王海霞，周維華，王 慧

糖尿病是內(nèi)分泌科常見病及多發(fā)病，目前尚欠缺根治方法，而疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸除了與藥物診療方案有所關(guān)聯(lián)外，與病人的日常自理能力亦有著明顯的關(guān)聯(lián)性[1]。由于大多數(shù)病人對疾病缺乏系統(tǒng)及完備的認(rèn)知，使得其在日常生活中出現(xiàn)不良的行為習(xí)慣，導(dǎo)致病情呈現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作的臨床態(tài)勢，最終將明顯降低病人的生存質(zhì)量[2]。不佳的認(rèn)知體驗(yàn)，又會使病人對疾病轉(zhuǎn)歸出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)念A(yù)期，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)強(qiáng)烈的焦慮、抑郁情緒，這類負(fù)面情緒的持續(xù)性蓄積，將會激起機(jī)體出現(xiàn)一定程度的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致出現(xiàn)治療抵抗情緒[3]。傳統(tǒng)意義層面的護(hù)理干預(yù)，更多的是側(cè)重于病人在軀體層面的癥狀干預(yù)，而忽視了病人在精神心理以及社會功能層面的臨床護(hù)理，并忽視了病人有著認(rèn)識疾病的內(nèi)在訴求，這往往引起病人對自身所接受到的護(hù)理服務(wù)評價度不高[4]。當(dāng)前各大醫(yī)院倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從病人身邊的家屬著手，發(fā)動其共同參與到疾病的臨床護(hù)理，進(jìn)而幫助雙方達(dá)到認(rèn)知觀念的一致性，避免家庭矛盾的出現(xiàn)，以及能使病人在親情關(guān)愛模式中得到正性信念，最終可促進(jìn)其不良情感狀態(tài)的改善[5]。有學(xué)者提出了基于病友同伴支持為導(dǎo)向的互助模式，這項干預(yù)模式較傳統(tǒng)干預(yù)模式有所突破，引入了病友作為共同干預(yù)參與者，對護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)考驗(yàn)度更高，亦是優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案的具體呈現(xiàn)方式[6]。本研究擬通過設(shè)計隨機(jī)、對照的方法，將其應(yīng)用于糖尿病病人，剖析其臨床效果。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院內(nèi)分泌科于2014年8月至2016年6月收治的86例糖尿病病人，其中男52例，女34例；年齡31～67歲。所有病人均經(jīng)空腹血糖以及餐后2 h血糖，再結(jié)合75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)及臨床癥狀體征確診為糖尿病，診斷依據(jù)參照由人民衛(wèi)生出版在第8版《內(nèi)科學(xué)》教材關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人不存在肝臟、心臟、腎臟等軀體實(shí)質(zhì)性臟器疾??；未伴發(fā)惡性腫瘤者；無全身性免疫系統(tǒng)疾?。粚Ρ敬握{(diào)研內(nèi)容知悉并簽訂同意書。以隨機(jī)數(shù)字表作為分組工具，將所有的納入對象劃分為觀察組和對照組，各43例。2組在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病以及文化層次等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組病人實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù)措施。由護(hù)士為住院病人提供一個適宜的休養(yǎng)環(huán)境，包括適合的溫濕度以及干凈清爽的床單位；護(hù)士為病人做好基本的心理護(hù)理，指導(dǎo)其放松心情，以從

