楊云，李額伶，李文姬，廖冰野，陳羽，張俊隆

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州，510080）

前列腺增生癥是一種比較常見(jiàn)的老年男性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為尿頻、夜尿增多和進(jìn)行性排尿困難，嚴(yán)重影響到患者的正常生活[1]。隨著病情進(jìn)展，前列腺增生癥患者還可并發(fā)反復(fù)血尿、泌尿系感染、合并膀胱結(jié)石，甚至還可引起上尿路積水，影響腎功能，嚴(yán)重者可危及患者生命。一般認(rèn)為年齡＞70歲，合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎疾病的良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH）者，臨床稱為高齡高危前列腺增生患者[2]。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)（transurethral columnar balloon dilation of the prostate，TUCBDP）是治療前列腺增生癥的新術(shù)式[3]，是目前全球諸多前列腺手術(shù)方法中唯一保留原臟器的手術(shù)。該手術(shù)操作便捷，創(chuàng)傷極微，安全系數(shù)高，對(duì)于年老體弱，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如臟器功能不全、腦血管意外、糖尿病、高血壓等高危BPH患者，或不愿意切除前列腺組織要求保留性功能的患者是理想選擇。但由于患者多臟器已經(jīng)出現(xiàn)衰老與退化，尤其是高齡且合并其他臟器慢性疾病的患者，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加。本院于2018年4月至8月對(duì)25例高齡高危BPH患者實(shí)施TUCBDP術(shù)，由于術(shù)前對(duì)術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估充分，并實(shí)施相應(yīng)的防范與護(hù)理措施，有效地降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2018年4月至8月收治的25例確診為高齡高危前列腺增生患者，給予實(shí)施TUCBDP手術(shù)，年齡 80～ 91 歲，平均（84.2±3.2）歲。 主要臨床癥狀為：尿頻、尿急、尿線變細(xì)、排尿困難、夜尿增多、急慢性尿潴留等。前列腺增生大小84～156g，平均（111.2±23.5） g。合并疾?。郝灾夤苎准胺螝饽[4例，肺原性心臟病1例，冠心病1例，心律失常2例，高血壓病1例，糖尿病2例，腦血管意外后遺癥1例；其中合并1種疾病者5例，合并2種疾病者2例，合并3種疾病者1例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（International Packet Switched Service，IPSS）評(píng)分≥12分；②藥物治療無(wú)效，或者是治療后癥狀有進(jìn)展，明顯影響生活質(zhì)量的患者；③出現(xiàn)以下泌尿系統(tǒng)情況的患者：反復(fù)急性尿潴留停留尿管、血尿、泌尿系感染，繼發(fā)膀胱結(jié)石，繼發(fā)性上尿路積水的患者；④嚴(yán)重慢性尿潴留的患者；⑤高齡和合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，不能耐受電切等術(shù)式，有較高經(jīng)尿道電切術(shù)（transurethral resection，TUR）綜合征風(fēng)險(xiǎn)的患者；⑥對(duì)保留性功能有要求的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①前列腺癌或未能排除前列腺癌的患者；②嚴(yán)重泌尿系感染的患者；③各種原因存在出血傾向的患者；④嚴(yán)重尿道狹窄不能置入導(dǎo)管的患者；⑤神經(jīng)源性膀胱的患者；⑥腺體體積過(guò)大的患者。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，積極控制合并疾病。根據(jù)患者前列腺體積大小，選擇39～42 B不同型號(hào)的柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管（前列腺體積小于30g的患者選擇38B，前列腺體積在30～50g的患者選擇39B，前列腺體積在50～80g的患者選擇 40B，前列腺體積在80～110g的患者選擇41B，前列腺體積在110～150g的患者選擇42B，前列腺體積大于150g的患者選擇42C）。在椎管麻醉或氣管內(nèi)麻下，采用截石位體位，將電切鏡經(jīng)尿道置入，觀察尿道、前列腺及膀胱情況，進(jìn)一步明確前列腺的增生情況，精阜到膀胱頸的距離等，確定柱狀水囊型號(hào)。退出電切鏡，將柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管經(jīng)尿道插入，直腸指檢輔助球囊定位于后尿道前列腺部，分別向內(nèi)囊、外囊依次注水，根據(jù)不同導(dǎo)管型號(hào)，維持不同的壓力，壓力維持時(shí)間至少5 min。再次行直腸指診檢查，觸及前列腺之底部變?yōu)閷挻笃教?，開(kāi)放內(nèi)外囊放水管逐步減壓。拔出柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管，再次置入電切鏡觀察尿道膜部、前列腺部及膀胱頸口處擴(kuò)開(kāi)情況。如有大的血管性出血，給予電凝止血。退鏡后行壓腹排尿試驗(yàn)，顯示排尿順暢，留置22號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管，囊內(nèi)注水40～60 mL，接管連續(xù)膀胱沖洗，牽引尿管固定于下腹部，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

