摘 要：黨的十八屆三中全會(huì)明確提出要“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”，“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化不僅是發(fā)展趨勢(shì)更是目標(biāo)任務(wù)。十八屆五中全會(huì)更是指出：推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，理順?biāo)幤穬r(jià)格，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)施食品安全戰(zhàn)略?！笆逡?guī)劃”提出的建設(shè)健康中國(guó)與每個(gè)人都息息相關(guān)，要全社會(huì)參與，共建共享。政府應(yīng)加大宣傳力度，提高全社會(huì)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的認(rèn)識(shí)。改進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的科學(xué)管理，提高基金使用效率，加強(qiáng)基金的監(jiān)督。根據(jù)各地財(cái)政經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，差別化推行大病統(tǒng)籌、小病兼顧的模式。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入和建設(shè)。補(bǔ)齊農(nóng)村醫(yī)療保障制度短板，全方位提升管理水平。

關(guān)鍵詞：健康濟(jì)南;農(nóng)村醫(yī)療保障體制;城鄉(xiāng)一體化

改革開(kāi)放后，作為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的重要組成部分，我國(guó)在農(nóng)村建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度，一定程度上滿足了廣大農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療保障制度的要求，構(gòu)成了現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)。黨的十八大以來(lái)，隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快，黨中央國(guó)務(wù)院對(duì)農(nóng)村醫(yī)療資金大幅增加，統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城居醫(yī)保）和新農(nóng)合，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，提高了農(nóng)民醫(yī)療保障水平，有利于農(nóng)民享受更好地醫(yī)療保障服務(wù)，極大地推動(dòng)了社會(huì)公平。但是要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)兩大醫(yī)療保障體系的統(tǒng)一，需要巨大的財(cái)政投入和體制的改革，近幾年來(lái)在地方上是否能夠很好的執(zhí)行，使廣大農(nóng)民真正得到實(shí)惠，需要通過(guò)實(shí)證的方式對(duì)實(shí)際執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行研究。本研究通過(guò)對(duì)于健康濟(jì)南背景下的農(nóng)村醫(yī)療保障體制進(jìn)行研究，來(lái)探討這一問(wèn)題。

