王宗鼎，胡 惠

脾臟作為腹腔實質(zhì)性器官，血供豐富，質(zhì)地松脆，脾破裂病情發(fā)展快，如不及時救治易發(fā)展成失血性休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。但開腹脾切除治療創(chuàng)傷性脾破裂具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)緩慢等劣勢；完全腹腔鏡下脾切除也存在暴露困難、技術(shù)要求高、手術(shù)時間長、出血多等缺點。免“藍蝶”手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)在治療創(chuàng)傷性脾破裂時，視野暴露好、手術(shù)時間短、并發(fā)癥低等，同時具備節(jié)省手術(shù)時間、患者費用低的優(yōu)勢，易于在基層醫(yī)院推廣[2]?，F(xiàn)將重慶奉節(jié)縣人民醫(yī)院采用免“藍蝶”手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂16例患者，報告如下。

臨床資料

1 一般資料本組16例，其中男性11例，女性5例；年齡21～73歲，平均45.2歲；致傷原因：道路交通傷11例，高處墜落傷5例；鈍性損傷1例，單純性脾破裂15例，其中合并左側(cè)腹膜后血腫及左腎挫傷1例，合并肝硬化脾大(Ⅱ度)1例。術(shù)前有腹部創(chuàng)傷史，患者均神志清楚，查體均有左上腹部壓痛、反跳痛及輕微肌緊張，移動性濁音陽性，腹腔診斷性穿刺出不凝血，術(shù)前增強CT明確提示：脾破裂、腹腔積血。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科脾損傷分級，Ⅰ級4例，Ⅱ級7例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。術(shù)前14例生命體征穩(wěn)定，2例收縮壓<90mmHg(均經(jīng)過擴容及補液后血壓正常)，其中遲發(fā)性脾破裂1例。術(shù)前所有患者手術(shù)備血。

2手術(shù)方法患者均采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，取頭高腳低偏右側(cè)臥位，墊高左側(cè)腰背部，于臍下1cm建立CO2氣腹，壓力控制在12～14mmHg。首先入腹探查脾、肝、胃腸及盆腔臟器，取左側(cè)鎖骨中線與平臍垂直交點建立12mmHg操作孔，于劍突與臍之間下1/3建立5mm操作孔，用吸引器吸出脾破口處以外的腹腔、盆腔積血，評估失血量。注意不要吸出脾臟破口的血凝塊，以免增加出血量。取劍突下約5cm腹正中切口，逐層切開入腹，于切口下緣縫合粗絲線，置入主刀左手入腹腔后，切口下緣絲線打結(jié)，打結(jié)松緊以無CO2泄露為宜。主刀左手上提胃壁，展開胃結(jié)腸韌帶，用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，較粗血管用合成夾(Hem-o-lok)處理，于胰腺體尾部上緣用左手捫及搏動的脾動脈，用超聲刀游離后，用Hem-o-lok夾雙重夾閉脾動脈；左手上提脾臟后，用超聲刀游離脾周韌帶，脾蒂的血管用Hem-o-lok夾處理，遇出血量較多用Endo-GIA快速處理脾蒂控制出血。最后用Hem-o-lok夾處理脾上級及胃短動靜脈，完全切除脾后經(jīng)劍突下切口取出標(biāo)本，再次評估出血量及生命體征，腹腔積血可經(jīng)血液回輸機回收過濾后輸回患者體內(nèi)。再次探查脾窩及周圍臟器，探查有無胃短動靜脈及脾蒂血管斷端出血或滲血，如有則用鈦夾或Hem-o-lok夾處理；用大量生理鹽水沖洗脾窩及腹腔，于脾窩及脾蒂斷端、盆腔分別放置引流管經(jīng)腹壁引出，逐層關(guān)閉腹部各切口。術(shù)后監(jiān)測生命體征及腹部體征，觀察腹腔引流管引流量、性質(zhì)及淀粉酶水平，排氣后拔出胃管并進流質(zhì)飲食，復(fù)查腹部CT，無腹、盆腔及脾窩積液拔出引流管。監(jiān)測血紅蛋白及血小板變化情況，血小板>600×108/L，口服阿司匹林。出院后1個月復(fù)查血小板及增強CT監(jiān)測門靜脈及脾靜脈血栓情況。

