǎn)剖腹者會(huì)延遲最終剖腹手術(shù)的時(shí)機(jī)，并非懷疑腸道損傷者的首選[8]。