李 真，祁 云

蘇醒期躁動是全麻病人蘇醒期常見的問題之一，躁動機制目前尚未有定論，但多認為與麻醉藥的劑量以及種類有關(guān)[1-2]。蘇醒期躁動不僅影響臨床工作的進行，而且不利于病人傷口愈合，對于部分特殊部位的傷口，躁動可能引起傷口出血，影響病人生命安全[3]。聲帶息肉是五官科常見的手術(shù)，雖然其手術(shù)時間并不長，但需要與術(shù)者共用同一氣道，因此對麻醉的術(shù)中以及蘇醒期的管理要求較高[4]。丙泊酚是臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，相比于其他鎮(zhèn)靜藥物，丙泊酚具有起效快、代謝快、鎮(zhèn)靜作用確切的優(yōu)點。有學(xué)者[5-6]將丙泊酚應(yīng)用于全麻病人，發(fā)現(xiàn)其低劑量輸注能有效降低全麻蘇醒期躁動的發(fā)生。為此，我們對100例聲帶息肉病人進行研究，探討低劑量丙泊酚維持麻醉對聲帶息肉摘除術(shù)病人血流動力學(xué)波動及蘇醒期躁動的影響，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年2月收治的100例需行聲帶息肉摘除術(shù)的病人，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各50例。年齡22～52歲，體質(zhì)量53～75 kg，病程1～5年，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。2組病人性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間和術(shù)中出血方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。以上100例病人是由122例病人中篩選而來，其中15例病人不同意本研究，其余7例病人因在研究進行過程中發(fā)生大出血、藥物過敏、中轉(zhuǎn)局麻等原因排除。本研究經(jīng)倫理委員會批準，病人及家屬知情并同意本研究。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 入選標準 體質(zhì)量50～80 kg；在我院喉鏡檢查確診為聲帶息肉；聲帶息肉未造成病人呼吸困難；未合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；無藥物濫用史；無嚴重傳染性疾??；未合并嚴重呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾?。粺o酒精成癮史；紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級1或2級[7]。

1.3 排除標準 合并哮喘或者上呼吸道慢性炎癥者；伴有呼吸系統(tǒng)的急性感染或者含有其他系統(tǒng)的感染者；對本研究所用藥物過敏者；術(shù)前1周服用精神刺激類藥物；各種原因引起的凝血功能障礙者；中轉(zhuǎn)局麻者；圍手術(shù)期出現(xiàn)癲癇發(fā)作者；術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓者；因各種原因無法完成本研究包含測評表者。

1.4 方法 對照組病人采用常規(guī)麻醉方案，麻醉誘導(dǎo)均為咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg，麻醉維持均采用七氟烷和丙泊酚復(fù)合麻醉，術(shù)中使用BIS監(jiān)測，并指導(dǎo)調(diào)控麻醉深度，BIS值控制在40～60之間。術(shù)中肌松藥根據(jù)TOF指數(shù)進行調(diào)節(jié)，手術(shù)結(jié)束前5 min停止藥物輸注，待病人達到拔管指征后后進行拔管并監(jiān)測30 min后送入病房，密切監(jiān)測病人生命體征。觀察組病人術(shù)中麻醉過程與對照組相同，病人手術(shù)結(jié)束后緩慢給予靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg，待病人達到拔管指征后進行拔管并送入病房。

1.5 觀察指標和評價標準 觀察并記錄2組病人性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血等一般資料、術(shù)前、術(shù)畢、拔管時、拔管后30 min心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、后躁動評分、蘇醒期恢復(fù)情況(包括自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼、拔管、躁動發(fā)生率)。蘇醒期躁動評價標準：3分：嚴重全身性動作，需要藥物控制；2分：不自主全身性動作，持續(xù)5～10 min；1分：無意識的肢體屈曲抬頭等動作；0分：無任何動作。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗、t檢驗、q檢驗和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人治療前后HR、MAP、SpO2比較 2組病人術(shù)畢時HR、MAP均較術(shù)前明顯下降(P<0.01)，拔管時HR、MAP較術(shù)畢時顯著升高(P<0.01)，觀察組拔管時HR、MAP顯著低于對照組(P<0.01)，2組病人HR、MAP拔管后30 min均較術(shù)前降低(P<0.01)；2組病人拔管時SpO2顯著降低(P<0.01)，拔管后30 min較拔管時恢復(fù)(P<0.01)(見表2)。

