李偉群 方 樂 華東政法大學

本文系2018年原上海保監(jiān)局一般課題“‘健康上海2030’背景下商業(yè)健康保險發(fā)展研究”的部分成果。

商業(yè)健康保險具有滿足個性化保障需求、推動健康管理服務發(fā)展和融通資金等功效，兼?zhèn)涔嫘再|(zhì)和商業(yè)性質(zhì)，發(fā)展?jié)摿薮蟆＝陙?，為促進商業(yè)健康保險的發(fā)展，上海市出臺了《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》等一系列文件，指明了商業(yè)健康保險的發(fā)展意義及方向，取得了積極的效果。據(jù)原上海保監(jiān)局網(wǎng)站的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，最近幾年，雖然上海市商業(yè)健康保險呈現(xiàn)穩(wěn)步增長態(tài)勢，2018年保費規(guī)模已達215.61億元，但這個數(shù)字遠低于醫(yī)療社?；痼w量，就是在同年的人身保險費用中，也僅占23.32%的比重?？梢?，上海市的商業(yè)健康保險存量較低，與成熟的保險市場中健康險保費收入占全保險市場保費收入比重超過30%這一標準可謂相差甚遠。

可見，上海市的商業(yè)健康保險市場具有較大的挖掘空間，如何培育這個市場快速、健康地發(fā)展，亟待我們進一步加以思索和尋找對策。事實上，健康險市場的發(fā)展路徑包括保險產(chǎn)品創(chuàng)新、保險技術(shù)革新、行業(yè)形象塑成等多重方面。其中，由監(jiān)管部門施以激勵性政策是發(fā)展商業(yè)健康保險市場的一條重要途徑。是故，本文擬以激勵性政策為切口，在上海市的現(xiàn)有實施基礎上，提出促進商業(yè)健康保險市場未來發(fā)展的監(jiān)管建議。

一、商業(yè)健康保險激勵性政策的基本分類

鑒于商業(yè)健康保險產(chǎn)品的獨特功效，大多數(shù)經(jīng)濟發(fā)達國家均積極采取了激勵性政策。從域外實施經(jīng)驗來看，除對產(chǎn)品條款，例如保證續(xù)保、允許帶病投保等進行嚴格規(guī)定外，激勵性政策一般可被劃分為限制選擇空間型、財政支持型、提升市場流動性型三大類別。

（一）限制選擇空間型

所謂選擇空間型是指監(jiān)管部門以立法文件和政策性文件向相關(guān)主體施加購買健康險壓力的政策。其中，最為常見的便是強制投保制度。例如，根據(jù)美國ACA（平民醫(yī)療法案）規(guī)定，所在企業(yè)不提供醫(yī)療保險或拒絕接受企業(yè)團體保險的個人，必須在個人保險市場或各州建立的健康保險交易所購買保險，否則將面臨懲罰性征稅，罰款金額最高可達2085美元或家庭收入的2.5%。此外，50人以上的企業(yè)必須為員工投保，否則須按員工人數(shù)繳納每人2000～3000美元的罰金（劉連泰、左迪，2014）。

（二）財政支持型

各國對商業(yè)健康保險的財政支持政策主要由資金補貼政策和稅收優(yōu)惠政策所構(gòu)成。二者并不沖突，可以互相疊加。例如，美國政府在交易平臺的基礎上，一方面，對低收入者給予繳費補貼激勵其參保。產(chǎn)品按照精算價值劃分為青銅計劃、白銀計劃、黃金計劃和白金計劃四個標準化醫(yī)療保險計劃，進而予以不同繳費激勵。另一方面，規(guī)定小型企業(yè)為雇員購買保險享受稅收優(yōu)惠政策。數(shù)據(jù)顯示，在補貼和稅收優(yōu)惠的雙向激勵下，美國沒有任何醫(yī)療保險且不符合醫(yī)療救助標準的人口占比由2008年的16%下降至2016年的11.9%（Glenn Kessler，2017）。