1 濟(jì)南市農(nóng)村醫(yī)療保障體制的運(yùn)行分析

2014年9月，濟(jì)南市發(fā)布不區(qū)分城鄉(xiāng)群眾的《居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。在這個(gè)文件中，濟(jì)南市政府要求居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為80元、100元、300元，由居民按照自身經(jīng)濟(jì)條件和需要自愿選擇。同時(shí)，棗莊也發(fā)布了《居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，合并兩大醫(yī)療保障體系，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。也是在這個(gè)月，青島發(fā)布《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。次年10月，濰坊市新聞發(fā)布會(huì)，就統(tǒng)籌兩大醫(yī)療保險(xiǎn)制度向公眾介紹了相關(guān)政策。2014年底，山東省兩大醫(yī)療體系統(tǒng)籌基本全部實(shí)現(xiàn)，于2015年1月1日起新的政策正式實(shí)施。與此同時(shí)，濟(jì)南市還發(fā)布了 《關(guān)于開(kāi)展居民大病保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》（魯政辦發(fā)〔2014〕13號(hào)），這一文件中提出確定在山東省全面推開(kāi)建立城鄉(xiāng)群眾大病保險(xiǎn)制度。從當(dāng)年實(shí)施情況來(lái)看，居民大病保險(xiǎn)比較好的保障了城鄉(xiāng)群眾的就醫(yī)看病，維護(hù)了群眾的利益，制度本身也比較合理，可以長(zhǎng)期執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障和新農(nóng)合正式合并，報(bào)銷(xiāo)方法發(fā)生改變。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合合并后，將實(shí)施統(tǒng)一的居民醫(yī)療保障制度，統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。整合之后，還有助于解決一個(gè)問(wèn)題，就是一些難以被兩大醫(yī)療體系囊括的群眾，如在農(nóng)村生活的沒(méi)有農(nóng)村戶口的群眾、城市無(wú)業(yè)人員等的醫(yī)療保障問(wèn)題。居民可按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)繳納參保費(fèi)用，并享受相同的待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌后，參與到醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)居民在相關(guān)醫(yī)療單位看病花費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可以報(bào)銷(xiāo)50%以上。住院費(fèi)用中，城鄉(xiāng)居民報(bào)銷(xiāo)比例在百分之七十左右，目標(biāo)是在2015年達(dá)到四分之三以上，最高支付限額能夠提高到人均年收入的八倍以上。通過(guò)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，實(shí)現(xiàn)相關(guān)管理部門(mén)和實(shí)際經(jīng)辦部門(mén)相一致，有利于資金利用效率的降低，防止出現(xiàn)重復(fù)參保、遺漏參保等問(wèn)題;打破城鄉(xiāng)居民身份限制，在報(bào)銷(xiāo)的藥品、門(mén)診費(fèi)用上，醫(yī)療設(shè)施配備上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，保證城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障服務(wù);兩大統(tǒng)籌之后，由各地市統(tǒng)籌，由市政府統(tǒng)一布局，確定醫(yī)療單位，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算，更加方便了群眾看病報(bào)銷(xiāo)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌后，真正實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)互惠，都提高了醫(yī)療保障水平。2014年，按照省政府一些文件的規(guī)定，群眾醫(yī)療保障水平是400元人民幣以上，國(guó)家出資應(yīng)該在百分之八十以上;次年，應(yīng)該更進(jìn)一步提高五十元人民幣，政府負(fù)擔(dān)其中的百分之八十以上。城鎮(zhèn)居民保障水平不但不會(huì)降低，甚至還會(huì)享受到原來(lái)新農(nóng)合的一些利好政策。例如按照以前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)定，農(nóng)民發(fā)生大病后涉及20種，參保者不僅可以按照原先規(guī)定在新農(nóng)合中進(jìn)行一次報(bào)銷(xiāo)，而且可以進(jìn)一步享受大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)政策，進(jìn)一步提高了保障水平，這一政策實(shí)施后，甚至使保障水平高于原來(lái)的城鎮(zhèn)保險(xiǎn)。同時(shí)，新農(nóng)合在報(bào)銷(xiāo)目錄等方面也進(jìn)一步擴(kuò)大了范圍。2014年，新農(nóng)合的藥品報(bào)銷(xiāo)目錄有1127種，城鎮(zhèn)居民的藥品報(bào)銷(xiāo)目錄近2500種，2015年實(shí)施新醫(yī)療保障后，將執(zhí)行后者藥品報(bào)銷(xiāo)目錄。參加到醫(yī)療保障體系的農(nóng)村人口藥品報(bào)銷(xiāo)范圍明顯擴(kuò)大，是原來(lái)的兩倍以上。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障合并后，整體上有利于農(nóng)民醫(yī)療保障水平的提高，但是也出現(xiàn)了一些問(wèn)題。