25例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～50min，平均（40.3±7.7）min；術(shù)中出血量 50～90mL，平均（72.5±15.5）mL 。 手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)體溫下降 1 例，術(shù)中出血2例，寒戰(zhàn)1例，膀胱痙攣1例，經(jīng)對(duì)癥治療護(hù)理后均全部緩解。術(shù)后患者尿管通暢無(wú)阻塞，5～7d順利拔除尿管。術(shù)后1周進(jìn)行尿流速測(cè)定，平均最大尿流速?gòu)?.6mL/s增加至 16.8mL/s，平均殘余尿量從 140.2mL 下降至 15.0mL；隨訪 1～18月，所有患者均排尿通暢。

3 討論

3.1 高齡高危前列腺增生癥患者經(jīng)TUCBDP治療的優(yōu)點(diǎn)及效果分析

BPH是引起老年男性排尿困難的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。經(jīng)尿道前列腺電汽化切除、經(jīng)尿道等離子電切術(shù)及經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)雖可有效解除下尿路梗阻，但均存在創(chuàng)面大、出血較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后控尿不好及對(duì)性功能造成影響等并發(fā)癥，對(duì)患者的身體條件也要求較高，致使一些高齡、高?；蛳氡Ａ粜怨δ艿幕颊呤ナ中g(shù)機(jī)會(huì)[5]。經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)是國(guó)內(nèi)唯一具有知識(shí)產(chǎn)權(quán)且保留原器官的一種有效、安全、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)治療BPH的方法[6]。其突破了膜部尿道不能擴(kuò)張的禁區(qū)，對(duì)前列腺包膜實(shí)施擴(kuò)裂，尤其是擴(kuò)開(kāi)較薄弱的前包膜及尖部包膜而達(dá)到增加后尿道寬度、降低阻力解決出口梗阻的目的。此外，還可避免對(duì)尿道括約肌及其神經(jīng)調(diào)控功能造成永久性損害，利于保留性功能及前列腺分泌功能。

3.2 術(shù)前護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理 由于本組患者年齡大且伴有慢性疾病，大部分患者有聽(tīng)力差、溝通困難等特點(diǎn)，術(shù)前1d對(duì)患者做好術(shù)前訪視，與患者及家屬做好充分的溝通，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，耐心解答患者及家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；手術(shù)日熱情迎接患者入室，視患者如親人，盡量讓患者消除緊張和恐懼，以增強(qiáng)其安全感和治療信心。

3.2.2 手術(shù)儀器和物品的準(zhǔn)備 常規(guī)物品準(zhǔn)備：顯像系統(tǒng)、電切鏡、威力電刀機(jī)、腔鏡套、泌尿?qū)Ｓ脹_水管、50mL注射器、22三腔氣囊尿管、尿袋、石蠟油、5%甘露醇。特殊物品準(zhǔn)備：39-42 B不同型號(hào)的柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管、注水及壓力檢測(cè)裝置。由于前列腺柱狀水囊導(dǎo)管價(jià)格昂貴，手術(shù)前需由設(shè)備科審核通過(guò)，并在手術(shù)前確認(rèn)此物品是否到位，以免影響手術(shù)進(jìn)程，耽誤手術(shù)時(shí)間。