（三）提升市場流動性型

目前，在提升健康險市場流動性方面，監(jiān)管部門的努力方向主要為以下兩種：其一，提高信息透明度。通過系統(tǒng)收集和傳播商業(yè)健康保險產(chǎn)品的信息，加強消費者對保險公司的理性選擇能力。例如，澳大利亞商業(yè)健康保險管理委員會會定期發(fā)布市場在售保險產(chǎn)品的相關(guān)信息，并每年公布各家保險公司在主要質(zhì)量指標方面的考核結(jié)果。2018年10月23日，上海市新成立的健康險保險交易中心亦在此方面進行嘗試。其二，降低流動成本。一般而言，如果投保人選擇新的保險公司就意味著其放棄過往已經(jīng)積累的保費儲蓄。對此，部分國家嘗試消除此種制度障礙，以提高市場流動性。例如，德國自2009起規(guī)定“年齡儲備”可隨消費者在保險公司間自由轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的金額相當于所有同一風險級別投保人的平均儲備額（中國保險行業(yè)協(xié)會，2015）。從這個角度來看，上海市現(xiàn)所采取的職工醫(yī)保賬戶購險政策，其鼓勵民眾有效利用閑置的醫(yī)保賬戶資金，亦是在降低流動成本，與上述措施有異曲同工之效。

（四）比較與分析

首先，立足于功效層面進行比較，限制選擇空間型政策工具的功效最為直接，財政支持型工具次之，提升流動性型工具則位居最后。其次，從適用范圍角度進行分析，限制選擇空間型政策工具適用范圍最小，更多偏向于公共保障需求特別強烈的險種，例如，我國的交強險就屬于此類。財政支持型工具次之，而提升流動性型工具最為普適。最后，將限制選擇空間型政策工具與提升流動性型工具這兩項直接進行對比，可知限制選擇空間型政策工具雖能夠在較短時間內(nèi)實現(xiàn)提高健康險滲透率之目的，但過于剛性的政策往往會引起保險公司和保險消費者的抵觸，甚至導致政府對市場過多的介入和干預，反而易得到阻擾健康險市場的基本運行機制的負面評價。與此相對，提升流動性型工具雖收效緩慢，但其最大程度尊重了市場機制的運行規(guī)律而獲得保險公司和保險消費者群體的肯定。整體而言，三類激勵型政策工具各具功效，彼此并不沖突，在實踐中，往往還會并現(xiàn)于對某一險種的激勵政策中。

二、上海市商業(yè)健康保險激勵性政策的實證研究

近年來，為擴大商業(yè)健康保險規(guī)模，上海市重點推行了個人稅優(yōu)健康險政策和職工醫(yī)保賬戶自愿購買商業(yè)健康險政策。

（一）個人稅優(yōu)商業(yè)健康保險政策

2016年初，上海市接受財政部、國家稅務總局、原保監(jiān)會的安排，開展商業(yè)健康保險個人所得稅試點工作。次年四月，試點經(jīng)驗被推廣至全國。在優(yōu)惠手段上，稅優(yōu)商業(yè)健康險政策采取了稅前列支的稅收優(yōu)惠方法，即購險者的購險支出可在計算應納稅所得額時予以稅前扣除，政策規(guī)定的扣稅限額為2400元/年（200元/月）。在產(chǎn)品形式上，個人稅優(yōu)健康險采取了萬能險的形式，每年固定繳費扣除風險保費后剩下的資金進入“萬能賬戶”累積生息。在條款設計上，個人稅優(yōu)健康險規(guī)定了帶病投保、無等待期、到期可免費轉(zhuǎn)換保險公司等內(nèi)容。是故，單從政策本身而言，其具備稅優(yōu)紅利、保障功能與投資功能兼?zhèn)涞葟娢齼?yōu)勢，承載了政府擴大商業(yè)健康保險市場的殷切期望。