1.1 農(nóng)村醫(yī)療保障基礎(chǔ)設(shè)施仍然薄弱

農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保健設(shè)施嚴(yán)重不足，缺醫(yī)少藥現(xiàn)象普遍。存在定點(diǎn)醫(yī)院不方便、水平偏低、監(jiān)管缺失現(xiàn)象。廣大農(nóng)村的醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)理人員隊(duì)伍等水平、素質(zhì)與城市地區(qū)差距很大。有些農(nóng)村仍然缺乏具有執(zhí)業(yè)資格的具有合格素質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)務(wù)室設(shè)施簡(jiǎn)陋，長(zhǎng)此以往，農(nóng)民看病就不傾向于在本村醫(yī)務(wù)室，而舍近求遠(yuǎn)到附近鎮(zhèn)上的醫(yī)院或者通過(guò)個(gè)別口碑比較好但是沒(méi)有執(zhí)業(yè)資格的民間醫(yī)生。原因是這些更便捷，看病成本也更為低廉，甚至效果更好。而官方的醫(yī)療單位往往費(fèi)用高，醫(yī)療效果未必好，實(shí)際上不利于農(nóng)民看病。另外，有些體制內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，醫(yī)療事故頻發(fā)，農(nóng)民喪失了對(duì)他們的信任，甚至出現(xiàn)腐敗問(wèn)題，管存在漏洞。有些醫(yī)生服務(wù)意識(shí)欠佳，或?qū)π滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度沒(méi)有基本認(rèn)識(shí)，濫用合作醫(yī)療藥品目錄和鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄，造成了一些過(guò)度醫(yī)療，甚至是醫(yī)療事故問(wèn)題。

長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施滯后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋破舊，缺乏合格的醫(yī)護(hù)人員，并且很多醫(yī)護(hù)人員調(diào)動(dòng)到了城市，造成隊(duì)伍素質(zhì)不斷下降，在農(nóng)民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求面前，缺口越來(lái)越大。在現(xiàn)實(shí)中，就不可避免的出現(xiàn)一些嚴(yán)重醫(yī)療事故，耽誤就醫(yī)時(shí)機(jī)，甚至引發(fā)農(nóng)民對(duì)于最基層醫(yī)療單位的不信任感。但是，如果農(nóng)民不去基層醫(yī)療單位，而選擇去更高一級(jí)別的位于城市的醫(yī)院，他們必須選擇天價(jià)的醫(yī)療費(fèi)用，這就陷于一種兩難狀態(tài)。最終導(dǎo)致了一些農(nóng)民，在大病面前選擇不就醫(yī)。

1.2 某些地方農(nóng)民對(duì)政策認(rèn)知片面造成參與率低

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要保障對(duì)象是農(nóng)民，這一群體一個(gè)重要的特征在于知識(shí)水平比較低下，缺乏了解國(guó)家政策內(nèi)容的基本能力。雖然山東省范圍內(nèi)參加“新農(nóng)合”的農(nóng)民很多，但主要是通過(guò)行政手段實(shí)現(xiàn)的，中間存在方式方法比較單一，甚至是簡(jiǎn)單由基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村委墊付的。很多農(nóng)村人口對(duì)“新農(nóng)合”并不信賴，不積極參加。一些農(nóng)民即使參加了，也并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到，這一制度本質(zhì)上是一種社會(huì)保險(xiǎn)，宣傳工作對(duì)于這一問(wèn)題基本上停留在形式上。更重要的是一些具體政策執(zhí)行等問(wèn)題，農(nóng)民根本沒(méi)有概念，也為后來(lái)在賠付過(guò)程中農(nóng)民產(chǎn)生過(guò)高期望，發(fā)現(xiàn)一些病種不予賠付的時(shí)候，會(huì)有上當(dāng)?shù)男睦?，造成了惡劣影響?/p>

同時(shí)，制度設(shè)計(jì)對(duì)象不了解制度本身的具體政策也與這一群體本身的特點(diǎn)有關(guān)系。醫(yī)療保障制度對(duì)象涉及中小學(xué)生，少年兒童，城鎮(zhèn)失業(yè)人群，這些人群往往比較缺乏醫(yī)療保障意識(shí)，文化水平并不高，對(duì)于知識(shí)的掌握有困難。隨著城市化的進(jìn)程加快，這些人群在不斷擴(kuò)大。比如說(shuō)，城市農(nóng)民工家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，在各地區(qū)做法不一，有的地區(qū)就沒(méi)有列為保障對(duì)象;失保險(xiǎn)問(wèn)題值得關(guān)注，很多失地農(nóng)民以及“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人口等不愿意參加農(nóng)村醫(yī)療保障制度。

