孫 嬋，陳云良

（1.中南大學 法學院，湖南 長沙 410012；2.廣東外語外貿(mào)大學 法學院，廣東 廣州 510006）

醫(yī)療救助是指政府和社會對貧困公民中因病而無經(jīng)濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為，是社會救助的一種重要方式。[1]貧困人群由于經(jīng)濟方面的原因，通常不能與普通居民享受平等的醫(yī)療衛(wèi)生服務，這使得貧困人口的健康狀況往往不盡如人意，患病率也明顯高于正常人群。長期的醫(yī)療費用、經(jīng)濟支柱的損失、照顧殘疾人的負擔使許多家庭陷入貧困。此時，需要國家為沒有足夠經(jīng)濟支付能力的人提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，讓有需要的家庭和患者及時享受醫(yī)療服務，使他們由于貧困而無法就醫(yī)的狀況得到緩解。醫(yī)療救助作為一種支持和幫助弱勢群體獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的制度，既是社會救助體系中的重要組成部分，可以作為廣義社會福利制度的一個子項目，又是多層次醫(yī)療保障體系的最后一道保護網(wǎng)。2018年10月22日《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》第二次提請十三屆全國人大常委會第六次會議審議。這部法律將立足于保障公民健康權益，從法律層面明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質、基本制度、公民健康權利、政府投入義務等重大問題，為未來醫(yī)療衛(wèi)生領域的改革和發(fā)展做出宏觀、科學的頂層設計和制度安排。草案二審稿第七十條明確提出，“國家健全完善醫(yī)療救助制度，保障符合條件的困難群眾獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務?！痹摲ǖ闹贫▽獒t(yī)療救助的落實與執(zhí)行提供法律上的保障，使得醫(yī)療救助變成法律上的制度，也意味著公民享有獲得醫(yī)療救助的權利，國家負有提供醫(yī)療救助的義務。

一、醫(yī)療救助的內(nèi)涵界定

（一）醫(yī)療救助制度的生成基礎：公民的社會權

社會權是19世紀中葉以后出現(xiàn)的新權利，與被人們廣泛討論的自由權相比一直被忽視。三百多年的人權發(fā)展史基本上是一部自由權發(fā)展史，凸顯了西方自由主義傳統(tǒng)在國際人權話語體系中的主導地位。當前國內(nèi)外法律界和學術界的普遍觀點認為社會權是指基于福利國家思想，為保護社會上的經(jīng)濟弱者，實現(xiàn)實質平等而由憲法所保障的一系列人權的統(tǒng)稱。社會權的確立比政治權利和人身權利要更為晚近。[2]卡雷爾·瓦薩克（Karel Vasak）將人權分為三代：第一代人權主要是指公民權利和政治權利，又稱消極人權；第二代人權指經(jīng)濟、社會及文化權利，又稱積極人權；第三代人權包括和平權、環(huán)境權和發(fā)展權，又稱連帶的權利。普遍觀點認為第二代人權就是社會權。①參見 https：／en.wikipedia.org／wiki／Three_generations_of_human_rights，2018年10月17日訪問.

1793年頒布的法國憲法第21 條規(guī)定，社會有給予其人民工作之義務，當人民不能工作時，社會有給予人民生活資助的義務。②《共和元年憲法》（Constitution du 24 juin 1793）第21 條規(guī)定，公共救助是神圣的義務。社會對于不幸的公民負有維持其生活之責，或者對他們供給工作，或者對不能勞動的人供給生活資料。即使這部超前于時代的憲法并未得到實施，[3]也產(chǎn)生了社會權的雛形。1919年德國魏瑪憲法規(guī)定了人民應獲得教育權、生存權、工作權等基本權利，并規(guī)定了國家的積極作為義務來促使這些社會權利的實現(xiàn)。此后，許多西方國家爭相效仿魏瑪憲法，在憲法中規(guī)定公民的社會權利。[4]《經(jīng)濟、社會和文化權利國際公約》中確認了十種典型的社會權，包括人民自決權、男女平等權、工作權、享受公正良好的工作條件之權利、社會保障權、家庭、母親、兒童與年輕人受保護之權利、適當?shù)纳钏疁蕶?、享有能達到的最高體質和心理健康標準之權利、受教育權、享受科學文化生活的權利等。而權利也是隨著社會的發(fā)展而不斷完善的，社會權的清單也會不斷更新。我國現(xiàn)行憲法第45 條也對公民的社會權有詳細規(guī)定，但由于我國重實體、輕程序的法律文化傳統(tǒng)，對社會權的規(guī)定往往流于表面效果，無法產(chǎn)生實際的人權保障作用。社會權的實現(xiàn)需要國家的積極作為，如果沒有相應的啟動程序，公民就無法獲取實現(xiàn)權利的途徑。在社會權受到損害時，公民也不知如何獲取救濟。

社會權的實現(xiàn)取決于國家的經(jīng)濟發(fā)展水平和財政狀況等一系列社會條件，經(jīng)濟發(fā)達的國家也無法保障公民社會權的充分實現(xiàn)。“從實質上來說，社會權是個人獲得完全社會化以及作為社會交往的主體生存和發(fā)展所必需的基本權利，它的實現(xiàn)以社會保障責任與國家和政府保障責任為前提?！盵5]社會權的權利主體對社會權的享有依賴于國家自上而下的行動，權利主體無法單獨依靠自身的主動行為實現(xiàn)權利，而是提出實現(xiàn)權利的要求，然后等待國家的作為。[6]相較于自由權而言，社會權是更高層次要求的權利，社會權除了要被尊重和被保護，更需要通過積極促成和提供幫助的行為來實現(xiàn)。任何權利的維護和實現(xiàn)都依賴于國家的行為，不論是自由權還是社會權。自由權的實現(xiàn)以國家消極義務為主要手段，社會權的實現(xiàn)則以國家積極義務為主要手段來達到對期待利益的保護和提供。作為一種積極權利，社會權的實現(xiàn)要求政府提供充足的財政保障和再分配能力。