然而，實踐表明，稅優(yōu)健康險暫難承其重。截至2018年6月30日，全國稅優(yōu)健康險共收取保費6.08億元，生效保單24.29萬件，僅占同期健康險保費收入的0.13%份額（參見證券日報官網(wǎng)：http://www.zqrb.cn/jrjg/insurance/2018-07-26/A1532620237113.html，訪 問 日期：2019年1月25日）。具體到上海市，筆者所走訪調(diào)研的保險公司亦表示，稅優(yōu)健康險的開展情況未有預先設想的那么樂觀。保單銷量同政策熱度正向相關(guān)，個人購險較少，多為團體購險。筆者通過歸納分析，發(fā)現(xiàn)下述政策設計上的不足導致了實踐與預期的偏離。

其一，個人稅優(yōu)健康險實行每月200元的定額稅收優(yōu)惠，該減免額度偏低，且會隨著投保人收入增多出現(xiàn)邊際效益遞減，對中低收入人群缺乏吸引力。其二，扣稅操作成本較高，稅優(yōu)程序涉及多方主體，操作繁瑣，且稅優(yōu)政策具有高度的專業(yè)性，對于一般公司的財務會計和個體保險消費者而言，其理解存有難度。其三，配套細則不明確。以萬能賬戶的資金為例，該資金是可繼續(xù)購買商業(yè)險，還是可用于購買醫(yī)藥，抑或是允許提現(xiàn)？由于現(xiàn)行政策對使用方式未有明確規(guī)定，在保險營銷人員難作出明確答復的情形下，使得消費者自然心存疑慮。其四，宣傳力度不充分。據(jù)《2018年中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》，在不購買稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品的受訪者中，47.3%的受訪者表示不知道稅優(yōu)健康險政策，31.5%的受訪者表示不了解稅優(yōu)健康產(chǎn)品?？梢?，關(guān)于稅優(yōu)健康險的宣傳工作仍有進一步開展的潛力。

（二）職工醫(yī)保賬戶購買健康險政策

上海市于2017年1月1日起，開始試點實行職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品政策，為期五年。目前，獲準試點的產(chǎn)品為住院自費費用補償和重疾兩個產(chǎn)品，獲準經(jīng)營的公司有太平洋人壽上海分公司等七家。

第一，堅持以科學發(fā)展觀為指導，體現(xiàn)以人為本，更好地闡釋和解決當代人的發(fā)展與教育發(fā)展、社會發(fā)展的關(guān)系。第二，立足我國社會發(fā)展的境況和未來走向，盡力反映教育理論研究的精萃和教育改革的時代氣息，繼承我國傳統(tǒng)文化的精華，提高教材的理論性、思想性和知識性。第三，把握教育學學科特點，注重教育理論與實踐活動的發(fā)展變革及其所面對的諸種矛盾的動態(tài)統(tǒng)一，全面、辯證、邏輯、歷史地闡述和評價教育理論的發(fā)展。

以太平洋人壽保險股份有限公司的該兩款產(chǎn)品為例，上海醫(yī)保賬戶住院自費醫(yī)療保險的保險期間為1年，最高保額為10萬元，對在上海市醫(yī)保定點公立醫(yī)院普通病房及質(zhì)子重離子醫(yī)院住院治療期間，實際支出的合理且必要的自費醫(yī)療費用，按照 50%的比例進行賠付。

