丁 芳，閆麗欣，王 蔚，沈 研*

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100000；

2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100000）

隨著人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展,術(shù)后康復(fù)越來越受到重視。正確的康復(fù)指導(dǎo)，可促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量，增強(qiáng)手術(shù)效果[1]。為了使患者得到全程、連續(xù)、全面的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，我科在“關(guān)節(jié)置換護(hù)理門診”中推行了“醫(yī)+護(hù)+康”協(xié)同診療模式，根據(jù)患者的病情和需求實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療，提供個(gè)性化、專業(yè)化的健康教育指導(dǎo)，有效提高了關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)滿意度，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月至2017年10月在我科接受人工關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者4737例隨機(jī)抽取100例，且出院時(shí)間1個(gè)月以上，并按時(shí)來院復(fù)診。100例患者均具有正常的認(rèn)知能力及語(yǔ)言溝通能力，排除認(rèn)知障礙、語(yǔ)言表達(dá)能力缺陷及合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者。一般資料如下所述

年齡35～78 (55.93 ±5.38)歲；病程5～15(12 ± 1.35 )年；文化程度為初中及以下53例，高中及以上47例；婚姻狀況為已婚90例；喪偶10例；工作狀態(tài)為退休37例，離休17例，農(nóng)民46例；醫(yī)療付費(fèi)方式這職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)54例，公費(fèi)12例，農(nóng)村合作醫(yī)療34例;膝關(guān)節(jié)診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；髖關(guān)節(jié)診斷為股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2 方法

1.2.1 “醫(yī)+護(hù)+康”協(xié)同診療模式的建立及運(yùn)行

從方便患者的角度出發(fā)，將護(hù)理門診和醫(yī)療門診的診室設(shè)置在外科同一診區(qū)，并分別位于走廊兩側(cè)。診室根據(jù)服務(wù)功能的不同，合理配備硬件設(shè)施，如辦公電腦、打印機(jī)、拐杖、助行器、健康教育宣傳資料等。制作“關(guān)節(jié)置換手術(shù)健康教育講座”多媒體課件借助門診電子大屏幕進(jìn)行宣傳，將?？谱o(hù)理門診的內(nèi)容、特點(diǎn)、專家特長(zhǎng)、門診時(shí)間、地址等公示于眾, 提高患者對(duì)?？谱o(hù)理門診的認(rèn)識(shí)，增加患者對(duì)護(hù)理門診內(nèi)涵和效果的信任度。每周利用1個(gè)半天時(shí)間開展?？谱o(hù)理門診工作，且出診時(shí)間設(shè)置在本專科醫(yī)療專家出診相對(duì)集中的時(shí)段。

患者在門診掛號(hào)后由醫(yī)療專家對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估明確下一步診療方案。準(zhǔn)備接受手術(shù)治療的患者參加門診專科健康教育課堂，以熟悉住院流程和相關(guān)護(hù)理知識(shí)。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者由醫(yī)生根據(jù)其目前康復(fù)情況確定下一步康復(fù)內(nèi)容和要求，然后填寫“關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)單”，并以此來到同診區(qū)的護(hù)理診室，由護(hù)理專家和康復(fù)師按照醫(yī)生要求現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的“一對(duì)一”指導(dǎo)，并詳細(xì)講解注意事項(xiàng)，直至其能夠獨(dú)立正確完成。最后，由隨訪員完成關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)估并記錄在本科的隨訪系統(tǒng)內(nèi)以便復(fù)查（見圖1）。

圖1 “醫(yī)+護(hù)+康”協(xié)同診療流程圖

1.2.2 效果評(píng)價(jià)

1.2.2.1 關(guān)節(jié)功能改善評(píng)價(jià)：人工膝關(guān)節(jié)置換患者采用HSS評(píng)分法[5]，總得分為0-100分, 臨床療效評(píng)價(jià)為優(yōu)＞85分、良(70～84分)、中(60～69分)、差（＜59分），人工髖關(guān)節(jié)置換患者采用HHS評(píng)分法，總得分為0-100分, 臨床療效評(píng)價(jià)為優(yōu)＞85分、良(70～84分)、中(60～69分)、差（＜59分），以優(yōu)與良二者合計(jì),計(jì)算優(yōu)良率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示；計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 協(xié)同診療模式開展后關(guān)節(jié)置換組患者的人工關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率高于開展前關(guān)節(jié)置換組患者，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 協(xié)同診療前后人工關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化