理解了社會權的內(nèi)涵，再來討論醫(yī)療救助就有了認識論基礎。就權利主體的范圍而言，社會權秉持的要義是關注社會弱勢群體的權利，而醫(yī)療救助的對象就是年老、疾病、喪失行為能力的弱勢群體，二者在權利主體上是高度一致的。弱勢群體或由于經(jīng)濟原因，或由于行為能力的原因，通常無法與普通居民享受平等的醫(yī)療衛(wèi)生服務，這使得貧困人口的健康狀況往往不盡如人意，患病率也明顯高于正常人群。長期的醫(yī)療費用、經(jīng)濟支柱的損失、照顧殘疾人的負擔也使許多家庭陷入貧困。顯然，弱勢群體才是權利主體，與社會權的權利主體一致。就義務主體而言，保障社會權和醫(yī)療救助的最大的義務主體是國家，國家不再是以旁觀者的姿態(tài)，而是要積極扮演著重要的義務主體的角色。社會權要求國家將醫(yī)療救助作為一項基本的社會政策來對待。在憲法學倡導的“公民權利-國家義務”體系中，國家義務和公民權利處于一體兩面的關系，[7]醫(yī)療救助是一項國家義務，獲得醫(yī)療救助是公民的一項基本權利，這是醫(yī)療救助這項制度中國家與公民雙方法律地位和法律關系的基礎，是醫(yī)療救助制度的規(guī)范起點，也是醫(yī)療救助立法的理論基礎。

就保障方式和目的而言，社會權是在社會弱勢群體無法平等地享有自由權時，通過社會權概念和保障機制，努力恢復這部分人平等享有自由權的能力。保障方式是提供物質幫助。醫(yī)療救助也正是國家為了讓沒有足夠經(jīng)濟支付能力的家庭和患者及時享受醫(yī)療服務，為他們提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，使他們由于貧困無法就醫(yī)的狀況得到緩解。因此保障社會權和醫(yī)療救助的手段和目的都是一致的，且二者都屬于積極權利。積極權利是指弱勢群體通過國家的積極行為來實現(xiàn)其利益的一種權利，是靠國家的積極干預來實現(xiàn)生存的權利。[8]弱勢群體有權請求國家的幫助也有權放棄這種請求權，擁有行動上的自由與選擇。醫(yī)療救助制度是否存在以及是否合理，直接決定了公民社會權利的實現(xiàn)。

（二）醫(yī)療救助的外在形式為行政給付

醫(yī)療救助的立法模式其實就是給付行政程序的立法模式。在德國，給付行政理論的提出被視為“新行政法學”的開端，德國的給付行政程序由行政程序法典在局部環(huán)節(jié)進行特別規(guī)定，社會給付程序則由《社會法典》專門規(guī)定，與一般行政程序是分離的。我國行政法學從概念框架到精神底蘊都深受德國公法浸染，但給付行政的理念卻一直未發(fā)揮應有的作用。[9]法律界目前正在積極推動行政程序法典化與民生立法，但基本的給付行政程序問題并未得到澄清。醫(yī)療救助的立法是推動給付行政程序立法的先行探索。

行政給付指行政機關對公民在年老、疾病或喪失勞動能力等情況或其他特殊情況下，依照有關法律、法規(guī)規(guī)定，賦予其一定的物質權益或與物質有關的權益的具體行政行為。[10]行政給付在本質上應當屬于單方性的、依申請的、授益性的具體行政行為。行政給付有三個鮮明的特征：是具體行政行為、內(nèi)容是物質權益或與物質相關的權益、需要嚴格依法做出。首先，行政給付是一項法定職權，區(qū)別于社會、個人或民間組織提供幫助的行為。其次，行政給付的內(nèi)容多是給予行政相對人金錢、財物或與物質相關的利益，如享受免費教育、醫(yī)療、社會救助等。行政給付的對象是具備法定條件的行政相對人，這些行政相對人需要依法提出申請，有嚴格的程序要求。最后，行政給付行為必須嚴格依法進行，包括行政相對人申請、行政機關審批和給付、給付的內(nèi)容、數(shù)量等，都要嚴格按照法律的規(guī)定。從法律屬性來看，醫(yī)療救助屬于政府的行政給付行為，社會主體有權要求政府積極作為。如果政府拒絕提供醫(yī)療救助，則屬于行政不作為。就申請人而言，行政給付的對象是處于某種特殊狀態(tài)之下的行政相對人，而醫(yī)療救助的對象針對貧困人群、大病患者、因病致貧家庭等特殊困難群體，因此符合行政給付的對象要求。行政給付的內(nèi)容是賦予行政相對人以一定的物質幫助權益，醫(yī)療救助是政府提供免費醫(yī)療衛(wèi)生服務或資金幫助給貧困患者，內(nèi)容亦與行政給付相符。將醫(yī)療救助行為定性為行政給付，是政府承擔救助義務的緣由，也是當事人在無法獲取醫(yī)療救助時提起行政復議或行政訴訟的依據(jù)。社會主體享有要求政府積極作為、給予幫助的權利。

在權利主體無法獲得醫(yī)療救助時的救濟機制有兩種模式可供參考：一是在我國現(xiàn)有私法法律框架內(nèi)探尋醫(yī)療救助爭議的解決機制，遵循私權的救濟方式；二是通過公法進行救濟，將該權作為憲法權利進行救濟。筆者認為，由于醫(yī)療救助的行政給付本質，對該權利的救濟應當通過公法途徑，申請或已獲得醫(yī)療救助的家庭或個人，對醫(yī)療救助管理部門做出的具體行政行為不服的，可采取或復議或訴訟的模式。具體到我國的法律體系，《行政復議法》第6 條第10 款規(guī)定“申請行政機關依法發(fā)放撫恤金、社會保險金或者最低生活保障費，行政機關沒有依法發(fā)放的”，公民可以申請行政復議。因此，醫(yī)療救助申請未被批準時，可以通過《行政復議法》尋求行政復議救濟。民政部門等具體進行醫(yī)療救助審批的行政機關更熟悉醫(yī)療救助的給付模式，有利于爭議得到快速有效的解決，申請者及時得到救助。