1.3 制度設(shè)計(jì)繁瑣

在目前的政策做法中，農(nóng)村人口要先付費(fèi)，然后到相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。這造成部分農(nóng)民放棄本應(yīng)該享受的大病醫(yī)療政策。這種情況下，如果醫(yī)療費(fèi)用較高，一些農(nóng)民籌資和先進(jìn)支付能力有限，還是不能承受醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低了農(nóng)民對(duì)于“新農(nóng)合”的認(rèn)同。即使是在后面的報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中，必須經(jīng)過(guò)很多步驟，對(duì)于農(nóng)民這樣一個(gè)知識(shí)水平、素質(zhì)都比較低的群體來(lái)說(shuō)，制度交易成本過(guò)高，所以現(xiàn)實(shí)中有些農(nóng)民因?yàn)椴粫?huì)報(bào)銷(xiāo)，而放棄了享受政策。同時(shí)，一些合并后醫(yī)療保障制度管理也存在缺陷，監(jiān)管制度不嚴(yán)格，造成了腐敗的可能，不利于制度的長(zhǎng)期有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

目前的“新農(nóng)合”的報(bào)銷(xiāo)程序仍然非常復(fù)雜。與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度相比來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)居民可以直接通過(guò)抵押的方式支付部分醫(yī)藥費(fèi)，也可以自己付現(xiàn)金先行繳納醫(yī)療費(fèi)，然后報(bào)銷(xiāo)。但是農(nóng)村必須先墊付，因?yàn)檗r(nóng)村居住形態(tài)比較分散，一些村莊沒(méi)有相關(guān)的金融或者結(jié)算機(jī)構(gòu)，來(lái)回的行程比較遠(yuǎn)，如果一天辦不完還會(huì)產(chǎn)生住宿費(fèi)，這樣成本就高出很多，而這些家里有大病家屬的農(nóng)民又特別缺乏勞動(dòng)力，很多農(nóng)民對(duì)此怨聲載道。

1.4 政府管理效率不高，基層經(jīng)辦部門(mén)工作繁重

目前的制度并沒(méi)有規(guī)定自省以下的各級(jí)地方政府出資比例，這樣就給制度帶來(lái)了運(yùn)轉(zhuǎn)上的漏洞。目前“新農(nóng)合”各地方交費(fèi)數(shù)額不統(tǒng)一、交費(fèi)時(shí)間不統(tǒng)一、收費(fèi)人員不統(tǒng)一、收費(fèi)時(shí)是否告知不統(tǒng)一、收費(fèi)時(shí)是否簽合同不統(tǒng)一、報(bào)銷(xiāo)起付線不統(tǒng)一、封頂線不統(tǒng)一、報(bào)銷(xiāo)比例不統(tǒng)一、報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目不統(tǒng)一、不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目不統(tǒng)一、報(bào)銷(xiāo)所需證據(jù)不統(tǒng)一、轉(zhuǎn)院制度不統(tǒng)一，造成整體制度監(jiān)管難，醫(yī)療水平保障難。新農(nóng)合制度的主體是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療隨著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民人數(shù)的不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)基層經(jīng)辦人員數(shù)量不足，導(dǎo)致基層行政管理部門(mén)事務(wù)繁多，工作人員工作壓力大，工作質(zhì)量打折扣，工作態(tài)度不積極。甚至一些地方?jīng)]有正式工作人員，都是臨聘人員或者合同制人員，這樣雖然可以暫時(shí)承接某些工作任務(wù)，但是政策水平不高，臨時(shí)觀念嚴(yán)重，經(jīng)辦這種政策性強(qiáng)，復(fù)雜程度高的醫(yī)療保障制度，是十分不利于工作的高水平開(kāi)展的。