2.2 協(xié)同診療模式開展后關(guān)節(jié)置換組患者疼痛（WOMAC）評(píng)分低于開展前關(guān)節(jié)置換組患者，患者對(duì)治療效果的滿意程度得到提高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 協(xié)同診療前后的WOMAC評(píng)分變化

3 討 論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是20世紀(jì)骨科的一次革命性進(jìn)展，成為治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾患的主要方法之一。隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展, 術(shù)后康復(fù)越來越受到重視。正確的康復(fù)指導(dǎo), 可促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù), 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 提高病人的生活質(zhì)量, 增強(qiáng)手術(shù)效果[1]，開設(shè)關(guān)節(jié)置換康復(fù)護(hù)理門診后, 護(hù)理人員能教會(huì)患者掌握正確的自我護(hù)理技能, 講解疾病規(guī)范治療的重要性,而關(guān)節(jié)功能的康復(fù)對(duì)手術(shù)療效和患者生活質(zhì)量的評(píng)判尤為重要。關(guān)節(jié)置換康復(fù)護(hù)理門診為病人提供了便捷的服務(wù)，促進(jìn)了病人出院后專業(yè)化護(hù)理的延續(xù)和全程管理[2]。隨著全民健康意識(shí)的加強(qiáng)，人們對(duì)臨床護(hù)理專家咨詢服務(wù)的需求也在不斷遞增。 在當(dāng)今醫(yī)療保健形勢(shì)要求下，人們對(duì)健康服務(wù)需求的范圍很廣，既有服務(wù)方式的需求，又有健康知識(shí)和自我保健知識(shí)的需求，而且需求程度較高[4]?？祻?fù)評(píng)估膝關(guān)節(jié)采用HSS評(píng)分法[3]，置換前及置換后4，6，12周分別對(duì)每組患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，診療后4周與6、12周對(duì)比略有改善，符合恢復(fù)規(guī)律，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用此評(píng)分方法不僅對(duì)膝關(guān)節(jié)病變做術(shù)前客觀評(píng)判，同時(shí)也可以置換后判定手術(shù)療效。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，由于前來護(hù)理門診就診的多為手術(shù)4周以后的患者，其康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)定和要求均發(fā)生了改變，而目前出診的護(hù)理專家多擅長(zhǎng)術(shù)后1-2周的早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)于中遠(yuǎn)期康復(fù)訓(xùn)練從流程制定到操作指導(dǎo)均缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不能很好地滿足患者需求。因此，借助我院先進(jìn)的門診管理平臺(tái)，充分發(fā)揮學(xué)科人才優(yōu)勢(shì)，推行了“醫(yī)+護(hù)+康”協(xié)同就診模式，即將?？谱o(hù)理門診時(shí)間設(shè)置在本?？漆t(yī)療專家出診相對(duì)集中的時(shí)段，出診人員在原來單一的護(hù)理專家的基礎(chǔ)上，增加康復(fù)師、隨訪員共同出診。患者首先在醫(yī)療專家處完成關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評(píng)估，并由醫(yī)生明確診療方案，需要接受手術(shù)治療的患者可通過門診?？平】到逃n堂熟悉住院流程和相關(guān)護(hù)理知識(shí)。手術(shù)后的患者由醫(yī)生根據(jù)其目前康復(fù)情況確定下一步康復(fù)內(nèi)容和要求，然后患者依據(jù)“關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要求”的單據(jù)來到同診區(qū)的護(hù)理門診，由護(hù)理專家和康復(fù)師按照醫(yī)生要求現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的“一對(duì)一”指導(dǎo)，并詳細(xì)講解注意事項(xiàng)，直至其能夠獨(dú)立正確完成。最后，由隨訪員完成關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)估并記錄在本科的隨訪系統(tǒng)內(nèi)以便復(fù)查。