此外，當事人也可以通過司法訴訟方式尋求救濟。基于政府醫(yī)療公共服務的行政給付屬性，可以將醫(yī)療服務權保障訴訟歸為行政給付訴訟，醫(yī)療救助權的司法救濟應屬于請求財產(chǎn)給付之訴。新《行政訴訟法》第12 條第10 款明確將“認為行政機關沒有依法支付撫恤金、最低生活保障待遇或者社會保險待遇的”納入受理案件的范圍，將目前適用范圍最廣泛的三項行政給付納入了受案范圍。因此，申請人未獲得醫(yī)療救助的可依此條款提起行政訴訟。“行政給付訴訟是否有理由之決定因素，是原告請求給付之請求權是否存在?！盵11]人民法院在受理醫(yī)療救助訴訟案件后，應當對當事人是否具有獲得醫(yī)療救助的資格進行查明，若原告滿足救助條件，行政機關亦具有救助義務，則行政機關違法的拒絕救助就構成了對原告權益的侵害，法院應當做出責令被告進行救助的判決。若原告不適格，不具有救助請求權的基礎，則應做出駁回訴訟請求的判決。不可忽視的一點是，從當事人的視角出發(fā)，此種案件的原告通常是處于經(jīng)濟和社會弱勢地位的窮人，應考慮到原告支付的訴訟成本問題。弱勢群體往往不懂如何行使權利，一些殘疾人也沒有相應的權利能力申請救助，法院應積極提供司法援助。

二、醫(yī)療救助的法理基礎

（一）公平正義

醫(yī)療救助的本質，是有限的醫(yī)療救助資源的分配問題。如何用法律來確定、規(guī)范和促進醫(yī)療救助資源的分配，形成公平與效率兼顧的救助體制，是醫(yī)療救助的關鍵。按法定程序辦事，是依法行政的重要內(nèi)容，也是依法行政的重要保障。所有行政行為都要于法有據(jù)、程序正當。對特困人群的醫(yī)療救助是實現(xiàn)全民健康的最后一道安全網(wǎng)，我們不能僅提出醫(yī)療救助的口號，更為緊要的是落實救助的實施與保障機制。我國已初步建成了由基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助構成的醫(yī)療保障體系。讓有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的人，在制度框架內(nèi)都能平等地享受到足夠且合理的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，是醫(yī)改的應有之義。[12]

公平正義是建立一項社會制度的首要價值追求。[13]公平正義是為了社會成員和諧生存和發(fā)展、為了滿足社會成員基本生存需要、為了社會安全運行和健康發(fā)展而必須堅持的一個共同理念和行為準則。[14]法律能夠成為獲得全球健康正義的強大工具，國際社會的目的是保障健康的最高可能性，同時為所有人、包括世界上最貧困的人口和處于社會最底層的人口，公平地分配良好健康的權益。世界已經(jīng)走向了一個各國負有共同責任的新時代，必須拋棄把健康援助看作慈善的概念，取而代之的是超越國家邊界、以正義為基礎的責任承擔。

一方面，醫(yī)療救助制度本身就體現(xiàn)了公平正義。實施醫(yī)療救助是人類追求公平正義、增進社會融合的應然之舉，也是弱勢群體最基本的人權以及政府的責任。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務法律體制的目標是保障每一位公民都能夠享受到基本醫(yī)療服務，實現(xiàn)基本醫(yī)療服務的全民覆蓋，醫(yī)療救助是對弱勢群體、貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生需求的關注，避免他們因資源的限制而放棄治療，從而加強社會凝聚力，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的全民可及。醫(yī)療救助的本質就是要將正義納入到每個人的生活中，無論窮人和富人、殘疾者和精神疾病患者、農(nóng)村人和城市人，為所有人提供可獲得、可償付、可實現(xiàn)的健康衛(wèi)生服務。醫(yī)療救助是進行社會收入再分配的過程，而再分配的落腳點在于以行政給付的方式完成了救助弱勢群體的使命，平衡了社會所有主體之間的差距，彌補了初次分配的缺陷。醫(yī)療救助制度有利于實現(xiàn)自由平等的公平社會。如法國社會學家圖海納（Alain Touraine）所比喻的，現(xiàn)代社會是一場“馬拉松比賽”式的社會，由于各種因素的影響，每跑一圈，就有部分行動者被甩出社會結構之外而淪為弱勢群體，這樣的群體在每個國家每個社會都會存在。政府有責任對他們進行必要的幫助，解決他們最基本的生存需求和疾病醫(yī)療需求，保障他們的健康權、生命權和生存權，使他們能重新回到“馬拉松賽場”上繼續(xù)參與社會資源的分配和競爭。如若政府不及時對他們進行救助，他們很可能遠離正常的社會生活，從而不利于社會的良性發(fā)展。[15]醫(yī)療救助保障了個人和家庭在發(fā)展過程中的相對平等，消除了一些先天或后天影響發(fā)展的不正常因素，促進個人和家庭發(fā)展自由的實現(xiàn)。

