張國(guó)民，王鑫 ，韓智煒，牛興杰，劉志慧，崔鳳梅

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.感染性疾病科，2.消化內(nèi)科，河北 承德 067000）

肝功能衰竭是肝炎病毒及其他病因?qū)е赂闻K嚴(yán)重?fù)p害的綜合征，病情嚴(yán)重且病死率較高，特別是合并感染后，病死率進(jìn)一步提高[1]。為此早期診斷感染與否、及時(shí)治療對(duì)改善肝功能衰竭患者預(yù)后有重要意義。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）為感染評(píng)估常見(jiàn)指標(biāo)，其水平高度與感染嚴(yán)重程度有關(guān)[2-3]。白細(xì)胞介素6（interleukin-6, IL-6）為常見(jiàn)促炎因子，不僅自身參加炎癥反應(yīng)，而且感染時(shí)可誘導(dǎo)C反應(yīng)蛋白（CRP）合成。CD14、CD64為免疫相關(guān)細(xì)胞因子，通過(guò)不同途徑對(duì)免疫反應(yīng)調(diào)控，其中CD14包括sCD14、mCD14兩種，前者血清中常見(jiàn)，占全部CD14的99%，后者血清含量極少。目前關(guān)于PCT、IL-6、sCD14、CD64在肝功能衰竭患者診治中的臨床價(jià)值尚不清楚，相關(guān)報(bào)道較少。本研究主要觀察肝功能衰竭患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64檢測(cè)水平，分析其對(duì)肝功能衰竭早期診斷、治療的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年7月—2017年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的肝功能衰竭合并細(xì)菌感染患者40例（感染組）。其中，男性30例，女性10例；年齡21～70歲，平均（45.23±4.52）歲。選擇同期收治的肝功能衰竭不合并細(xì)菌感染患者40例（非感染組）。其中，男性28例，女性12例；年齡22～68歲，平均（46.00±4.76）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝功能衰竭符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括慢性、亞急性、急性肝功能衰竭；細(xì)菌感染經(jīng)病原學(xué)診斷；年齡＞18歲；配合完成相關(guān)血清指標(biāo)檢測(cè)；知情并簽署同意書(shū)；資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫相關(guān)疾??；嚴(yán)重?zé)齻幌忍煸蛟斐筛螕p害；真菌感染；重癥胰腺炎；結(jié)核感染；惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期婦女；除肝臟外，其他器官器質(zhì)性病變；資料不全。另選擇同期體檢健康人員40例為對(duì)照組。其中，男性27例，女性13例；年齡21～66歲，平均（45.31±4.38）歲。3 組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有研究對(duì)象接受血常規(guī)、肝功能、血清PCT、IL-6、sCD14、CD64等檢測(cè)。其中血清PCT、IL-6水平通過(guò)雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司；sCD14、CD64通過(guò)BriCyte E6流式細(xì)胞儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）測(cè)定。均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。結(jié)果判定 ：PCT＞0.5 ng/ml，IL-6＞7.0 pg/ml，sCD14＞0.55 mg/L，CD64＞4 314 mol/cell為陽(yáng)性。對(duì)確診的肝功能衰竭、細(xì)菌感染針對(duì)性的治療7 d，次日再次空腹抽血檢測(cè)血清PCT、IL-6、sCD14、CD64。以患者病死或行肝移植干預(yù)為截止點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)患者治愈好轉(zhuǎn)、病死情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受試者操作特征（ROC）曲線分析血清相關(guān)指標(biāo)對(duì)肝功能衰竭合并細(xì)菌感染的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 3組入院時(shí)血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較

3組入院時(shí)血清 PCT、IL-6、sCD14、CD64水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；感染組PCT、IL-6、sCD14、CD64水平均高于非感染組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 感染組和非感染組治療前后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較

感染組和非感染組患者治療后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平比治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；感染組治療后PCT、IL-6、sCD14、CD64水平均高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 3組入院時(shí)血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （n =40，±s）

表1 3組入院時(shí)血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （n =40，±s）

注：1）與對(duì)照組比較，P ＜0.05；2）與非感染組比較，P ＜0.05

組別 PCT/（ng/ml） IL-6/（pg/ml） sCD14/（mg/L） CD64/（mol/cell）感染組 0.90±0.101）2） 20.12±2.401）2） 49.24±7.161）2） 6 300.12±624.831）2）非感染組 0.63±0.061） 12.73±1.911） 20.06±3.351） 3 825.09±497.301）對(duì)照組 0.12±0.02 5.34±0.75 0.66±0.10 325.14±41.67 F值 36.672 25.637 33.884 41.125 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組治療前后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （n =40，±s）