表1 2組病人一般資料比較

容的心態(tài)面對疾病；護(hù)士遵照醫(yī)囑，對病人的軀體癥狀開展癥狀管理；在膳食管理方面，指導(dǎo)病人多攝入富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，避免攝入碳水化合物及含糖量高的食物；指導(dǎo)病人開展適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，比如慢跑、快走、羽毛球等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上引入基于病友同伴支持為導(dǎo)向的互助模式。(1)病友間情感互訴：護(hù)士作為主發(fā)起人，將病人及某位糖尿病病友共同組合成小組，為其提供一個安靜、舒適、無人干擾的干預(yù)環(huán)境。護(hù)士作為主導(dǎo)者，要求雙方以日常交流的形式，彼此深入溝通，采取誘導(dǎo)式提問的手段，了解病人當(dāng)前的心理狀態(tài)，并要求雙方彼此剖析導(dǎo)致自身當(dāng)前心境的相關(guān)事件及因素，要求雙方的精神情感狀態(tài)始終站在對方的立場和角度去考慮。比如，一方的提問方式為“作為糖尿病病人，你的生理感知我都有經(jīng)歷過，所以，我們之間的溝通不需要遮掩什么，只需要將自己當(dāng)前的心境予以表述即可，我們可以一同對不良情緒進(jìn)行分析，共同對抗壞情緒。好了，你就談?wù)勛约含F(xiàn)在實(shí)時的心境感受吧，不必在意言語的邏輯性，只需要將情感融入到語言中進(jìn)行闡述便可”。給每位病人的時間控制在15 min，要求一方在傾訴的過程中，另一方則耐心地傾聽，從中領(lǐng)會其當(dāng)前的心境感受，并結(jié)合自己當(dāng)前處境，再次剖析當(dāng)自己面對該情境時，會采取何種積極的方式予以應(yīng)對。待對方表述完畢后，自己則將方才所領(lǐng)會的相關(guān)情緒感知，對其實(shí)施情感安慰以及精神疏導(dǎo)。護(hù)士作為旁觀者，用手機(jī)錄制下雙方的情感表述，并對其表達(dá)有用的信息，及時給以精神鼓勵，從而鞏固正面情緒的持久性。待結(jié)束后，護(hù)士為病人及家屬各提供一支黑筆以及一本記事本，要求雙方將情緒疏導(dǎo)后的內(nèi)心感想，以文字的形式進(jìn)行記錄，并將真實(shí)的情感如實(shí)地予以反饋。待書寫完畢后，護(hù)士則要求雙方交換內(nèi)容，并進(jìn)行誦讀，從而促進(jìn)彼此間的情感認(rèn)知。這項干預(yù)手段的持續(xù)時間控制在30 min，每天1次。(2)病友間的認(rèn)知宣教：護(hù)士為雙方搭建一個私密的宣教環(huán)境，避免他人對宣教造成干擾。在宣教進(jìn)程中，護(hù)士采取口述為主的方式，再結(jié)合手繪動畫以及視頻等多媒體輔助方法，向雙方介紹糖尿病系統(tǒng)的理論知識。在干預(yù)進(jìn)程中，護(hù)士始終注重與病人及家屬之間的眼神交流，從中讀懂對方對相關(guān)知識內(nèi)容的掌握程度。對其流露出困頓神情時，護(hù)士則耐心地再次闡述相關(guān)知識點(diǎn)，保證其對相關(guān)知識點(diǎn)的內(nèi)化強(qiáng)度，全程宣教時間控制在20 min以內(nèi)。待結(jié)束后，要求雙方即時根據(jù)自己在本堂課中所領(lǐng)受的，彼此進(jìn)行知識點(diǎn)的分享，一方在進(jìn)行內(nèi)容復(fù)述的過程中，另一方則耐心地傾聽，并認(rèn)真記錄其存在的認(rèn)知偏差以及遺漏的知識點(diǎn)，每人的時間控制在10 min。雙方在復(fù)述的過程中，護(hù)士則用手機(jī)錄制下雙方復(fù)述過程，并對雙方的復(fù)述表現(xiàn)給以即時點(diǎn)評，幫助其糾正不當(dāng)?shù)恼J(rèn)知形態(tài)。結(jié)束后，護(hù)士將視頻拷貝給病人及病友，要求雙方于入睡前20 min，再次打開視頻對上午所學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，按照相同的方法回顧相關(guān)知識點(diǎn)內(nèi)容。次日清晨，雙方再次按照相同的方式復(fù)述有關(guān)知識內(nèi)容。

1.3 觀察項目 (1)2組病人于干預(yù)前及干預(yù)后第4周末接受由Zung編制的焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)測評。(2)2組病人于干預(yù)前及干預(yù)后第8周末接受由Hunley shea所研發(fā)的糖尿病自我效能量表進(jìn)行測評，該量表共囊括飲食、運(yùn)動、藥物、監(jiān)測、足部護(hù)理及急癥處理幾項維度。每個維度包含5個條目，每個條目采取5級評分法(0～4分)，每個維度為0～20分，總分為0～120分。若得分越高，則表明其自我效能感越強(qiáng)，其對自我照護(hù)的自信心越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采取t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后消極情感狀況評分對比 2組病人干預(yù)前SAS和SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組病人SAS和SDS評分均顯著低于對照組(P<0.01)。且干預(yù)后觀察組SAS和SDS評分均較干預(yù)前顯著下降(P<0.01)，對照組較干預(yù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人干預(yù)前后消極情感狀況評分對比分)

2.2 2組病人在干預(yù)前后的自我效能感評分對比 2組病人在干預(yù)前的自我效能各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組病人的飲食、運(yùn)動、藥物、監(jiān)測、足部護(hù)理和急癥處理評分均顯著高于對照組(P<0.01)。且干預(yù)后2組的飲食、運(yùn)動、藥物、監(jiān)測、足部護(hù)理和急癥處理評分均較干預(yù)前顯著提高(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人在干預(yù)前后的自我效能感評分對比分)