另一方面，構建醫(yī)療救助制度更要堅持公平正義原則。正義的首要問題是社會的基本結構，即用來分配公民基本權利和義務，劃分社會合作產(chǎn)生的利益和負擔的重要制度。[13]醫(yī)療救助制度的權利義務分配必須按照公平正義原則，保障實質平等而不是形式上的機會平等。在羅爾斯眼中，正義的社會包括三個方面，首先，必須有一個正義憲法調節(jié)的社會基本結構，保障公民的平等和自由，并在環(huán)境允許的條件下實現(xiàn)民主的政治制度。其次，存在一個保障實質平等而非形式平等的社會環(huán)境。最后，政府確保一種社會最低受惠值，通過津貼、補貼等方式來保障弱勢群體的利益。[16]醫(yī)療服務在一定意義上屬于公共產(chǎn)品，而公共產(chǎn)品分配的均等化是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大理論和實踐問題。[17]基本醫(yī)療服務可以作為擬制公共產(chǎn)品向全民提供，以保障公民維持生存與健康的最低水平。社會強勢群體占有各種社會資源，其權利的自我實現(xiàn)能力較強，但殘疾人、精神病患者、貧困人口等弱勢群體如果不依靠外界幫助，難以維持正常生存。[18]

（二）救助效率

從制度經(jīng)濟學的角度，醫(yī)療救助作為一項社會制度，反映了社會價值判斷的變化。社會再分配實際上是重新分配經(jīng)濟機會的制度交易，體現(xiàn)了社會對公平正義的制度選擇，普遍性的收入轉移和福利提供可以得到社會的認可。同時，醫(yī)療救助的具體方法必須滿足社會偏好，因此要不斷嘗試救助的對象、手段和途徑等具體內(nèi)容，以兼顧公平與效率這兩大社會價值。衡量醫(yī)療救助是否合理、可行，效率是必不可少的標準，也應當是醫(yī)療救助的終極目標之一?；颊咴皆绲玫结t(yī)療救助，被治愈的幾率就越大，相反，如若醫(yī)療救助審批過程太過繁瑣，患者無法得到及時救治，結果可想而知。因此，要真正實現(xiàn)醫(yī)療救助的效率目標，首先要使民眾知曉其享有申請和獲得醫(yī)療救助的權利，其次應簡化相關部門的審批程序，及時合理地做出救助與否和救助力度的決定。

首先，醫(yī)療救助的效率目標要求民眾對其權利的知曉。由于我國各地對醫(yī)療救助對象、病種、藥品種類、救助比例等規(guī)定都不一致，導致患者尤其是農(nóng)村居民對復雜的醫(yī)療救助政策不熟悉，即使?jié)M足醫(yī)療救助條件也會因擔心經(jīng)濟能力不夠而不敢前去就診。因此，可以借助各地廣播電視臺、村委會開展公益宣傳，提高居民對醫(yī)療救助申請條件、申請程序的了解，使更多人從醫(yī)療救助制度中受益。

其次，醫(yī)療救助的效率目標呼喚制度創(chuàng)新和服務型政府的建立。社會管理創(chuàng)新是當下中國的重要課題，其重要內(nèi)容之一就是積極回應社會需求和公民訴求，塑造政府服務行政的理念，實現(xiàn)從管理型政府向服務型政府的轉變。[19]“行政并非僅系國家實踐法律與行政目的的手段，而是應作為國家福利目的之工具，來滿足社會正義之需求?！盵9]在社會管理創(chuàng)新的指引下，醫(yī)療救助制度的變革應當努力實現(xiàn)制度的法治化，包括透明度、問責機制等方面?，F(xiàn)代社會民眾參與意識的提高、互聯(lián)網(wǎng)的普及，使政府不得不提高公共服務的公開性?；ヂ?lián)網(wǎng)時代醫(yī)療救助制度的核心是財務透明化，應當建立信息公開機制，實時跟蹤記錄每一筆救助資金的支出明細，并讓公眾通過多種方式進行公開監(jiān)督，保證財政下?lián)艿墓_、透明，醫(yī)療救助制度才會釋放更大的社會效能。李克強總理在2016年5月國務院常務會議上指出要建設互聯(lián)互通的國家、省、市、縣四級人口健康信息平臺，實現(xiàn)部門、區(qū)域、行業(yè)間數(shù)據(jù)開放融合、共建共享，并且要制定和完善法律法規(guī)和標準，嚴格健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用準入。

我國目前的醫(yī)療服務體系結構嚴重失衡，經(jīng)濟落后地區(qū)和基層醫(yī)療機構的醫(yī)療衛(wèi)生資源質量較低。首先，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，會影響醫(yī)療服務的供給水平。由于經(jīng)濟發(fā)展水平的落后，一些地方政府財政籌資能力較差，無法承擔足夠的資金來改善公共衛(wèi)生服務質量，更無法撥付足夠的資金提供醫(yī)療救助，因此勢必會影響到居民對醫(yī)療服務的可及性。另一方面，經(jīng)濟的落后及自然條件的惡劣也會導致當?shù)鼐用窀谆疾?，對醫(yī)療救助的需求也更強烈。歐美國家為了平衡醫(yī)療資源的分布，大力發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，把80%以上的醫(yī)療資源投放在基層服務體系。例如加拿大實行分級診療制度，家庭醫(yī)生可以分流患者，構成了加拿大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎。與之不同，我國優(yōu)勢醫(yī)療資源主要集中在大城市和大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系由于高素質人才少、服務能力較差，可發(fā)揮的作用有限，醫(yī)院服務體系與基層醫(yī)療服務體系不甚協(xié)調。[20]在今后的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，我國可以將優(yōu)勢醫(yī)療資源下放至基層醫(yī)療服務機構，如社區(qū)醫(yī)療服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。基層醫(yī)療服務體系的運行成本較低，同樣的經(jīng)費可以比醫(yī)院為居民謀取更多的醫(yī)療福利，并且完全可以滿足居民大部分的基本醫(yī)療需求。