1.5 城鄉(xiāng)服務(wù)管理制度缺乏銜接

隨著城鄉(xiāng)間流動(dòng)趨于頻繁，異地就業(yè)、異地居住、短期旅游等情況越來(lái)越多，在異地就醫(yī)的人員也會(huì)越來(lái)越多。但是，全省各市發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受等存在著差異，暫時(shí)還沒(méi)有辦法一下子在全省范圍內(nèi)實(shí)行異地就醫(yī)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)異地刷卡看病，這給參保人員就醫(yī)看病帶來(lái)不便。在近些年的大規(guī)模城鎮(zhèn)化過(guò)程中，大量農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工，一些村莊出現(xiàn)“空心”現(xiàn)象。這些進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民大部分時(shí)間都是在工作生活在城市的，如果在城市生病，他們不可能回農(nóng)村就醫(yī)，對(duì)他們來(lái)說(shuō)，參加“新農(nóng)合”不如參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)的方便和實(shí)惠。即使要求他們參加“新農(nóng)合”，他們生病之后，尤其是急重大病，他們肯定會(huì)去城市醫(yī)療條件比較好的醫(yī)院就醫(yī)，這樣就也無(wú)法享受到“新農(nóng)合”的政策。所以，按照“新農(nóng)合”規(guī)定的做法，參保者必須在指定的市縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院看病才能報(bào)銷(xiāo)，這些人就無(wú)法享受政策優(yōu)惠，相反造成了困擾，制度實(shí)施的阻力很大。

2 健康濟(jì)南背景下完善農(nóng)村醫(yī)療保障體制的對(duì)策建議

黨的十八屆三中全會(huì)通過(guò)了《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障工作要求健全城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機(jī)制的改革舉措，推進(jìn)城鄉(xiāng)要素平等交換和公共資源均衡配置，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療保障體制已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了與城市醫(yī)療保障體制的整合，但是從實(shí)際運(yùn)行來(lái)看還存在各種問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，總結(jié)地方上推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)提出對(duì)策建議如下。

2.1 政府應(yīng)加大宣傳力度，提高認(rèn)識(shí)

地方政府、衛(wèi)計(jì)部門(mén)、人社部門(mén)、民政部門(mén)等要通過(guò)調(diào)查研究、座談訪談等科學(xué)方法了解農(nóng)村人口的對(duì)“新農(nóng)合”的看法和要求，廣泛宣傳農(nóng)村醫(yī)療保障的政策，充分利用報(bào)紙、電視、互聯(lián)網(wǎng)等各種媒體渠道，幫助農(nóng)民了解“新農(nóng)合”的好處，增強(qiáng)提高農(nóng)村人群的政策水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的實(shí)行營(yíng)造良好的輿論氛圍。用貼近農(nóng)民生活的語(yǔ)言、采取農(nóng)民能接受的方式進(jìn)行宣傳，讓農(nóng)村人群了解“新農(nóng)合”是真正有利于農(nóng)民醫(yī)療保障的好制度，建立起農(nóng)民對(duì)于“新農(nóng)合”的信任感，提高農(nóng)民對(duì)于“新農(nóng)合”制度下辦事流程、報(bào)銷(xiāo)范圍、維權(quán)途徑等問(wèn)題的了解程度。

2.2 改進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制

1）提高中央政府在醫(yī)療籌資問(wèn)題上的責(zé)任。我國(guó)政府財(cái)政體制和稅收體制的特點(diǎn)，中央政府所掌握的財(cái)政和稅收遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于地方政府，但是在社會(huì)公共事務(wù)的責(zé)任問(wèn)題上，地方政府所承擔(dān)的責(zé)任卻多于中央政府，存在能力和責(zé)任“倒掛”問(wèn)題。而作為醫(yī)療保障這一關(guān)乎中國(guó)普通老百姓切實(shí)利益的社會(huì)責(zé)任，應(yīng)該由中央政府統(tǒng)籌，由地方政府整合一定會(huì)造成區(qū)域不公平。所以，為了消除區(qū)域不平等、保障“新農(nóng)合”資金，中央政府都應(yīng)加大對(duì)于“新農(nóng)合”的投入，降低“新農(nóng)合”對(duì)于地方財(cái)政的依賴，這是在現(xiàn)行財(cái)政體制下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的物質(zhì)保障。