上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險的保險金額分為10萬元和20萬元兩檔。概言之，如果參保人同時購買兩款產(chǎn)品，那么其住院自費醫(yī)療保障、個人重大疾病保障的當年度內(nèi)保額最高將達到 30萬元。該項政策的亮點體現(xiàn)在：第一，支付優(yōu)勢。市民可利用個體閑置的醫(yī)保歷年余額直接購買健康險產(chǎn)品，避免了家庭現(xiàn)金的支出。第二，性價比優(yōu)勢。在價格方面，醫(yī)保賬戶產(chǎn)品是政策性微利經(jīng)營產(chǎn)品，低廉保費的特質(zhì)受到政策保證。在覆蓋人群方面，兩款產(chǎn)品均提高了產(chǎn)品保障區(qū)間，55周歲后連續(xù)投保不間斷，重疾險最高可一直續(xù)保到75周歲，住院自費保險續(xù)保年齡無上限。在保障范圍方面，重疾產(chǎn)品保障范圍由傳統(tǒng)保障的30種重疾擴充到45種重疾。住院自費費用補償產(chǎn)品的保障范圍新增了上海質(zhì)子重離子醫(yī)院。第三，操作優(yōu)勢。兩款產(chǎn)品均可通過線上操作模式直接網(wǎng)上投保，并由保險公司在線核保，無需體檢，優(yōu)化了用戶體驗。

基于上述優(yōu)勢，該政策在實踐操作中已取得良好成效。據(jù)調(diào)研單位所提供數(shù)據(jù)，截至2018年11月，上海醫(yī)保賬戶商業(yè)健康保險兩款產(chǎn)品出單數(shù)額已達10.5萬件，為全市近10萬職工提供風險保障超306億元（數(shù)據(jù)來自于對調(diào)研單位中國保險信息技術(shù)管理有限責任公司的訪談）。

與此同時，筆者對調(diào)研結(jié)果進行梳理、分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保賬戶購買健康險政策仍有進一步完善的空間，具體有三點。首先，健康險產(chǎn)品選擇面有限。上海市現(xiàn)推行的政策僅涉及重疾險和住院自費險，七家壽險企業(yè)的產(chǎn)品、定價等無顯著差異，同質(zhì)化嚴重，難以滿足醫(yī)保資金持有人在投保年齡、投保額度等方面的多元需求。其次，賬戶資金使用范圍、使用對象有限。醫(yī)保賬戶資金的使用范圍是否可進一步涵蓋藥品費用、預防性免疫疫苗費用以及健康體檢費等？其使用對象是否可進一步及于家人？上述疑問已在廣東、江蘇等地獲得破解，而在上海市暫不可行。最后，配套細則不完善?，F(xiàn)未詳細規(guī)定醫(yī)保賬戶購險后的退保機制。由此便導致醫(yī)保賬戶退款流程長、退款無法進入賬戶、退款進錯賬戶等一系列問題。

三、上海市商業(yè)健康保險激勵性政策的相關(guān)建議

可以預見，激勵性政策將在上海市商業(yè)健康保險市場的監(jiān)管中扮演日益重要的角色。對此，筆者結(jié)合激勵性政策的分類和上海市激勵性政策的實施現(xiàn)狀提出下述政策建議。

（一）合理使用限制選擇空間型政策

然而，筆者認為，域內(nèi)外實施限制選擇空間型政策中的一些技巧，對上海市則有較多的借鑒意義。其一，國外的自動加入機制。例如，英美等發(fā)達國家在養(yǎng)老金計劃中采用了“自動加入—選擇退出”機制，即企業(yè)能夠未經(jīng)員工同意而將其加入到養(yǎng)老金計劃中，并按照一定的費率為其扣繳費用，而雇員在一定的時期內(nèi)有權(quán)利選擇退出計劃，并要回已繳的費用。此機理同樣可運用至商業(yè)健康保險領(lǐng)域。對于一些需要國家重點支持的商業(yè)健康保險產(chǎn)品上，可默認“自動加入—選擇退出”這種機制，由企業(yè)為員工統(tǒng)一辦理投保，并為其扣繳費用，但必須保證對該險種有個明確說明，且能保證員工有選擇退出的權(quán)利。