在立法中，對醫(yī)療救助也應建立分級診療制度，醫(yī)療救助申請者在患一般性疾病時，首先應直接向所在社區(qū)或村鎮(zhèn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構申請救助，若超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務范圍，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應向上級醫(yī)院轉診受救助者；醫(yī)院在對被救助者進行手術等治療后，亦可將被救助者轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受康復、護理等服務。分級診療和轉診制度是合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)療機構服務效率的有效手段，前提是要強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。

三、醫(yī)療救助的嬗變與趨勢

（一）從道德訴求到法律義務

15－16世紀的英國，《濟貧法》①英國《濟貧法》指1601年伊麗莎白一世時期頒布的《濟貧法》，其實施目的在于緩和因圈地運動而失業(yè)的大批貧民的反抗情緒，迫使其接受資本主義的剝削，用國家權力迫使他們轉化為近代工資勞動者。對那些因圈地運動而成為乞丐的人不僅不進行救濟，反而強迫其接受雇傭，貶低被救助主體人格。1945年頒布憲法之前的日本，濟貧制度的功能載于維護治安和保障公共衛(wèi)生，而絕對不是承認生活貧困者的生活保障請求權。在德國聯(lián)邦行政法院通過判決承認公民的社會救助權之前，德國早期的社會救助完全取決于行政機關的單方面認定。這些特征都說明社會救助的立法理念在一開始是基于維護政治統(tǒng)治或經(jīng)濟秩序，而不是基于保護人權，享受醫(yī)療救助一開始并不是公民的權利。我國早期的醫(yī)療救助呈現(xiàn)“從上而下”的特點，是國家以救世主的身份，對百姓進行的施舍。施救者與被救者之間是上下級的不平等關系。[21]封建時期，統(tǒng)治者掌握著所有的醫(yī)療資源，醫(yī)療救助總是以恩賜的方式給予被救者，被救者往往要對施救者感恩戴德。而且醫(yī)療救助常常是以統(tǒng)治者的意志為轉移，仁愛的統(tǒng)治者和并非心系蒼生的統(tǒng)治者往往對待醫(yī)療救助的方式也不同，往往表現(xiàn)出一種隨意性。

1942年英國發(fā)表的《貝弗里奇報告》主張在實施社會保障計劃時應遵循一些原則，一是國家應當消除國民的五大毒瘤：貧困、疾病、無知、陋隘和失業(yè)；二，作為解決貧困對策的社會保障是一種繳費型的社會保險方式，覆蓋從搖籃到墳墓的所有風險，最終由社會救濟來補充。20世紀30年代經(jīng)濟大蕭條時期，美國時任總統(tǒng)羅斯福推行新政，希望打造一個“開明的福利行政國家”，試圖對公民的社會經(jīng)濟權利進行保障。社會保障被看作普遍的公民權利，應受到正當法律程序的保護，而不再是一種慈善事業(yè)或特權。[22]醫(yī)療救助也已經(jīng)逐步演變?yōu)榉梢?guī)定的剛性行為，救助變成了一種國家責任，而非慈善行為。

隨著時代發(fā)展，各國社會救助立法逐漸轉型成為真正的權利型立法，立法理念轉變?yōu)楸Ｕ现黧w人權、實現(xiàn)實質公平以及維護社會秩序。狄驥在《公法的變遷》一書中指出，公共服務的概念政治逐漸取代主權的概念而成為公法的基礎，[23]強調現(xiàn)代社會國家應當積極提供公共服務。德國的福斯多夫提出政府應當履行對公民的“生存照顧義務”，政府居于一切社會救助力量的首位，應當主動、積極地保障公民的生存健康。因此，向公民提供必要的生存照顧成為現(xiàn)代國家的一項政府職能，是公民社會權得到基本保障的前提。[24]國家必須通過采取積極的行動來保護有需要的權利主體實現(xiàn)權利。作為國家的一項強制性事業(yè)，醫(yī)療救助需要國家利用行政權力，對國民收入進行再分配，整合醫(yī)療、財政、人力等各種資源，因此，確定醫(yī)療救助事業(yè)中國家必須承擔的責任和義務才能確保其兜底性作用。[25]

醫(yī)療救助立法的演進過程，其實就是不同立法理念的更替過程。就我國目前的立法而言，《社會救助暫行辦法》第1 條明確表述“為了維護社會和諧穩(wěn)定……制定本辦法”，可見當前的制度設計仍將社會救助作為一種社會管理工具，公民獲得救助僅是由于國家保護責任而衍生出的公民利益。[26]這一立法宗旨忽略了社會救助包括醫(yī)療救助的維護人權和人之尊嚴的本質，過于強調政府在救助工作中的主導地位，缺乏對其救助權力的監(jiān)督和問責機制。在新的制度設計中，應當回歸醫(yī)療救助維護人的人權和尊嚴的宗旨，才能保證具體制度設計的科學性和可行性。從規(guī)范層面對醫(yī)療救助的國家義務進行分析，可以采用挪威學者埃德提出的社會權的國家義務三層次說：“尊重義務要求政府不得對社會權的享有進行干涉，保護義務要求政府防止第三方對社會權的侵犯，實現(xiàn)義務要求政府采取適當?shù)牧⒎?、行政、預算和司法等其他措施以確保這些權利的充分實現(xiàn)?！盵27]就醫(yī)療救助的具體立法而言，尊重義務意味著應當充分尊重公民獲得醫(yī)療救助的權利，抑制行政權力，將行政權力嚴格限制在法定的救助范圍與救助程序之內(nèi)。保護義務意味著立法機關要為醫(yī)療救助的潛在對象設計一套醫(yī)療救助的體系，包括制度供給和財政供給。

