楊 虹 冉啟志 李雨璘 朱鴻秋 劉 霞

（成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，四川 成都 611137）

診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是學(xué)習(xí)掌握臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的基礎(chǔ)，也是打開(kāi)臨床醫(yī)療工作大門的一把鑰匙[1]。作為醫(yī)學(xué)生，掌握好診斷學(xué)的基本技能尤為重要。問(wèn)診是診斷學(xué)技能的基本技能之一，是臨床診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。良好的問(wèn)診可以為醫(yī)生診斷疾病提供重要依據(jù)，同時(shí)良好的問(wèn)診是改善醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)患間信任的紐帶，對(duì)治療效果的提高也起到極其重要的作用。但是對(duì)于才接觸到臨床知識(shí)，而沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生而言，面對(duì)問(wèn)診時(shí)往往表現(xiàn)得手足無(wú)措、語(yǔ)言不當(dāng)、遺漏問(wèn)診內(nèi)容。思維導(dǎo)圖是一種新興的教學(xué)方式，能夠通過(guò)直觀、發(fā)散和非線性的方式使學(xué)習(xí)者及時(shí)全面地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，幫助學(xué)生在學(xué)習(xí)中理清思路，明確和掌握重點(diǎn)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率[2]。標(biāo)準(zhǔn)化病人是對(duì)志愿者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的訓(xùn)練后，使志愿者能夠真實(shí)地表現(xiàn)出接近真實(shí)病人的臨床表現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人同時(shí)具備模擬病人、教師的功能，因此具有良好的可重復(fù)性。本研究針對(duì)醫(yī)學(xué)生在問(wèn)診技能訓(xùn)練教學(xué)中存在的問(wèn)題，引入這兩種具有針對(duì)性的教學(xué)手段，觀察思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在問(wèn)診訓(xùn)練中的價(jià)值。

一、資料與方法

1.一般資料

研究對(duì)象為我校2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生，隨機(jī)抽取1個(gè)班。隨機(jī)分為2組。數(shù)字隨機(jī)法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合思維導(dǎo)圖的教學(xué)方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法。實(shí)驗(yàn)組有學(xué)生30名，其中男生12名，女生18名，平均年齡為（21.02±1.92）歲，問(wèn)診訓(xùn)練前診斷學(xué)理論成績(jī)（82.71±4.98）分；傳統(tǒng)教學(xué)組即對(duì)照組，有學(xué)生30名，其中男生14名，女生16名，平均年齡為（20.89±1.31）歲，問(wèn)診訓(xùn)練前診斷學(xué)理論成績(jī)（81.94±3.79）分。

2.研究方法

教學(xué)內(nèi)容教材選自《診斷學(xué)》第八版。參考書(shū)為《臨床診斷學(xué)》（7年制第二版）。

教學(xué)方法實(shí)驗(yàn)組采用思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)方法：①授課的過(guò)程為教師課堂講授問(wèn)診的內(nèi)容和方法。②帶領(lǐng)學(xué)生共同將問(wèn)診過(guò)程的內(nèi)容繪制成思維導(dǎo)圖的方式，并引導(dǎo)學(xué)生記憶。③標(biāo)準(zhǔn)化病人通過(guò)對(duì)預(yù)先準(zhǔn)備的角色扮演的患者病史、診斷、性格特征等資料扮演患者角色，由實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生扮演醫(yī)生角色，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問(wèn)診，同時(shí)參考剛剛繪制的思維導(dǎo)圖的內(nèi)容進(jìn)行提示引導(dǎo)。④標(biāo)準(zhǔn)化病人在學(xué)生問(wèn)診結(jié)束后對(duì)每次問(wèn)診的內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)，點(diǎn)評(píng)在問(wèn)診溝通之中的優(yōu)缺點(diǎn)，并講解改善溝通的技巧。⑤教師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的扮演、學(xué)生的問(wèn)診進(jìn)行雙方評(píng)價(jià)，補(bǔ)充不足之處。學(xué)生根據(jù)問(wèn)診完成一份病歷書(shū)寫作為理論考核的部分。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式：①教師在課堂上講授問(wèn)診的內(nèi)容和方法。②教師備課時(shí)準(zhǔn)備角色扮演所需患者的病史、診斷、患者的性格特征等資料。由教師扮演患者，學(xué)生扮演醫(yī)生對(duì)扮演患者的教師進(jìn)行問(wèn)診。③教師在問(wèn)診結(jié)束后對(duì)每次問(wèn)診的內(nèi)容進(jìn)行小結(jié)，點(diǎn)評(píng)在問(wèn)診溝通之中的優(yōu)缺點(diǎn)，并講解改善溝通的技巧。學(xué)生根據(jù)問(wèn)診完成一份病歷書(shū)寫作為理論考核的部分。