3.2.3 患者的準(zhǔn)備 患者因術(shù)中采用截石位雙下肢懸吊使血流減慢瘀滯，術(shù)后膀胱沖洗臥床時(shí)間長(zhǎng)，而且患者均為高齡高?；颊?，部分患者合并心臟病、高血壓病、糖尿病等，因此術(shù)后極易發(fā)生下肢深靜脈血栓。本組經(jīng)評(píng)估有10例發(fā)生下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，因此住院期間和手術(shù)時(shí)給予雙下肢使用醫(yī)用彈力襪，彈力襪能夠改善部分血流變學(xué)指標(biāo)，降低全血黏度和血漿黏度，從而降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[7]。但對(duì)于有高度動(dòng)脈機(jī)能不全、心源性水腫、嚴(yán)重的糖尿病足、皮膚急性炎癥期或潰瘍活動(dòng)期、嚴(yán)重的心臟病和高血壓的患者不能使用醫(yī)用彈力襪。本組10例患者經(jīng)過(guò)術(shù)前、術(shù)中預(yù)防均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3.3 術(shù)中護(hù)理

3.3.1 體位護(hù)理 本組患者均為高齡患者，部分患者合并慢性支氣管炎及肺氣腫、冠心病、腦血管意外后遺癥等，因此安全的體位擺置非常重要。傳統(tǒng)托腿架安置截石位是將托板的關(guān)節(jié)端置于腘窩處，因供應(yīng)小腿血液的腘動(dòng)脈及收集小腿血液的腘靜脈在胭窩深處中線附近下降，進(jìn)入腘窩[8]，因此患者容易發(fā)生下肢腫脹和深靜脈血栓。經(jīng)過(guò)改革，本組患者采用安全型腳架-馬鐙型腿架，它是采用馬靴型的設(shè)計(jì)，支撐點(diǎn)位于患者腳面，周圍軟墊包裹，保護(hù)患者的腳、踝和腓腸肌，減少壓力，腘窩處完全懸空，可防止腘窩處神經(jīng)、血管受壓積累而形成血栓。在手術(shù)醫(yī)生的協(xié)助下安置膀胱截石位，因高齡患者髖關(guān)節(jié)較僵硬，要求動(dòng)作輕柔、平穩(wěn)，臀部齊平床邊，分別抬高雙下肢，患者大小腿在腘窩處的夾角不宜超過(guò)170°，雙腿外展80°～90°，腿架高度不超過(guò)30 cm。雙腿應(yīng)固定在同一高度，使患者的腳尖、膝蓋和對(duì)側(cè)的肩膀三點(diǎn)在一條直線上。在擺放體位過(guò)程中和體位擺放好后，隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，并及時(shí)作出調(diào)整。本組患者體位擺置合理，未發(fā)生并發(fā)癥。