制度供給是指國家應當制定法律、法規(guī)等將醫(yī)療救助予以制度化，為醫(yī)療救助提供法律依據(jù)，使醫(yī)療救助的全過程都能做到有法可依。一般說來，醫(yī)療救助的內(nèi)容分兩種，一種是大病救助模式，政府只為重特大疾病患者提供醫(yī)療救助服務，另一種是綜合救助，除大病救助外，政府對貧困人群的一般性疾病同樣給予救助。綜合救助保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，更有利于促進全民健康的實現(xiàn)。美國的醫(yī)療救助由聯(lián)邦和州政府共同提供，州政府可對醫(yī)療救助方式進行選擇，但所有州的醫(yī)療救助均包括門診救助及住院救助，即美國采取綜合救助的模式。[28]加拿大的醫(yī)療救助甚至包含了免費藥品供給和家庭護理等長期項目。相較之下，我國《社會救助暫行辦法》簡單地通過政府補貼保費的形式將脆弱人群納入現(xiàn)有的基本醫(yī)療保障體系，目前優(yōu)先救助的病種是兒童急性白血病等五類疾病，對經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險補償后仍然難以負擔的門診及住院醫(yī)療費用進行補貼。大病救助的覆蓋群體也極為有限，只針對住院患者，導致一些長期慢性疾病患者及未住院大病患者無法享受大病救助。在實踐中，一些城市的救助內(nèi)容目前僅有資助參保和住院救助，尚未開設門診救助；一些城市的救助內(nèi)容則包括資助參保、門診救助和住院救助，其中門診救助僅針對特困供養(yǎng)人員和低保對象?？梢钥闯鑫覈斍搬t(yī)療救助制度和實踐中對人口健康權保護的不完整和不充分。我國心腦血管疾病、惡性腫瘤等重大慢性疾病患者數(shù)量以年均15%以上的速度在增長，對門診救助和長期救助的需求也日益增加。因此，我國醫(yī)療救助內(nèi)容可以包括大病救助、慢性病救助和常見病醫(yī)療補助這三個方面，同時開展住院救助和門診救助，實現(xiàn)大病保險制度與醫(yī)療救助制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障作用。伊犁州的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作已經(jīng)形成較為完善的“資助繳費＋補充醫(yī)療保險＋民政救助”的救助模式，貧困群眾有“基本醫(yī)療保險＋商業(yè)補充醫(yī)療保險＋民政救助”的三重防線。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中可以借鑒這一模式，將所有人都納入基本醫(yī)療保險體系中。

財政供給是指國家應確保有充足的資金和經(jīng)費，保證醫(yī)療救助的順利開展。醫(yī)療救助作為一種公共產(chǎn)品，與經(jīng)濟基礎的聯(lián)系密切。由于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的擬制公共產(chǎn)品性質，政府理應承擔主要籌資責任。[29]世界各國醫(yī)療救助資金的最主要來源都是政府的財政預算，除此之外，社會募捐及特別捐稅補助也是重要組成部分。一些實行全民免費醫(yī)療制度的國家，如加拿大、英國，政府通過稅收方式籌集資金，以國家財政預算撥款和專項基金的形式提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。在這些擁有全民免費醫(yī)療體系的國家，醫(yī)療救助是在公共基本醫(yī)療服務的基礎上，政府還為貧困人口和老人等弱勢群體提供長期的免費藥物供應、家庭護理等項目。具體到我國國情，政府掌握著大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生資源，且有權力制定整個社會的醫(yī)療衛(wèi)生制度，因此，政府有能力也有義務負擔醫(yī)療救助的主要支出。我國在立法中應明確政府將醫(yī)療救助資金納入財政預算，完善醫(yī)療救助資金、物資保障機制。除了政府的財政支持外，我國還應在立法中鼓勵多元化的資金籌集辦法，包括社會募捐、國際援助、福利彩票的發(fā)行等方式，發(fā)動全社會的力量，將醫(yī)療救助基金的籌集手段規(guī)范化、法制化。社會福利制度的發(fā)展與公眾參與度的提高有密不可分的聯(lián)系。歷經(jīng)長達十年的調研和起草，2016年9月1日起《中華人民共和國慈善法》正式實施，這是我國慈善領域首部基礎性、綜合性法律。一方面強調“開放慈善”，積極鼓勵城鄉(xiāng)社區(qū)組織、單位廣泛開展群眾性互助互濟活動，同時強調“民間慈善”，將基層群眾的熱情激發(fā)出來，形成“人人可參與、人人想?yún)⑴c”的慈善。慈善資源的拓展是提高醫(yī)療救助可及性的不可忽視的力量，《慈善法》的實施在加強慈善體系建設和各類慈善組織管理的同時，為慈善事業(yè)對醫(yī)療救助的貢獻提供了法律依據(jù)。此外，近年來眾籌網(wǎng)站的發(fā)展呈愈演愈烈之勢，眾籌平臺的角色是項目的發(fā)布平臺、資金的發(fā)放平臺，但不參與項目的執(zhí)行和監(jiān)督。由于眾籌平臺對信息披露的真實和充分性有較高要求，捐款者可以查到慈善項目的細節(jié)、捐助資金的流向，慈善項目的監(jiān)督者是所有互聯(lián)網(wǎng)用戶，因此可以推動公益眾籌行業(yè)的透明和規(guī)范性的增強。眾籌平臺作為社會力量參與醫(yī)療救助的資金籌措與實施監(jiān)督的新方式，不失為擴大醫(yī)療救助籌資渠道的直接有效方式。