3結(jié)果16例脾損傷患者15例順利實行免“藍蝶”手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)，手術(shù)時間49～74min，平均63min；術(shù)中出血量150～600mL，平均325mL。1例Ⅳ級脾損傷同時合并肝硬化脾腫大，術(shù)中出血量大，中轉(zhuǎn)開腹行脾切除術(shù)，手助切口向下向左延長切口，手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后生命體征平穩(wěn)。所有脾破裂患者術(shù)后未出現(xiàn)出血、胰瘺、膈下膿腫、切口感染等并發(fā)癥，預(yù)后好；住院時間11～17d，平均13.2d。

討 論

隨著外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前幾乎所有腹腔臟器手術(shù)均可在全腹腔鏡下操作完成，手輔助腹腔鏡手術(shù)是同全腹腔鏡手術(shù)一樣均屬于微創(chuàng)手術(shù)，不僅繼承了全腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點，而且極大地利于基層醫(yī)院的臨床推廣，同時達到患者周轉(zhuǎn)快、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的特點。

“藍蝶”是一種既能允許醫(yī)生的手進入腹腔又能維持腹腔鏡手術(shù)氣腹空間的裝置，但由于“藍蝶”費用昂貴，基層患者經(jīng)濟能力有限，而多數(shù)放棄腔鏡手術(shù)，選擇開放手術(shù)。創(chuàng)傷性脾破裂往往出血迅速，使用有限小切口(較藍蝶切口稍長約1cm)進行手輔助腔鏡手術(shù)，不僅可以用手快速探查到脾動脈主干，并實施阻斷，減少傳統(tǒng)手術(shù)脾周韌帶游離而引發(fā)的出血[3]，同時術(shù)中能靈活利用手指的作用，實現(xiàn)有效快速暴露，為主操作器械提供了有效空間；在保脾的部分脾切除術(shù)中，手助腹腔鏡除上述優(yōu)勢外，還有利于二級相應(yīng)脾血管行結(jié)扎止血，并能高效實現(xiàn)創(chuàng)面壓迫及縫合止血[4]。而完全腹腔鏡在創(chuàng)傷性脾破裂手術(shù)中存在暴露困難、技術(shù)難度大等限制，僅建議在Ⅰ、Ⅱ級損傷或脾破裂創(chuàng)面暫無活動性出血的病例應(yīng)用[5-7]。在基層醫(yī)院利用免“藍蝶”行手助腹腔鏡脾切除能降低醫(yī)療費用的同時減輕患者手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)，有利于在基層醫(yī)院推廣。

在行腹腔鏡或手助腹腔鏡脾切除術(shù)時，需對創(chuàng)傷性脾破裂進行充分的術(shù)前評估，有無合并顱腦及胸部等部位的多發(fā)傷，術(shù)前的生命體征是否平穩(wěn)，患者的一般情況及年齡[8]；術(shù)前的實驗室檢查及影像學(xué)評估，術(shù)前血常規(guī)及血尿淀粉酶、尿常規(guī)等評估是否合并胰腺挫傷、左腎挫傷，術(shù)前是否合并失血性貧血，術(shù)前補液輸血有利于患者穩(wěn)定術(shù)中生命體征，術(shù)前的CT評估，為手術(shù)提供必要準(zhǔn)備，能基本了解腹腔出血量，脾臟損傷程度，是否合并胃腸、肝臟等器官破裂損傷，了解脾動靜脈的位置[9]。術(shù)中吸出積血時，先在遠離脾臟部分進行，在無活動性出血的脾破裂患者中先行處理結(jié)扎脾動脈，為減少術(shù)中處理脾蒂出血奠定了基礎(chǔ)。術(shù)中必須仔細(xì)探查肝臟、胰腺、腹膜后及空腔臟器，避免遺漏，同時對暴露困難的患者可在胃大彎側(cè)縫合牽引至上腹部與腹壁或褳狀韌帶，可以充分暴露胃短動靜脈，減少術(shù)中胃損傷風(fēng)險。如腹腔積血較多，且無自體回收輸血禁忌時，可術(shù)中行自體血回輸，隨時觀察生命體征，必要時行異體輸血。如果腹腔鏡或手助腹腔鏡行脾切除困難，或者出血量大，生命體征不平穩(wěn)，合并多器官損傷時，需果斷施行中轉(zhuǎn)開腹[10]。

免“藍蝶”手輔助腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用不僅僅局限于脾破裂患者，通常腹部鈍性閉合性損傷的患者，若是血流動力學(xué)穩(wěn)定的單一器官損傷，均可考慮使用腹腔鏡探查，若是全腔鏡下操作困難，則可迅速使用單純手輔助更有效地控制出血、充分暴露，在保證安全的前提下為基層醫(yī)院的腔鏡手術(shù)的普及創(chuàng)造更多機會。