2）地方資金的來(lái)源應(yīng)該以省為主。目前在既定的政策中并沒(méi)有明確省、地市、縣（區(qū)）之間的出資比例，由于制度設(shè)計(jì)上沒(méi)有清晰的權(quán)利與義務(wù)界定地方財(cái)政中省、市、縣（區(qū)）三級(jí)財(cái)政務(wù)的主要責(zé)任，造成籌資分?jǐn)偵想S意性較大。因?yàn)楫?dāng)前財(cái)政和稅收制度下省級(jí)政府財(cái)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)比地市、縣（區(qū)）雄厚，所以，地方投入以省為主更有利于保證“新農(nóng)合”資金有效落實(shí)。

3）注重引入社會(huì)化資本進(jìn)入“新農(nóng)合”制度。隨著改革開(kāi)放以來(lái)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，很多企業(yè)及社會(huì)基金愿意投入社會(huì)保障制度，無(wú)償捐贈(zèng)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。在籌資方式上，應(yīng)該通過(guò)各種報(bào)紙、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體廣泛宣傳“新農(nóng)合”對(duì)農(nóng)民、農(nóng)村的意義，獎(jiǎng)勵(lì)各種類(lèi)型的捐贈(zèng)、捐獻(xiàn)、贈(zèng)予，在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上采取多元籌資方式。根據(jù)不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，可以制定不同的繳費(fèi)方案和保障水平，這樣有助于不同收入水平的農(nóng)民得到適應(yīng)自身需要的保險(xiǎn)服務(wù)，把保險(xiǎn)方案的選擇權(quán)交給參保人手里，盡最大程度滿足不同農(nóng)民的需要。此外，可以鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)資本和其它社會(huì)資本特別是各種非政府組織的投資，進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。

4）鼓勵(lì)農(nóng)村人口繳納費(fèi)用，確保籌資來(lái)源穩(wěn)定。農(nóng)村基于自愿而繳納的費(fèi)用也是“新農(nóng)合”制度很重要的資金來(lái)源，這部分資金最重要的就是要做到穩(wěn)定，這就需要基層組織尤其是村（社區(qū)）兩委發(fā)揮作用。有些地方嘗試在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)法定程序，由村委會(huì)或者村辦企業(yè)代為繳納的方式是實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的好的做法。同時(shí)要加強(qiáng)“新農(nóng)合”資金監(jiān)管，不允許隨便濫用、挪用，防止資金風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)對(duì)基金使用過(guò)程的監(jiān)管

1）加強(qiáng)對(duì)于“新農(nóng)合”基金的使用效率管理，確?；鹗褂冒踩⒂行?。要確定合理的繳費(fèi)水平，形成科學(xué)有效的報(bào)銷(xiāo)制度。在資金管理上注意實(shí)行收支兩條線，面對(duì)群眾實(shí)行一個(gè)窗口，報(bào)銷(xiāo)流程上以方便群眾辦事為中心。尊重經(jīng)濟(jì)規(guī)律根據(jù)“新農(nóng)合”總體情況確定各項(xiàng)支出、收入標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)的大病報(bào)銷(xiāo)制度，提高實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)變化，既要防止支出過(guò)多而透支，又不能因報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低而使基金沉淀，降低資金使用效率。

2）探索先行墊付醫(yī)療費(fèi)制度。一些農(nóng)民由于大病涉及金額高，先行付出資金同樣存在很大困難，所以真正提高“新農(nóng)合”資金使用率，應(yīng)該嘗試建立先行墊付醫(yī)療費(fèi)制度。在每年的全部基金到位后，可以將其基金總額的一半分別預(yù)付到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作醫(yī)療基金專(zhuān)用賬戶上，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)部分的預(yù)支。