其二，國內(nèi)的指標考核機制。例如，上海市將醫(yī)療責任險，是同該公立醫(yī)院的每年財政資金獲撥付額呈正態(tài)掛鉤，其結(jié)果是，該險種在上海市三甲醫(yī)院的投保率為100%，在上海市二甲醫(yī)院的投保率為95%（數(shù)據(jù)來自于調(diào)研單位中國人保財險上海市分公司的訪談），取得了不錯的成效。有鑒于此，監(jiān)管部門可針對一定險種，對保險公司或投保企業(yè)予以指標類的正向引導。

（二）多元、廣泛的運用稅收優(yōu)惠政策

在財政支持型政策的類別下，資金補貼政策將模糊我國商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險的明確界限，或衍生投資立項、資本注入等運行成本和資金濫用等制度風險。相較之，稅收優(yōu)惠政策更具有深度挖掘的運用價值。目前，隨著個人稅優(yōu)健康險政策的實施，上海市于健康險領(lǐng)域的稅優(yōu)政策已覆蓋所有課稅對象——保險公司、投保企業(yè)、個人，但在稅優(yōu)方式的使用上才剛剛起步，尤其是在對個人的稅優(yōu)政策中，僅使用了稅前列支手段。

事實上，除稅前列支外，還存有稅額減免、納稅遞延、優(yōu)惠稅率等稅優(yōu)方式。未來可在充分考慮險種的人群面向、保障需求等特質(zhì)的基礎上，探研所有稅優(yōu)方式、稅優(yōu)主體的優(yōu)劣，進而選擇出最為合適手段，確保政策初心可以實現(xiàn)。以現(xiàn)有稅優(yōu)健康險的優(yōu)化為例，除加大稅前列支額度等改進建議外，個別學者提出直接將稅優(yōu)方式改為稅額減免，即購買稅優(yōu)健康險直接每月抵扣相應稅款（如100元），這將對中低收入群體產(chǎn)生更大的吸引力（韋笑，2018）。還有部分學者提出改變稅優(yōu)主體，即將原政策調(diào)整為減免保險公司個人稅優(yōu)健康保險專屬產(chǎn)品增值稅，亦即，通過減輕保險公司的稅負負擔，從而達到降低保費目的。如此結(jié)果，既回避了個人稅優(yōu)政策中不同收入人群優(yōu)惠力度不同的問題，又免去了因報稅環(huán)節(jié)煩瑣而給投保人等帶來的不便（李海洋、昭琳，2018）。

雖然，上述建議是否可行有待進一步論證和研究，但這無疑已為今后稅優(yōu)政策的運用提供了更多的新思路。此外，由于團體和個人兩種組織形式在管理效率、風險分散、保障需求等方面存有不同，稅優(yōu)政策于適用時還應考慮是否需要分類對待。例如，在德國的費用補充型和奧地利的重復型商業(yè)健康保險市場中，個人保險獲得的優(yōu)惠力度便會大于團體保險。值得一提的是，上海市在今后稅優(yōu)政策的運用中還應考慮如何減少其可能帶來的負面影響。例如，稅收優(yōu)惠政策可能會降低保險消費者對醫(yī)療服務價格的敏感度，導致消費者過度醫(yī)療現(xiàn)象的產(chǎn)生，是故優(yōu)惠限額應在綜合考量稅減規(guī)模、限額標準能提供的保障水平、政策需求對象等各個因素的基礎上，通過成本—收益分析后審慎作出。

（三）持續(xù)性的落實提升市場流動性型政策

相對于財政支持型和限制選擇空間型政策，提升市場流動性型政策的效果并不直觀，其更多著眼于市場的長期發(fā)展，因此，這還有賴于上海市監(jiān)管者的持續(xù)推動。對此，筆者建議，可以先從以下兩方面著力：首先，在信息透明化的目標指向下，一方面，應依托全國首家健康險交易中心的設施優(yōu)勢，加強消費者比較、選擇健康險公司、健康險產(chǎn)品的能力，消減消費者為獲取真實產(chǎn)品信息所支付的成本。另一方面，良性引導保險銷售人員的產(chǎn)品推薦行為。例如，在行業(yè)規(guī)范中增加銷售人員不合理推薦時應承擔的行為后果。事實上，為確使消費者不受保險產(chǎn)品復雜程度所遮蔽，德國等國家甚至在立法中明確了保險人有接受咨詢的義務。