表2 兩組治療前后血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （n =40，±s）

注：?與同組治療前比較，P ＜0.05

PCT/（ng/ml） IL-6/（pg/ml） sCD14/（mg/L） CD64/（mol/cell）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后感染組 0.90±0.10 0.31±0.10? 20.12±2.40 10.03±2.00? 49.24±7.16 13.47±2.03? 6 300.12±624.83 834.24±68.24?非感染組 0.63±0.06 0.15±0.05? 12.73±1.91 6.58±0.86? 20.06±3.35 3.38±0.84? 3 825.09±497.30 421.12±75.28?t值 14.643 9.051 15.238 10.022 23.346 29.047 19.602 25.715 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別

2.3 轉(zhuǎn)歸情況

感染組治愈好轉(zhuǎn)率低于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

2.4 不同轉(zhuǎn)歸患者血清指標(biāo)比較

治愈好轉(zhuǎn)組患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64均低于病死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組轉(zhuǎn)歸結(jié)果比較 例（%）

表4 不同轉(zhuǎn)歸患者入院時(shí)血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （±s）

表4 不同轉(zhuǎn)歸患者入院時(shí)血清PCT、IL-6、sCD14、CD64比較 （±s）

組別 n PCT/（ng/ml） IL-6/（pg/ml） sCD14/（mg/L） CD64/（mol/cell）治愈好轉(zhuǎn)組 53 0.56±0.07 10.34±1.46 17.98±2.34 3 746.28±524.30病死組 27 1.23±0.15 22.05±2.87 53.64±6.30 7 072.13±962.08 t值 27.309 24.262 36.708 20.058 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 ROC曲線分析

肝功能衰竭合并細(xì)菌感染為陽(yáng)性事件，血清PCT、IL-6、sCD14、CD64診斷臨界值分別為 1.05 ng/ml、10.35 pg/ml、48.50 mg/L、4 500.12 mol/cell，見(jiàn)表 5 和附圖。

表5 血清PCT、IL-6、sCD14、CD64對(duì)肝功能衰竭合并細(xì)菌感染的診斷價(jià)值

附圖 肝功能衰竭合并細(xì)菌感染患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平ROC曲線

3 討論

肝功能衰竭患者多出現(xiàn)抵抗能力差、腸道屏障功能受損或營(yíng)養(yǎng)不良等情況，加上侵襲性操作、激素類(lèi)藥物等處理，合并細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)大[5-6]，80%左右合并細(xì)菌感染[7]。感染會(huì)加重疾病，是導(dǎo)致肝功能衰竭患者多器官功能衰竭甚至死亡的主要原因[8-9]。早期準(zhǔn)確判斷肝功能衰竭合并細(xì)菌感染與否一直是臨床研究的重難點(diǎn)。

PCT是一種降鈣素前體肽（未有激素活性），由甲狀腺C細(xì)胞分泌，正常情況下人體血清PCT含量極低，通常健康人員血清PCT水平≤0.05 ng/ml[10]。一旦創(chuàng)傷、感染、炎癥等發(fā)生后其水平上升，尤其是全身系統(tǒng)性感染，CALC-1基因（其編碼生成PCT）高表達(dá)，人體幾乎全部組織、細(xì)胞都能合成分泌PCT[11]。感染后120～240 min血清PCT水平上升，次日至高峰，且其伴隨病情好轉(zhuǎn)而明顯降低[12]。IL-6被認(rèn)為是免疫調(diào)節(jié)重要因子，T細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞均可產(chǎn)生之，它不僅可刺激B細(xì)胞增殖，分泌抗體，且對(duì)肝細(xì)胞刺激，誘導(dǎo)CRP發(fā)生，促炎癥發(fā)生。肝臟損害時(shí)IL-6水平上升，造成自身免疫反應(yīng)，促使自然殺傷細(xì)胞能力提高，進(jìn)一步加重肝損傷[13]。CD14有mCD14、sCD14兩種，前者多分布在巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)，可刺激分泌白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子等炎癥細(xì)胞因子，介導(dǎo)炎癥、免疫反應(yīng)，后者由單核細(xì)胞產(chǎn)生，能直接與LPS結(jié)核，對(duì)單核細(xì)胞細(xì)胞反應(yīng)調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)CRP與sCD14密切相關(guān)，認(rèn)為sCD14也是一個(gè)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[14]。CD64為免疫球蛋白超家族成員，為IgG Fc受體，多在中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞表面存在，不僅在免疫球蛋白功能中發(fā)揮作用，而且對(duì)相關(guān)免疫反應(yīng)可介導(dǎo)調(diào)控，參與機(jī)體感染過(guò)程。細(xì)菌感染后240 min內(nèi)中性粒細(xì)胞表面CD64表達(dá)上升，治療后CD64表達(dá)下降。因此認(rèn)為CD64對(duì)細(xì)菌感染早期診斷、抗感染療效評(píng)估有重要意義[15]。