3）建立由參保人、各級(jí)政府、行政管理部門(mén)、相關(guān)專(zhuān)家共同參與的“新農(nóng)合”基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，保證制度在陽(yáng)關(guān)下運(yùn)行。健全簡(jiǎn)便有效、廉潔公開(kāi)的基金運(yùn)行管理辦法，在基層實(shí)現(xiàn)“新農(nóng)合”資金公示制度，要求把“新農(nóng)合”繳費(fèi)、支出情況作為基層農(nóng)村村務(wù)公開(kāi)項(xiàng)目之一，建立參保人監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，在縣鄉(xiāng)層面定期公開(kāi)資金使用情況，接受管委會(huì)和監(jiān)委員的監(jiān)督。保證農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，建立公示制度，人社、財(cái)政、審計(jì)部門(mén)定期聯(lián)合進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)建立農(nóng)民投訴制度。

2.4 差別化推行大病統(tǒng)籌、小病兼顧的模式

“新農(nóng)合”制度的一個(gè)重要內(nèi)容就是重大疾病，基金中的很大部分是用來(lái)支付住院費(fèi)用和大病醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的。根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)，“新農(nóng)合”醫(yī)療模式有三種，第一種是只保大病醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用，第二種是既保大病，又保基層門(mén)診費(fèi)用，第三種是涵蓋大病、預(yù)防保健費(fèi)用，或者是保大病和健康體檢費(fèi)用?！靶罗r(nóng)合”制度可以提供這些方案供參保人選擇，參保人根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)水平、支出能力、醫(yī)療消費(fèi)水平，由當(dāng)?shù)剡x擇更為合理的模式，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的銜接。在社會(huì)老齡化進(jìn)程加快的背景下，農(nóng)村實(shí)際上對(duì)普通非大病的基層門(mén)診也同樣需要，在這些病種上一些群眾花不起錢(qián)，甚至為了省錢(qián)買(mǎi)價(jià)格低廉的不合格藥品，誘發(fā)了大病的發(fā)生。所以，“新農(nóng)合”制度僅保大病是不夠的，為此有必要在大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大農(nóng)村普通門(mén)診、小病預(yù)防等方面的投入。

2.5 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入和建設(shè)

政府應(yīng)該不斷把更多的醫(yī)療保障資源投入到農(nóng)村基層中去，幫助更多的弱勢(shì)群體，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。投入到基層的財(cái)政資源，一方面要補(bǔ)足制定醫(yī)療單位的短板，改善基層醫(yī)療單位的各方面基礎(chǔ)設(shè)施。另一方面要全面提升培訓(xùn)基層醫(yī)護(hù)工作者隊(duì)伍的業(yè)務(wù)、管理水平，建立科學(xué)的醫(yī)療單位管理體制、機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療行政管理部門(mén)的監(jiān)管，提高業(yè)務(wù)工作者、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的準(zhǔn)入門(mén)檻。

為了提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障的基礎(chǔ)設(shè)施軟硬件水平，全覆蓋、分層次建立農(nóng)村醫(yī)療保障體制的網(wǎng)絡(luò)。把農(nóng)村醫(yī)療保障體系構(gòu)建納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，作為重要社會(huì)發(fā)展指標(biāo)，圍繞加強(qiáng)基層醫(yī)療保障體制問(wèn)題，尤其針對(duì)困難地區(qū)傳染病、地方病重疫區(qū)的農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)給予重點(diǎn)幫助。各級(jí)衛(wèi)計(jì)部門(mén)、人社部門(mén)、民政部門(mén)都要花大力氣在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院進(jìn)行投入，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行政管理部門(mén)進(jìn)行具體管理。經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平較高的地方，應(yīng)該從當(dāng)?shù)剞r(nóng)民需求出發(fā)，統(tǒng)籌已經(jīng)具備的醫(yī)療衛(wèi)生軟硬件基礎(chǔ)，廣泛開(kāi)展農(nóng)村疾病預(yù)防控制、基本醫(yī)療、健康教育等公共衛(wèi)生工作。