（二）從憲法權利到現(xiàn)實權利

醫(yī)療救助與人的生存權密切相關。德國的《魏瑪憲法》首次明示生存權是一種靠國家的積極干預來實現(xiàn)的權利，是近代市民憲法所保障的人權宣言的體系中前所未有的嶄新的基本人權。盡管效力未獲得承認，但《魏瑪憲法》高揚起福利國家的理念，把實現(xiàn)對生存權的保障當作國家的政治性義務，因而對人類生活的進步具有重要意義。醫(yī)療救助制度的產(chǎn)生是基于生存與發(fā)展權這一基本人權，在現(xiàn)代社會，則又增添了健康權這一依據(jù)。1978年聯(lián)合國《阿拉木圖宣言》提出每個國家都要實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標，集中體現(xiàn)在社會各階層要“不受歧視、不缺衣少食，享受體面的生活水平和必要的衛(wèi)生條件、消除恐懼、擁有體面的工作等”。醫(yī)療救助體現(xiàn)人文關懷、人道主義精神，是國家對特殊群體的基本人權的保護。人文關懷是對人的生存狀況的關注，對人的尊嚴與符合人性的生活條件的肯定，對人類的自由與全面發(fā)展的追求。[30]對弱勢群體提供基本醫(yī)療服務、進行傾斜式保護，是當今世界公認的價值理念。社會救助包括醫(yī)療救助正褪去了其原本的憐憫、同情的慈善色彩，轉而變?yōu)楣竦囊豁椈救藱?，是維護人之尊嚴的基本制度。隨著“國家尊重和保障人權”這一條款被寫入憲法，對人權的保護已成為法學界的熱門話題，通過法律提高人權保護水平成為大勢所趨。因此，醫(yī)療救助的人權本質應當作為在立法中建立醫(yī)療救助法律制度的宗旨，不可偏離人權本質。

就立法層次而言，醫(yī)療救助屬于我國憲法規(guī)定的一項公民基本人權，《中華人民共和國憲法》第45 條明確規(guī)定公民在“年老、疾病或喪失勞動能力的情況下有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家應發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！笨梢?，“公民的物質幫助權利”是我國公民的憲法性基本權利之一，國家具有保護公民健康權的責任和義務。醫(yī)療救助的權利屬性符合憲法對“公民的物質幫助權利”范疇的規(guī)定，但需要從該抽象權利中提煉出來，從而從各部門法層面展開該權利的具體實現(xiàn)。[31]權利的實現(xiàn)需要通過具體的制度設計，法律體系應堅持權利本位，創(chuàng)設一套實體權利、程序權利、救濟權利有機結合的權利體系，才會使公民獲得醫(yī)療救助的權利得到堅實的制度保障。種種極端案例的頻繁發(fā)生，足以說明現(xiàn)有醫(yī)療救助制度尚未能充分、有效地發(fā)揮作用，未能滿足貧困人群的醫(yī)療需求。我國對醫(yī)療救助最高位階的立法便是《社會救助暫行辦法》，但暫行辦法的法律地位無法體現(xiàn)醫(yī)療救助制度的重要性，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》作為未來我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的基礎性法律，首要目的就是推進全民健康，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性。因此，將醫(yī)療救助制度寫入此法，通過立法進一步擴大醫(yī)療救助范圍，保障全民對醫(yī)療服務的可及性，不僅能體現(xiàn)對弱勢群體的傾斜式保護，更體現(xiàn)我國構建醫(yī)療救助法律制度的決心。

誰有權利獲得醫(yī)療救助？這是建立醫(yī)療救助制度必須要回答的問題。世界上大多數(shù)國家的醫(yī)療救助制度按照三種因素劃分救助對象：家庭經(jīng)濟收入、年齡和身體狀況。大多數(shù)國家綜合了兩種以上的劃分方式。譬如，加拿大的醫(yī)療救助對象為貧困人口和65 歲以上的老人。美國《患者保護與平價醫(yī)療法案》將經(jīng)濟收入在聯(lián)邦貧困線133%以下的公民和家庭都納入醫(yī)療救助（Medicaid）范圍，另外政府為65 歲以上工作過的老人、有殘疾的青少年、終末期腎病和肌萎縮側索硬化癥的患者提供醫(yī)療保險（Medicare）。我國《社會救助暫行辦法》中規(guī)定了醫(yī)療救助的三類對象：最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。①《社會救助暫行辦法》第28 條。同時在《辦法》前文對最低生活保障和特別人員供養(yǎng)的標準給予界定，最低生活保障家庭的界定由收入和財產(chǎn)決定，特困人員包括滿足一定條件的老年人、殘疾人和未成年人。②《社會救助暫行辦法》第9、14 條。由此可知，我國對救助對象的界定也是綜合了三種劃分因素。該規(guī)定基本符合確定性與靈活性相結合的標準，既有低保人員、特困供養(yǎng)人員兩類固定救助對象，同時賦予縣級以上人民政府一定的決策權，可以對申請者進行核查，符合救助條件的給予救助。但目前對醫(yī)療救助請求權主體的規(guī)定仍有一定弊端。一方面，各地的救助對象并沒有涵蓋所有需要醫(yī)療救助的人群，除去城鄉(xiāng)最低生活保障對象、三無人員、優(yōu)撫對象等群體，很多因病致貧家庭、經(jīng)濟狀況稍微高于低保線的家庭都被排除在醫(yī)療救助范圍之外。而且由于救助資金短缺等原因，很多地方在選擇救助對象時，往往會選擇最困難的人群，其他符合條件的困難群體只好再等待?？傊F(xiàn)行的醫(yī)療救助政策在實施過程中產(chǎn)生了大量的“應救未救”的群體。

在具體實踐中，各省級民政部門的做法有所不同。筆者分別走訪了新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州民政局和湖南省民政廳社會救助處，了解了伊犁州和長沙市關于醫(yī)療救助的制度規(guī)范和具體實踐。兩地均規(guī)定具有本地戶籍的居民可以申請醫(yī)療救助。伊犁州的醫(yī)療救助對象僅針對具有當?shù)貞艏牡捅?、五保戶，只有低保戶和五保戶中需要住院救助的病人可以申請醫(yī)療救助，因此，醫(yī)療救助的申請對象并不廣泛，民政部門在處理醫(yī)療救助申請審批中已經(jīng)形成了一套可操作的流程，程序并不復雜。長沙市的醫(yī)療救助對象包括具有本市常住戶籍、已參加職工基本醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員、低保對象、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。通過對比可知，長沙市的醫(yī)療救助對象范圍大于伊犁州，且民政部門擁有一定的自由裁量權，有權決定“縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員”的范圍。伊犁州對醫(yī)療救助的適用對象劃定了明確的界限：非本地戶籍、非五保戶、非低保戶無法申請醫(yī)療救助，這種方式限制了民政部門的權力，或許看似更加公平，但也將很多求助者關在門外。當然，兩地對醫(yī)療救助對象不同的劃分方式也許與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平有關，經(jīng)濟發(fā)達的省市政府財政良好，占有的醫(yī)療衛(wèi)生資源也更加豐富，因此對當?shù)厝丝诘谋Ｗo水平更高。

