曹英豪，張亞杰，徐 洋，萬小紅，傅德皓，謝 卯

兒童創(chuàng)傷性皮膚軟組織感染是小兒骨科常見的一種疾病，主要是由于創(chuàng)傷因素所致化膿性致病菌侵襲了患者真皮、表皮以及皮下組織等引起的慢性炎癥反應(yīng)。其主要表現(xiàn)為反復(fù)感染、傷口愈合緩慢，傳統(tǒng)的治療效果欠佳，而對于范圍廣、部位深的難愈性感染的創(chuàng)面，治療更困難[1]。近年來對于皮膚軟組織感染的治療方法進(jìn)行了較多的改進(jìn)，采用VSD結(jié)合植皮術(shù)(皮瓣)治療感染創(chuàng)面被公認(rèn)為理想的治療方式，但對于一些難愈性兒童皮膚軟組織感染的患者，采用封閉負(fù)壓引流(VSD )結(jié)合植皮術(shù)(皮瓣)治療失敗風(fēng)險(xiǎn)較高，效果并不理想[2]。目前對難愈性兒童創(chuàng)傷性皮膚軟組織感染的治療方法仍存在爭議。因此,筆者回顧性分析華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院2016—2018年因難愈性創(chuàng)傷性軟組織感染住院治療的18例兒童患者的治療方法和結(jié)果，旨在探討高滲活力碘結(jié)合表皮生長因子局部濕敷療法在治療難愈性兒童創(chuàng)傷性皮膚軟組織感染的可行性及臨床療效。

臨床資料

1一般資料本組共18例，男性11例，女性7例；年齡8～15歲，平均11.2歲。創(chuàng)傷部位：上肢7例(左肘關(guān)節(jié)2例，右上肢4例，右掌指關(guān)節(jié)1例)，下肢11例(左足內(nèi)踝6例，右足背2例，右足內(nèi)踝3例)；創(chuàng)傷所致感染灶面積為2cm×4cm～5cm×8cm，伴有不同程度的皮膚、皮下組織壞死。18例兒童患者入院前均曾因四肢皮膚軟組織創(chuàng)傷感染行手術(shù)清創(chuàng)或結(jié)合VSD負(fù)壓吸引術(shù)治療，部分患者曾行高滲生理鹽水濕敷結(jié)合活力碘消毒創(chuàng)面，部分患者在清創(chuàng)后直接噴灑表皮生長因子，但效果欠佳，感染灶均未得到有效控制。

2治療方法

2.1治療原理 碘與表面活性劑聚維酮相結(jié)合而形成不穩(wěn)定絡(luò)合物，其具有廣譜抗微生物作用，性質(zhì)穩(wěn)定，毒性低，對黏膜無刺激性；同時(shí)可保護(hù)新生肉芽組織機(jī)能[3]。高滲氯化鈉溶液可在皮膚創(chuàng)面形成局部高滲環(huán)境， 刺激皮膚黏膜充血、毛細(xì)血管擴(kuò)張,改善皮下組織血液循環(huán),加速炎癥水腫細(xì)胞代謝。筆者采用10%氯化鈉和活力碘1∶1比例混合配置成高滲活力碘，將無菌紗布浸泡其中，用于創(chuàng)面濕敷。重組人表皮生長因子(rhEGF)可促進(jìn)皮膚與黏膜創(chuàng)面組織修復(fù)過程中的DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細(xì)胞增殖，從而縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間。筆者將高滲活力碘濕敷和表皮生長因子結(jié)合，既可以起到殺菌、消毒的作用，又可減輕組織水腫促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織再生和愈合。

2.2治療方案 患者入院后立即行血細(xì)胞分析、生化系列、傷口分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等相關(guān)檢查，根據(jù)查血結(jié)果給予廣譜抗生素積極抗感染、營養(yǎng)支持等對癥支持治療；每天行高滲活力碘紗布濕敷傷口，過氧化氫清除壞死組織后表皮生長因子噴灑于創(chuàng)面，待藥敏結(jié)果出來后更換敏感抗生素。

2.3操作步驟 先用普通生理鹽水和活力碘對傷口徹底清洗和消毒；將兩層無菌紗布充分浸泡于高滲生理鹽水和活力碘混合液中(采用10%氯化鈉10mL 1∶1配比5%活力碘)，再覆蓋于傷口上，濕敷2h(2～3次/d，每次間隔4h)；再次用生理鹽水沖洗干凈傷口，用無菌刀片輕輕刮除壞死組織，直到新鮮組織伴少量滲血；用棉球過氧化氫擦洗傷口，生理鹽水沖洗干凈后活力碘消毒；噴灑表皮生長因子于創(chuàng)面上，紗布包扎。

3結(jié)果18例難愈性創(chuàng)傷性皮膚軟組織感染的兒童患者在經(jīng)過高滲活力碘濕敷結(jié)合表皮生長因子和全身抗感染治療后創(chuàng)面逐漸愈合，全身感染癥狀明顯緩解，避免再次手術(shù)，最后全部康復(fù)出院；治療過程中患者均耐受性良好，無過敏、再感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者平均住院時(shí)間(18.23±2.50)d，平均住院費(fèi)用(6000±647.24)元。