2.6 補(bǔ)齊短板，全方位提升管理水平

通過(guò)試點(diǎn)探索經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理方式和監(jiān)管方式。出臺(tái)相關(guān)文件，為“新農(nóng)合”制度的醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定編、定崗，支持社會(huì)化資本、保險(xiǎn)公司等主體合法進(jìn)入該領(lǐng)域。通過(guò)“新農(nóng)合”試點(diǎn)形成成熟的實(shí)施原則和方案，明確衛(wèi)計(jì)部門(mén)、人社部門(mén)、保險(xiǎn)公司及指定醫(yī)療單位的義務(wù)、權(quán)益，協(xié)力保障參保人的合法權(quán)益，形成良好的體制機(jī)制。在培訓(xùn)、培養(yǎng)、成長(zhǎng)機(jī)會(huì)上要著力向艱苦地區(qū)、困難地區(qū)傾斜，針對(duì)業(yè)務(wù)人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員都要進(jìn)行系統(tǒng)化的培訓(xùn)，提高“新農(nóng)合”制度運(yùn)行的質(zhì)量。盡快建立“新農(nóng)合”信息化數(shù)據(jù)庫(kù)等制度，盡快做到通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)審核、報(bào)銷(xiāo)、監(jiān)管和信息傳輸，促進(jìn)科學(xué)管理。

建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度的技術(shù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)化、智慧化管理。技術(shù)平臺(tái)目前我省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)所應(yīng)用的管理軟件系統(tǒng)是各自獨(dú)立的，互不兼容的，因此，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院的醫(yī)保中心需要配備兩組人員，執(zhí)行兩種制度，操作兩個(gè)系統(tǒng)，這給患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員帶來(lái)了很多不便。因此，研制、開(kāi)發(fā)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員信息資源共享，推行就醫(yī)“一卡通”，能夠有效解決異地就醫(yī)的難題。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，簡(jiǎn)化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法。要繼續(xù)加強(qiáng)農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，促進(jìn)農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，充分利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)和人員，建立適合農(nóng)村實(shí)際的藥品供銷(xiāo)體系和監(jiān)督體系，規(guī)范藥品供銷(xiāo)渠道，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊非法藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。逐步推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)或跟標(biāo)采購(gòu);也可由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為村衛(wèi)生室代購(gòu)藥品;鼓勵(lì)藥品連鎖企業(yè)向農(nóng)村延伸，對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行集中配送。通過(guò)建立多種形式的農(nóng)村藥品供應(yīng)渠道，保證農(nóng)民用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，建立終身教育制度，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能和素質(zhì)。高等醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)面向農(nóng)村需要的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，擴(kuò)大定向招生試點(diǎn)。研究制定農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵(lì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員安心工作。建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村的長(zhǎng)效機(jī)制，城市醫(yī)院要選派醫(yī)務(wù)人員輪流定期到縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫助開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)。城市醫(yī)生晉升主治或副主任醫(yī)師之前，必須在縣或鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)服務(wù)滿1年。城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新錄用的大學(xué)畢業(yè)生，在獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)后分期分批到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)1年，服務(wù)期限可以計(jì)算為城市醫(yī)生在晉升主治和副主任醫(yī)師前必須到農(nóng)村服務(wù)的時(shí)間?？h級(jí)醫(yī)院也要建立對(duì)鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)幫扶制度。要制定政策引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村基層從事志愿服務(wù)。

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作者簡(jiǎn)介

馬曉黎，中共濟(jì)南市委黨校（濟(jì)南行政學(xué)院、濟(jì)南社會(huì)主義學(xué)院）科研部副教授。