3.3.2 低體溫護(hù)理 手術(shù)患者的體溫低于36°即稱為低體溫[9]，是TUCBDP術(shù)中常見(jiàn)的高危風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中低體溫可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如耗氧量增加、心率加快、血壓升高誘發(fā)心臟?。凰幬锎x降低導(dǎo)致對(duì)腎臟肝臟的損害，延緩患者復(fù)蘇；降低免疫力，導(dǎo)致術(shù)中感染率提高而影響傷口愈合?；颊咝g(shù)中低體溫表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)，皮膚冰冷、變白，甚至意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩等。高齡、高?；颊呋A(chǔ)代謝率低，抵抗力相對(duì)較差，血管收縮功能差，對(duì)冷刺激敏感；手術(shù)中靜脈輸入低于人體溫度的液體，對(duì)患者機(jī)體中的體液造成“冷稀釋”作用，會(huì)使患者的體溫下降[10]；硬膜外麻醉阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張?jiān)斐缮嵩黾?，肌肉松弛后產(chǎn)熱減少；另外，手術(shù)部位的消毒、手術(shù)間室溫低、保暖措施不到位等均可造成體溫下降。因此，接患者入室前先將室溫調(diào)至22～25℃，用加溫暖風(fēng)機(jī)放置手術(shù)床中單下，術(shù)中全程給予患者保暖。 根據(jù)病情需要補(bǔ)液用恒溫箱保溫，減少冷刺激對(duì)機(jī)體的干擾;該手術(shù)過(guò)程中為保持術(shù)野清晰必須持續(xù)沖洗，沖洗液的回收及沖洗過(guò)程能量的丟失可導(dǎo)致體溫降低，沖洗液用電子恒溫箱加熱，溫度控制在28～30℃，避免溫度過(guò)高導(dǎo)致手術(shù)野出血以及溫度過(guò)低導(dǎo)致低體溫。手術(shù)過(guò)程中密切觀察患者生命體征及肢體皮膚溫度。本組1例患者手術(shù)后期體溫較手術(shù)前有所下降，由于防范措施到位，基本保持在正常范圍內(nèi)。

3.3.3 寒戰(zhàn)的護(hù)理 低體溫時(shí)機(jī)體常以寒戰(zhàn)的方式進(jìn)行體溫調(diào)節(jié)，患者緊張及硬膜外麻醉常引起患者寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)時(shí)全身肌肉不能控制地持續(xù)顫動(dòng)使機(jī)體的耗氧量增加；寒戰(zhàn)還可導(dǎo)致血漿中兒茶酚胺濃度增加，引起心率加快、血壓升高，加重心肺負(fù)荷[11]；寒戰(zhàn)會(huì)影響手術(shù)醫(yī)生的操作，造成膀胱穿孔等意外發(fā)生；同時(shí)還會(huì)干擾心電監(jiān)護(hù)，影響醫(yī)生對(duì)病情的正確判斷。本組1例患者麻醉后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，經(jīng)麻醉醫(yī)生對(duì)癥處理并加強(qiáng)保暖措施后寒戰(zhàn)逐漸停止。

3.3.4 膀胱痙攣的護(hù)理 患者精神緊張、手術(shù)刺激及灌洗液的溫度過(guò)低等均會(huì)造成膀胱平滑肌無(wú)抑制性收縮，導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后膀胱痙攣[12]。膀胱痙攣時(shí)患者出現(xiàn)肛門墜脹感及強(qiáng)烈的尿意，增加患者的不適；膀胱痙攣還可引起灌洗液沖洗不暢甚至逆流，造成手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至引起大出血，增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。本組術(shù)中出現(xiàn)1例膀胱痙攣患者，立即停止手術(shù)操作，膀胱內(nèi)注入鹽酸利多卡因100mg，給予心理疏導(dǎo)等處理，10min后膀胱痙攣消失。

3.3.5 術(shù)中出血的護(hù)理 術(shù)中出血多見(jiàn)于腺體和膀胱頸被擴(kuò)裂損傷，一般要把裂傷的腺體組織切除一部分才能看到出血點(diǎn)，膀胱頸的出血多數(shù)是因?yàn)樗毫蚜?點(diǎn)和7點(diǎn)的動(dòng)脈。因此，巡回護(hù)士要及時(shí)準(zhǔn)備止血相關(guān)器械和物品，如用單極電切鏡應(yīng)在患者大腿下1/3處貼好負(fù)極板，準(zhǔn)備5%甘露醇，遵醫(yī)囑使用止血藥或往膀胱灌注液加入去甲腎上腺素藥物等。本組術(shù)中2例出血患者，經(jīng)醫(yī)生及時(shí)處理后患者未再出血，術(shù)后安返病房。