本研究結(jié)果顯示，相比健康人員，肝功能衰竭患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64上升，且肝功能衰竭合并感染患者上升幅度更大。提示血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平可能促肝損傷，參與肝功能衰竭發(fā)生過(guò)程。分析其原因：肝功能衰竭多伴腸道菌群失衡，腸道蠕動(dòng)能力變?nèi)?，G-菌增多且集中在腸道，內(nèi)毒素大量產(chǎn)生，同時(shí)肝功能衰竭時(shí)枯否細(xì)胞也被損害，其對(duì)內(nèi)毒素處理能力降低，同時(shí)肝功能衰竭多出現(xiàn)門(mén)體分流現(xiàn)象，均導(dǎo)致腸源性?xún)?nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致血清PCT水平上升。肝功能衰竭被認(rèn)為與損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）有關(guān)[16-18]。急性肝功能衰竭時(shí)高遷移率族蛋白1（HMGB01，DAMPs分子）被大量釋放，經(jīng)由相關(guān)途徑將枯否細(xì)胞激活，呈促炎現(xiàn)象，釋放出IL-6等炎癥介質(zhì)，血清IL-6表達(dá)上升。而IL-6等炎癥因子可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞等組織器官釋放PCT，血清PCT表達(dá)上調(diào)。DAMPs受肝損傷等刺激后會(huì)誘導(dǎo)自身免疫或免疫耐受，sCD14、CD64相關(guān)細(xì)胞因子上升。細(xì)菌感染會(huì)進(jìn)一步增多內(nèi)毒素，破壞機(jī)體免疫功能，加重肝功能衰竭，而與感染相關(guān)的PCT、IL-6、sCD14、CD64進(jìn)一步上升，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，本研究合并細(xì)菌感染患者病死率比未合并感染者增高證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后血清CT、IL-6、sCD14、CD64比治療前均下降，提示上述指標(biāo)對(duì)疾病好轉(zhuǎn)可能有效評(píng)估。同時(shí)本研究根據(jù)預(yù)后分組，結(jié)果顯示治愈好轉(zhuǎn)患者血清PCT、IL-6、sCD14、CD64較病死患者均低，提示血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平可能與肝功能衰竭患者預(yù)后有關(guān)。LAZZAROTTO等[19]研究發(fā)現(xiàn)，PCT臨界值為1.10 ng/ml時(shí)，其對(duì)肝硬化合并細(xì)菌感染診斷的敏感性為67.00%，特異性為90.0%。PCT水平≥2.0 ng/ml時(shí)，它對(duì)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷敏感性為68.80%，特異性為94.20%[20]。本研究結(jié)果顯示血清PCT臨界值為1.05 ng/ml時(shí)，AUC為0.596，診斷肝衰竭合并細(xì)菌感染的敏感性、特異性分別為40.00%、84.00%。IL-6、sCD14、CD64對(duì)細(xì)菌感染診斷敏感性比PCT高，但其特異性均比PCT低，其中IL-6敏感性、特異性相對(duì)均較高。這可能與IL-6除了自身參與炎癥外，還誘導(dǎo)CRP產(chǎn)生有關(guān)。

綜上所述，血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平對(duì)肝功能衰竭合并細(xì)菌感染診斷有一定的價(jià)值，早期檢測(cè)血清PCT、IL-6、sCD14、CD64水平，采取對(duì)癥措施可改善患者預(yù)后。但本研究也存在不足，未分析血清指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值。關(guān)于這一點(diǎn)有待日后進(jìn)一步分析。