3.教學(xué)評(píng)價(jià)

訓(xùn)練后問(wèn)診考試成績(jī)： ①教師根據(jù)問(wèn)診技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)生的問(wèn)診技能水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括自我介紹、儀表和禮節(jié)、問(wèn)診內(nèi)容組織安排、問(wèn)診語(yǔ)言、非語(yǔ)言交流、信息收集的全面性、尊重理解患者、溝通技巧、引證核實(shí)和歸納小結(jié)、結(jié)束問(wèn)診等內(nèi)容，每項(xiàng)10分，共100分。②教師根據(jù)學(xué)生完成的問(wèn)診病歷作為問(wèn)診理論考試的成績(jī)。病歷書(shū)寫的參考標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)出的全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行修訂完善后的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》版。一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史、生育史、系統(tǒng)回顧等內(nèi)容，每項(xiàng)10分，共100分。比較兩組學(xué)生的問(wèn)診技能考核和問(wèn)診理論考試成績(jī)。

學(xué)生問(wèn)卷。通過(guò)不記名問(wèn)卷調(diào)查形式收集兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的反饋信息， 包括對(duì)學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效果、掌握知識(shí)的程度、自主學(xué)習(xí)四個(gè)方面。各5道題一共20道題，每題中非常好為5分，好為4分，一般為3分，差為0分。對(duì)學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果進(jìn)行得分統(tǒng)計(jì)并比較差異。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異用統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組研究對(duì)象的一般資料比較

各組間學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)成績(jī)、診斷學(xué)習(xí)的內(nèi)容、課時(shí)未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料比較（±s）

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料比較（±s）

組別 N 年齡(歲) 男女比例 訓(xùn)練前診斷學(xué)理論成績(jī)對(duì)照組 30 21.02±1.92 12/18 82.71±4.98實(shí)驗(yàn)組 30 20.89±1.31 14/16 81.94±3.79 P 0.648 0.886 0.824

2.兩組研究對(duì)象在訓(xùn)練后問(wèn)診考試成績(jī)比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考試成績(jī)、技能操作成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組研究對(duì)象在訓(xùn)練后問(wèn)診考試成績(jī)比較（±s）

表2 兩組研究對(duì)象在訓(xùn)練后問(wèn)診考試成績(jī)比較（±s）

組別 N 問(wèn)診技能考試 問(wèn)診理論考試對(duì)照組 30 89.12±4.25 88.38±5.18實(shí)驗(yàn)組 30 81.37±5.28 81.12±4.92 t 2.386 2.981 P 0.031 0.029

3.訓(xùn)練后調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果分析

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果的分中：學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)效果、掌握知識(shí)的程度、自主學(xué)習(xí)均顯著高于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 問(wèn)卷結(jié)果比較（±s）

表3 問(wèn)卷結(jié)果比較（±s）

組別 N 學(xué)習(xí)積極性 學(xué)習(xí)效果 掌握知識(shí)的程度 自主學(xué)習(xí)對(duì)照組 303.29±0.47 3.67±0.743.25±0.51 3.18±0.54實(shí)驗(yàn)組 304.22±0.54 4.12±0.613.98±0.31 4.09±0.67 t 6.821 2.741 3.853 3.982 P ＜0.01 0.012 0.009 ＜0.01