李克強總理在多次國務院常務會議上部署實施健康扶貧工程，指出要將農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，表明我國政府對醫(yī)療救助工作的重視和決心。未來的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》在界定醫(yī)療救助對象時，需堅持與實際相結合的靈活原則，不能簡單地劃一條貧困線，應當根據(jù)患病人員的家庭經(jīng)濟狀況，結合當?shù)氐慕?jīng)濟水平，最終確定困難人群。從經(jīng)濟學的角度來說，應當以醫(yī)療費用總額為判斷因素，超出額度標準即可享受醫(yī)療救助。還應根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，綜合考量醫(yī)療費用的支出與當事人的經(jīng)濟承受能力。在具體操作中，應當建立申請對象的信息財產(chǎn)核查辦法，建立跨部門、多層次的救助申請家庭經(jīng)濟狀況核對機制。此外，針對需要急救但身份不明或者無力支付急救費用的急重危傷病患者，國家應當建立疾病應急救助制度，符合規(guī)定的費用由疾病應急救助基金支付。

（三）從零散規(guī)范到機制建構

新中國建立伊始，我國已初步建立了醫(yī)療救助制度。《社會保險法》第25 條規(guī)定對享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭、六十周歲以上的老年人和未成年人購買醫(yī)療保險所需個人繳費部分，由政府給予補貼，資助其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。此時的醫(yī)療救助被零散規(guī)定在社會保障的內(nèi)容中，沒有進行獨立的立法安排。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療救助的作用得以凸顯，現(xiàn)在已經(jīng)演變?yōu)閲业囊豁椫匾鐣?，并明確要利用國家和社會的力量進行制度設計，解決醫(yī)療救助問題。

2002年，中共中央、國務院發(fā)布《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助，方式可以是費用補助或資助參保。①《中共中央國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，http：／www.gov.cn／gongbao／content／2002／content_61818.htm，2017年4月30日訪問。2003年，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，啟動新農(nóng)合。②《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，http：／www.gov.cn／zwgk／2005-08／12／content_21850.htm，2017年4月30日訪問。2005年，民政部、衛(wèi)生部、財政部在《關于加快推進農(nóng)村醫(yī)療救助工作的通知》中，提出“做好醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度銜接”、“把救助制度落到實處”。2009年，民政部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合簽發(fā)《關于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，提出“搞好醫(yī)療救助制度與相關社會保障制度的銜接”。2014年5月1日起施行、國務院出臺的《社會救助暫行辦法》將事關困難群眾基本生活的各項托底制度統(tǒng)一到一部行政法規(guī)之中，對社會救助進行了全面規(guī)范，其中在第五章對醫(yī)療救助的對象、方式、申請程序、應急救助給予了規(guī)定。③《社會救助暫行辦法》，http：／www.mca.gov.cn／article／zwgk／fvfg／zdshbz／201404／20140400627635.shtml，2016年8月10日訪問。2015年4月，為了貫徹中央決策部署，民政部、財政部、人力資源社會保障部、衛(wèi)生計生委、保監(jiān)會五個部門起草了《關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》的送審稿，國務院常務會議審議通過后，以國務院辦公廳的名義轉發(fā)?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》在第76 條規(guī)定“國家健全完善醫(yī)療救助制度”，這一統(tǒng)籌性條款說明我國充分認識到醫(yī)療救助制度的重要性，但僅抽象宣布健全完善醫(yī)療救助制度并不足以保障貧困人口獲得醫(yī)療救助，還應當在具體條款中擴大救助范圍，簡化救助程序，強調救助主體的救助義務。[29]

由醫(yī)療救助制度的發(fā)展進程來看，目前指導我國醫(yī)療救助工作的法律依據(jù)幾乎都是國務院的政策文件，法律層級普遍不高，最高位階的立法便是國務院2014年《社會救助暫行辦法》。且各地的救助標準都不一致，使現(xiàn)行的醫(yī)療救助行為失去了規(guī)范性和強制性，救助工作十分隨意。許多地區(qū)并未厘清救助管理主體，民政、衛(wèi)生、人社等部門常常在爭取救助資金時積極主動，但在實際救助時，又相互推諉，困難群眾也常常不知該向誰求助。再者，由于沒有統(tǒng)一性法律，困難群眾往往不明白醫(yī)療救助究竟是政府基于道德的善舉，還是法律上的應盡義務。因此，需要在法律上明確醫(yī)療救助是政府的責任和義務，并在資金上予以保證，救助更加規(guī)范及時，弱勢群體不僅能得到及時有效的救助，而且從心理上也能坦然接受，不會產(chǎn)生受憐憫的情緒。這種情況下，可以考慮頒布一部統(tǒng)一的行政法規(guī)，對醫(yī)療救助制度加以規(guī)定，回應社會的實際需求。該法規(guī)一旦頒布，即具有一定的穩(wěn)定性，因其是在制度建構和結構轉型已經(jīng)趨于穩(wěn)定、成熟的條件下，通過充分發(fā)揮法律自身所蘊蓄的民主性與協(xié)衡性促進民間自發(fā)力量的積累和表達，使社會在漸進式改革中不斷促成良性制度因素的積累，進而實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。