3 討論

糖尿病病人的自我認(rèn)知水平與其病情的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著密切關(guān)聯(lián)，由于醫(yī)患之間對疾病認(rèn)知程度的差異，導(dǎo)致護(hù)患宣教常存在認(rèn)知誤解，促使病人在日常生活中踐行出錯誤的生活行為[7]。這不僅不利于疾病的控制，更會使病人在長期遷延反復(fù)的病情中產(chǎn)生不良的情緒體驗(yàn)，最終導(dǎo)致這類負(fù)面情緒持續(xù)性累積，誘發(fā)抑郁癥等精神心理疾病[8]。所以，重視病人在自我效果層面的管理，需要強(qiáng)化病人的心理認(rèn)知行為，即一方面需要控制其消極情緒感知，另一方面要從病人的認(rèn)知形態(tài)著手，幫助其內(nèi)化系統(tǒng)及全面的理論認(rèn)知，從而使其脫離固有及錯誤的意識形態(tài)，幫助其自覺內(nèi)化正確及積極的自理行為，最終促進(jìn)病情的康復(fù)[9]。本研究中，我們引入了基于病友同伴支持為導(dǎo)向的互助模式，實(shí)則是發(fā)動病友的支持力度，由于是同類病人，故而他們之間更有話題交流性，能彼此站在對方的立場和角度上，分析其當(dāng)前的心境，同時亦能在溝通互助，達(dá)到相互學(xué)習(xí)理論知識，彼此督導(dǎo)日常行為，進(jìn)而達(dá)到共同進(jìn)步的目的[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后的負(fù)面情緒評分較對照組低，這表明基于病友同伴支持為導(dǎo)向的互助模式能減輕其內(nèi)心的焦慮、抑郁狀態(tài)。分析導(dǎo)致該結(jié)果的原因，與如下幾方面的因素密切相關(guān)：(1)病友間情感互訴，實(shí)則是為病人的消極情緒尋求一個宣泄的出口，而對這類負(fù)面情緒的接收方亦為糖尿病病人。這樣做的好處就是，糖尿病病友之間的情感默契度較護(hù)患之間來得佳，能使病人放松警惕，利于將內(nèi)心真實(shí)的狀態(tài)向糖尿病病友呈現(xiàn)[11]。而彼此之間相互宣泄不良情緒，能使病人知道仍有其他人跟自己一同站在抗病的統(tǒng)一戰(zhàn)線，從而提高其內(nèi)心的安全感以及自信心。之后，讓病人及病友彼此之間相互做好心理安慰工作，能使雙方靜心重新審視自我，從自我最深處的本我狀態(tài)出發(fā)，站在換位思考的立場上，為對方提供最為有效的情緒疏導(dǎo)策略[12]。在這樣的過程中，能有效提高病人人際溝通圈，同時對其社會角色功能的回歸亦有所助益。當(dāng)病人在交流中體會到心理的舒適度后，實(shí)則已有效完成心理護(hù)理的重要一步，亦為病友之間的后續(xù)情感關(guān)懷的開展奠定了前提條件[13]。另外，護(hù)士要求病人及家屬雙方共同記錄下自己當(dāng)前的心境感受，能保證雙方將愉悅的情緒以文字的形式進(jìn)行記錄，利于正面情緒在神經(jīng)元細(xì)胞中的持續(xù)性累積，這對其正面能量的構(gòu)建幫助較大。(2)病友間的認(rèn)知宣教，是在傳統(tǒng)的健康宣教基礎(chǔ)上升級而來的干預(yù)舉措。傳統(tǒng)的護(hù)患干預(yù)，主要是以護(hù)士為主導(dǎo)人，通過填鴨式的知識灌輸，使病人被動地接受相關(guān)知識點(diǎn)，但往往干預(yù)成效甚微，甚至?xí)龑?dǎo)病人出現(xiàn)歪曲認(rèn)知的可能。而借助發(fā)動病友共同參與宣教，共同學(xué)習(xí)，能提高雙方學(xué)習(xí)的主動性和積極性，通過雙方復(fù)述的方式，亦能促使雙方重新認(rèn)識知識點(diǎn)，調(diào)動自己的主觀能動性，重新梳理知識點(diǎn)，并以再次回顧的方式，進(jìn)行知識面的整合。在復(fù)述的過程中，實(shí)則是雙方接收信息，加工信息，再反饋信息的進(jìn)程，能幫助病人逐步品味知識的內(nèi)涵，并將其內(nèi)化成自身潛意識中的一部分，最終可指導(dǎo)具體的臨床實(shí)踐[14]。另外，護(hù)士又利用艾賓浩斯遺忘曲線的規(guī)律特點(diǎn)，從宣教后即刻、入睡前以及次日清晨，讓病人與病友之間開展知識點(diǎn)復(fù)述，從而保證對相關(guān)理論知識點(diǎn)的持續(xù)性識記，進(jìn)而內(nèi)化成神經(jīng)元長時記憶的一部分，這對其日后自理行為的提高均有所幫助。在本次調(diào)研中，我們亦對比了2組病人的自我效能，結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后的自我效能評分高于對照組，這再次表明基于病友同伴支持為導(dǎo)向的互助模式有助于提高個體的自我效能水平。

綜上所述，基于病友同伴支持為導(dǎo)向的互助模式，有助于改善糖尿病病人的消極情感特質(zhì)，且能提高其自我效能水平，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。