三、討論

診斷學(xué)是一座連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，診斷學(xué)作為一門實(shí)踐性極強(qiáng)的課程，必須自始至終反復(fù)實(shí)踐、不斷總結(jié)和深入學(xué)習(xí)[3]。診斷學(xué)包括：?jiǎn)栐\、癥狀性、體格檢查、病例書(shū)寫、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，各項(xiàng)內(nèi)容間既相對(duì)獨(dú)立，又相互聯(lián)系，但對(duì)于初接觸臨床專業(yè)課的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，診斷學(xué)技能掌握起來(lái)較困難，學(xué)生學(xué)習(xí)也較抽象，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[4]。通過(guò)有序的問(wèn)診， 從患者及其家屬處獲取重要的信息，可以在體格檢查前獲得對(duì)患者疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的了解，有助于確立臨床診斷?！对\斷學(xué)》教材中有相應(yīng)的問(wèn)診方法與技巧的理論介紹，但缺乏在教學(xué)實(shí)踐中與問(wèn)診相適應(yīng)的方法技巧、臨床思維等內(nèi)容。在臨床技能操作和臨床思維上的欠缺往往導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在初入臨床時(shí)無(wú)從下手。研究顯示，初入臨床的醫(yī)學(xué)生中31.2%對(duì)問(wèn)診掌握得不夠牢固，不能熟練地運(yùn)用[5]，高達(dá)37%的醫(yī)學(xué)生甚至不能夠與患者交流[6]。通過(guò)分析學(xué)生的訓(xùn)練過(guò)程發(fā)現(xiàn)在診斷教學(xué)中問(wèn)診教學(xué)上主要存在的問(wèn)題包括：學(xué)生的問(wèn)診內(nèi)容缺乏完整性，不全內(nèi)容甚至占總問(wèn)診內(nèi)容40%-60%；其次是問(wèn)診次序混亂或重復(fù)詢問(wèn)，其中順序混亂占80%，重復(fù)高達(dá)90%以上，問(wèn)診過(guò)程不流暢；還因?yàn)閷W(xué)生臨床知識(shí)不足，大部分學(xué)生無(wú)法做到歸納小結(jié)[7]。當(dāng)然對(duì)于問(wèn)診方法和技巧的學(xué)習(xí)和掌握還需要學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的充分實(shí)踐和積累才能實(shí)現(xiàn)，同時(shí)對(duì)教學(xué)模式的改進(jìn)與創(chuàng)新也可以適當(dāng)?shù)囟沤^一些問(wèn)題的發(fā)生[7-8]。

圖1 問(wèn)診的思維導(dǎo)圖

本研究采用思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，通過(guò)思維導(dǎo)圖的方式可以將問(wèn)診的理論知識(shí)，利用思維導(dǎo)圖把查體內(nèi)容和技能要點(diǎn)圖片化，將知識(shí)按照思維模式結(jié)構(gòu)化，將各級(jí)內(nèi)容有層級(jí)的聯(lián)系起來(lái),強(qiáng)化學(xué)生記憶,在增強(qiáng)思維能力的同時(shí)增強(qiáng)自學(xué)能力[9-10]。標(biāo)準(zhǔn)化病人在實(shí)際操作過(guò)程中有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)[11]。首先，醫(yī)學(xué)院校大都存在臨床資源匱乏、醫(yī)學(xué)生“理論多、實(shí)踐少”的狀況，再加上最近幾年醫(yī)患矛盾突出、公民維權(quán)意識(shí)提高等現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)生在附屬醫(yī)院接觸病人的機(jī)會(huì)大大減少?；诖朔N狀況，標(biāo)準(zhǔn)化病人的出現(xiàn)在一定程度上緩解了這種矛盾,同時(shí)也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的缺陷，鍛煉了學(xué)生的實(shí)際操作技能，培養(yǎng)并提高了學(xué)生的臨床思維能力[12]。研究結(jié)果顯示，在實(shí)驗(yàn)組接受了思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人問(wèn)診訓(xùn)練的學(xué)生，無(wú)論是在問(wèn)診理論考試成績(jī)還是問(wèn)診操作技能考核成績(jī)均顯著高于采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的對(duì)照組成績(jī)，說(shuō)明本研究中采用此種教學(xué)方式教學(xué)效果好。調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果表明，學(xué)生對(duì)思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在問(wèn)診訓(xùn)練的應(yīng)用滿意度和適應(yīng)性好，同時(shí)對(duì)知識(shí)的掌握更加牢固。

綜上，思維導(dǎo)圖聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)問(wèn)診訓(xùn)練教學(xué)應(yīng)用，是一種全新的教學(xué)嘗試。兩者相聯(lián)合彌補(bǔ)了傳統(tǒng)授課方法的不足，可以有效提高醫(yī)學(xué)生問(wèn)診的能力，使學(xué)生學(xué)習(xí)興趣高，知識(shí)掌握牢固。該方法具有良好的使用價(jià)值及廣泛的應(yīng)用前景，值得大力推廣。