討論

皮膚軟組織感染在小兒骨科中并不罕見，傳統(tǒng)的治療方法是積極全身抗感染等對癥支持治療的基礎(chǔ)上行手術(shù)清創(chuàng)，由于一期無法閉合創(chuàng)面，常常需要行VSD或無菌敷料覆蓋傷口等，待創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織滿足植皮或組織瓣轉(zhuǎn)移條件后再行二次手術(shù)閉合創(chuàng)面，由于手術(shù)次數(shù)多，治療周期長且費(fèi)用高，對患者和醫(yī)師均是考驗(yàn)；特別是對于采用負(fù)壓吸引結(jié)合皮膚(皮瓣)移植失敗的難愈性創(chuàng)傷性皮膚軟組織感染的兒童患者，更是面臨的醫(yī)學(xué)難題。

眾所周知，造成患者遷延不愈的主要原因是創(chuàng)面反復(fù)細(xì)菌感染，常規(guī)的治療無法完全清除感染灶。Yu等[4]指出金黃色葡萄球菌是社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院感染最常見的病原菌之一，可引起各種類型感染，包括血液感染、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、呼吸道感染以及皮膚和軟組織感染(skin and soft tissue infections,SSTIs)等，也是SSTIs最常見病原菌。吳愿如等[5]研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌是引起SSTIs的最主要致病菌，分離的陽性率高達(dá)17.4%，因此SSTIs中金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性顯得尤為重要，為臨床指導(dǎo)用藥提供理論依據(jù)。本研究中，有5例檢測出金黃色葡萄球菌感染，3例檢測出屎腸球菌感染，4例檢測出奇異變形桿菌感染，6例檢測出銅綠假單胞菌感染，金黃色葡萄球菌感染率高達(dá)27.8%。

在治療難愈性創(chuàng)傷性軟組織感染的方法中最常用的就是手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合全身抗生素應(yīng)用，對傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，再根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素，其他輔助療法比如創(chuàng)面浸泡療法、中藥外敷、間斷換藥等治療手段對創(chuàng)傷性皮膚軟組織感染的治療也有重要作用。有研究報(bào)道慶大霉素對開放性骨折感染的預(yù)防和直接殺菌作用有效,能明顯降低金黃色葡萄球菌的感染率[6]。于慶生等[7]研究表明芙蓉膏具有抑菌和抗炎作用，外敷對各種淺表軟組織感染，均有良好的臨床療效，可明顯縮短患者住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，可作為外科手術(shù)的輔助治療。

本組患者采用高滲活力碘結(jié)合表皮生長因子對創(chuàng)面進(jìn)行濕敷治療主要是因?yàn)椋?1)高滲生理鹽水同屬于高滲溶液行列，主要作用是使細(xì)胞失水，可減輕局部組織水腫，其高滲透壓足以抑制微生物的生長，甚至于殺滅細(xì)菌[8]。(2)活力碘的主要成分是聚乙烯吡咯烷酮，其中的碘與表面活性劑聚維酮相結(jié)合而成為不穩(wěn)定絡(luò)合物，具有廣譜抗微生物作用，性質(zhì)穩(wěn)定，毒性低，對黏膜無刺激性；同時(shí)保護(hù)新生肉芽組織機(jī)能。(3)皮膚慢性感染的傷口愈合過程主要分為炎癥期、增殖期或成纖維細(xì)胞期、重塑和成熟期三個(gè)期；表皮生長因子主要作用于增殖期，其活性成份為rhEGF，以10%的甘油和1.0%甘露醇為保護(hù)劑，能抑制纖維細(xì)胞的增殖和活性，軟化結(jié)締組織。有研究表明表皮生長因子應(yīng)用于肉芽組織期效果明顯，可明顯縮短傷口愈合周期，減輕術(shù)后疤痕的形成，提高創(chuàng)面的修復(fù)質(zhì)量，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。本研究中，患者從受傷到筆者醫(yī)院治療基本在2～3周內(nèi)，傷口基本處于肉芽組織增生期，此時(shí)應(yīng)用表皮生長因子可幫助創(chuàng)面愈合；在細(xì)菌培養(yǎng)陽性的基礎(chǔ)上，筆者對創(chuàng)面行雙氧水沖洗和清創(chuàng)，高滲活力碘充分濕敷，再次沖洗干凈后噴灑表皮生長因子。充分發(fā)揮三者的協(xié)同作用，消毒殺菌同時(shí)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織再生。經(jīng)過高滲活力碘結(jié)合表皮生長因子局部貫序濕敷治療，18例兒童創(chuàng)傷性軟組織感染的患者取得良好效果，無再感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。該方法安全、有效，能明顯減少感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間，降低患者費(fèi)用，臨床效果顯著，值得向廣大醫(yī)師推廣。