3.3.6 柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管的選擇與準(zhǔn)確定位 TUCBDP成功的關(guān)鍵是選擇合適大小的柱狀水囊前列腺導(dǎo)管以及準(zhǔn)確定位[13]。首先，準(zhǔn)確的定位尤為關(guān)鍵。術(shù)者保持一個(gè)手食指在直腸觸摸著導(dǎo)管，另外一個(gè)手慢慢地把導(dǎo)管往外拉，當(dāng)定位突然拉到前列腺尖時(shí)手指可以觸摸到。一部分患者定位突然經(jīng)過(guò)外括約肌時(shí)會(huì)有落空感，此時(shí)應(yīng)馬上停止往外牽拉導(dǎo)管；如果沒(méi)有落空感，就以定位突離開(kāi)腺體尖部 1.0～1.2cm，同時(shí)可以在陰囊根部摸到定位突。開(kāi)始擴(kuò)裂后及時(shí)計(jì)時(shí)，保持該合適壓力狀態(tài)5～10min，接近閾值時(shí)間時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生擴(kuò)裂時(shí)間，以免擴(kuò)裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短而影響效果。第二，注意做好柱狀水囊的選擇。導(dǎo)管的選擇原則與患者年齡、病程、急性尿潴留發(fā)作次數(shù)、膀胱殘余尿量及前列腺體積成正相關(guān)。本組根據(jù)患者前列腺大小，2例患者手術(shù)使用39B，8例患者手術(shù)使用40B，12例患者手術(shù)使用41B，3例患者手術(shù)使用42B，通過(guò)反復(fù)確認(rèn)均準(zhǔn)確定位。

3.3.7 三腔尿管的護(hù)理 TUCBDP手術(shù)結(jié)束時(shí)需常規(guī)插入F22或F24號(hào)三腔尿管以備術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗，因擴(kuò)開(kāi)后膀胱頸較寬，尿管水囊一般要注水40～60mL，最好能選擇質(zhì)量較好的硅膠尿管，避免注水后壓迫尿管影響沖洗時(shí)的鹽水進(jìn)出。三腔尿管應(yīng)固定在左右下腹部而不是固定在大腿上，可避免患者床上或床下活動(dòng)時(shí)晃動(dòng)尿管，尤其是術(shù)后早期，會(huì)搖動(dòng)擴(kuò)開(kāi)后尚未穩(wěn)定的腺體，導(dǎo)致出血。同時(shí)應(yīng)掌握尿管固定的力度，一般以拉直尿管不出血為宜，過(guò)度地用力牽拉有時(shí)不僅達(dá)不到壓迫止血效果，反而會(huì)使柱狀水囊滑脫進(jìn)前列腺尿道段，造成持續(xù)擴(kuò)開(kāi)狀態(tài)出血不止。手術(shù)后膀胱沖洗液持續(xù)沖洗不能中斷，尿管停留時(shí)間一般5～7d，過(guò)早拔管會(huì)出現(xiàn)較高的再插管幾率和短時(shí)間的會(huì)陰疼痛。本組患者術(shù)后停留尿管5～7d后順利拔除，無(wú)脫管等并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結(jié)

TUCBDP治療前列腺增生癥具有效果肯定，安全性高等特點(diǎn)，是高齡高?；颊呓邮芏容^高的一種治療方法。本組患者的年齡均≥80歲，且至少合并心、腦、肺、腎及糖尿病等一種或兩種以上疾病，麻醉和手術(shù)的耐受性差，在手中或術(shù)后很有可能引起慢性疾病、隱匿性疾病的急性發(fā)作或造成主要器官及系統(tǒng)的功能衰竭。術(shù)前針對(duì)上述特殊人群的病情及術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，制訂針對(duì)性的護(hù)理措施，術(shù)中加強(qiáng)各種風(fēng)險(xiǎn)因素的防范，及出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)給予規(guī)范處理，患者均順利完成手術(shù)。