2.2 2組病人手術(shù)后躁動評分 手術(shù)后不同時刻，觀察組病人躁動評分低于對照組(P<0.05～P<0.01)；2組內(nèi)術(shù)后不同時刻躁動評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，拔管時躁動評分顯著高于蘇醒時和拔管后30 min(P<0.01)(見表3)。

2.3 2組病人蘇醒期恢復(fù)情況比較 2組病人拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組病人自主呼吸恢復(fù)時間及睜眼時間顯著大于對照組(P<0.01)，觀察組間躁動發(fā)生率低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表2 2組病人HR、MAP、SpO2比較

q檢驗：與術(shù)前比較**P<0.01；與術(shù)畢比較##P<0.01；與拔管時比較▲▲P<0.01

表3 2組病人手術(shù)后躁動評分分)

表4 2組病人蘇醒期恢復(fù)情況比較分)

3 討論

蘇醒期躁動是病人麻醉蘇醒期常見的癥狀之一，目前對于蘇醒期躁動的研究較多，但其形成的機制尚未有定論[8-9]。蘇醒期麻醉藥物濃度及種類、手術(shù)切口疼痛刺激、阿片類藥物使用后病人痛覺敏感度上調(diào)、氣管插管刺激等都是引起病人蘇醒期躁動的主要因素，其中多數(shù)學(xué)者認為刺激以及氣管導(dǎo)管不耐受是最重要的原因之一。有學(xué)者[10]將鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)地佐辛以及非甾體類等術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用能有效降低病人蘇醒期躁動的發(fā)生率。然而我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，地佐辛及非甾體類藥物的使用會因為術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生而受到限制，尤其是老年病人，非甾體類藥物的使用可能會引起病人術(shù)后胃部不適的發(fā)生。研究[11]表明，麻醉藥物停止輸注后病人體內(nèi)藥物濃度雖然有所下降，不足以使病人耐受氣管插管的刺激，但其仍未完全代謝。故此時若能給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥物可能有助于增加藥物之間的協(xié)同效應(yīng)，減輕病人疼痛刺激。丙泊酚是臨床最常用的麻醉藥物，由于起效快、代謝快、無殘留等優(yōu)點，其在麻醉的誘導(dǎo)和維持中具有廣泛的應(yīng)用。臨床研究[12]表明，低劑量丙泊酚術(shù)后輸注能有效減少病人蘇醒期躁動的發(fā)生，但并不影響顯著增加病人血流動力學(xué)的波動。為此，我們將其應(yīng)用于聲帶息肉摘除術(shù)病人，望探究其對蘇醒期躁動的影響。

2組病人性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組病人治療前后SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組病人拔管時HR、MAP較對照組波動更小，此結(jié)果表明，術(shù)后低劑量丙泊酚輸注能有效減少病人拔管時血流動力學(xué)波動，NECIB等[13]也在研究中發(fā)現(xiàn)丙泊酚能有效改善病人拔管時血壓波動，可能與丙泊酚的輸注增加了病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)，提高了病人對氣管導(dǎo)管的耐受能力有關(guān)。2組病人手術(shù)后躁動評分差異明顯,2組病人蘇醒時躁動評分較有所升高，拔管后有所降低，但觀察組病人躁動評分明顯低于對照組，2組病人拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組病人自主呼吸恢復(fù)時間及睜眼時間明顯大于對照組，而躁動發(fā)生率明顯低于對照組。此結(jié)果表明，術(shù)后低劑量丙泊酚輸注能有效減輕病人蘇醒期躁動，雖然會增加術(shù)后睜眼時間及自主呼吸恢復(fù)時間，但均控制在10 min以內(nèi)。而朱夢莉等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)丙泊酚并不增加病人術(shù)后睜眼以及自主呼吸恢復(fù)時間，可能與用藥時間以及方式不同有關(guān)。

綜上所述，術(shù)后低劑量丙泊酚維持麻醉能有效減少聲帶息肉摘除術(shù)病人血流動力學(xué)波動及蘇醒期躁動，而病人呼吸恢復(fù)時間及睜眼時間有所增加。