其次，在降低流動成本的目標指向下，一則，應進一步鼓勵醫(yī)保賬戶資金向商業(yè)健康保險領(lǐng)域的流動。亦即，漸進擴大醫(yī)保賬戶的可購人群、可購產(chǎn)品及可購保險公司，進而滿足醫(yī)保賬戶持有者的多層次保障需求。例如，可將稅優(yōu)健康險產(chǎn)品納入職工醫(yī)保賬戶可購產(chǎn)品的范疇。二則，允許消費者在健康險公司間的自由轉(zhuǎn)移。實踐中，因為保費儲蓄的不可移轉(zhuǎn)，消費者的就業(yè)行為、消費行為會發(fā)生一定的扭曲，直接影響健康險產(chǎn)品的社會聲譽。以團體險為例，在轉(zhuǎn)移機制缺失的情境下，當員工或其家人健康狀況欠佳時，更換工作往往意味著其須承擔更高保費或失去醫(yī)療保險。出于此種擔心，先前投有團體險的員工不敢輕易更換工作。對此，為避免不當?shù)男袨榕で?，有必要建立健康險轉(zhuǎn)移機制。

（四）及時、完備的供給政策配套機制

政策的有效不僅有賴于政策內(nèi)容的合理性，還有賴于配套實施機制的及時性與完備性。具體到商業(yè)健康保險領(lǐng)域，配套實施機制主要是指政策實施細則和政策宣傳。就政策實施細則而言，雖為落實上述兩項利好政策，上海市出臺了全國首個《個人稅收優(yōu)惠型商業(yè)健康保險工作服務標準》及《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務管理試點辦法》，但萬能賬戶資金如何使用、往年購險資金如何退還至醫(yī)保賬戶等一系列疑問未予解答亦是不爭的事實。即使現(xiàn)已對一些操作問題進行了答復，其回復速度遠談不上及時。例如，在職工醫(yī)保賬戶購險中，為實現(xiàn)便民之目的，允許購險人利用身份證號而實現(xiàn)醫(yī)保賬戶購險應于政策實施之處就予以一并實施，然而直至最近方獲得推行。結(jié)果便是，政策熱度已過，便民功效打了折扣。是故，監(jiān)管者要總結(jié)過往經(jīng)驗，有必要立足于政策的易實施性，于政策設計之初，就配套提出實施細則，于政策實施中，及時出臺批復。

就政策宣傳而言，商業(yè)健康保險作為純粹消費的保障型保險，與我國消費者傳統(tǒng)儲蓄理財?shù)挠^念相沖突，導致民眾購買商業(yè)健康保險的積極性一直不高，亟需強有力宣傳來轉(zhuǎn)變一般民眾的消費思維。然而，由保險公司單方面的宣傳難免會讓潛在保險消費者產(chǎn)生自賣自夸的誤解，所以，由立場更為中立、號召更為有效的政府對醫(yī)保賬戶購險、稅優(yōu)健康險等政策進行宣傳是更為合適的選擇。宣傳方式既應有報紙、電視等傳統(tǒng)媒體的營銷支撐，也應有微博、微信等新興自媒體的輿論傳播，還應有宣傳日、開放日等線下交流活動。

在商業(yè)健康保險領(lǐng)域，監(jiān)管不僅意味著對違規(guī)行為的糾偏，還包含著對市場的引導與培育。如何通過激勵性政策來引導商業(yè)健康保險市場獲得更大的發(fā)展是監(jiān)管者的分內(nèi)之事。上海市于商業(yè)健康保險領(lǐng)域?qū)钚哉叩倪\用才剛剛起步，如何更有效地適用此類政策工具，亟待監(jiān)管者與業(yè)界、學界更多的深思。