周 凌 蔣丕萍

(航天中心醫(yī)院呼吸科，北京 100049)

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種以彌漫性肺泡和內(nèi)皮損傷為特征的急性呼吸衰竭性疾病，導(dǎo)致患者氣體交換功能崩潰、肺泡水腫和低氧性呼吸衰竭，該病是由于肺部直接或間接性損傷引起，如肺炎或敗血癥等[1-3]。ARDS是ICU患者高病死率的主要原因，每年影響數(shù)百萬人的生命健康。據(jù)報道美國ARDS的發(fā)病率為64.2例/10萬人～78.9例/10萬人[4]，而北歐的發(fā)病率為17例/10萬人。我國缺乏全國性ARDS流行病學(xué)的調(diào)查研究，但是Song等[5]通過美國和歐洲ARDS數(shù)據(jù)，推算出我國ARDS的年發(fā)病率約為59例/10萬人。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，對ARDS的病理生理、治療和結(jié)局的認(rèn)識有了很大的進步，但是其發(fā)病率和死亡率仍很高[6]。目前，臨床上對ARDS患者的診斷主要依靠臨床標(biāo)準(zhǔn)，缺乏高特異性和靈敏性的生物標(biāo)志物反應(yīng)ARDS病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況，給ARDS臨床診治帶來巨大的挑戰(zhàn)。因此，尋找新的指標(biāo)判斷ARDS患者預(yù)后至關(guān)重要。ARDS發(fā)病機理較復(fù)雜，尚不明確，但有研究認(rèn)為其發(fā)病是由于中性粒細(xì)胞浸潤引起炎癥反應(yīng)活躍，導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞和內(nèi)皮損傷，而被募集的中性粒細(xì)胞通過產(chǎn)生促炎因子和活性氧在ARDS發(fā)病過程中發(fā)揮作用[7]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)作為全身性炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，被廣泛用于心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)后評價，而且NLR水平上升與呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)后密切相關(guān)[8-9]。本文通過分析NLR在ARDS患者臨床意義，為ARDS的治療提供相應(yīng)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象和分組 選取本院呼吸科2015年10月至2017年12月診治的ARDS患者79例作為病例組，并選取本院同期79例健康體檢人群作為對照組。ARDS患者根據(jù)28 d死亡情況分為生存組(38例)和死亡組(41例)。生存組和死亡組患者的基本情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有ARDS患者均符合“柏林定義”關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；患者發(fā)病時間在24 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；診斷ARDS后24 h內(nèi)死亡者；伴有腫瘤和免疫系統(tǒng)疾病者；肝腎功能衰竭者；患有急性肺栓塞或慢性阻塞性肺疾病等疾病者；患有影響中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞血液疾病者；近3個月服用過影響中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞藥品者；中途退出或失訪者。本研究所有患者或其家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 收集研究對象的相關(guān)資料，并進行氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)、SOFA和肺損傷評分和血生化檢查等。研究對象入組時采集靜脈血5 ml，分成兩份，其中一份3 ml按3 000 r/min離心10 min，吸取血清，放置-20℃冰箱保存?zhèn)溆茫捎肊LISA法檢測降鈣素原(PCT)；另一份2 ml于EDTA-K2抗凝管中，采用XE-2100全自動血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計數(shù)；并計算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)=中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1病例組和對照組患者WBC、NC、LC、NLR和PCT水平比較 病例組WBC、NC、NLR和PCT的水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；而LC的水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.2生存組和死亡組患者WBC、NC、LC、NLR和PCT水平比較 死亡組患者WBC、NC和LC水平與生存組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而NLR和PCT的水平高于生存組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表1 生存組和死亡組患者基本情況

表2 病例組和對照組患者WBC、NC、LC、NLR和PCT水平比較

表3 生存組和死亡組患者WBC、NC、LC、NLR和PCT水平比較

圖1 NLR和PCT水平評價ARDS患者預(yù)后的ROC曲線Fig.1 ROC curve for NLR and PCT levels to predict prognosis in patients with ARDS

圖2 不同NLR水平ARDS患者28 d存活情況的Kaplan-Meier生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier analyses of 28 day survival according to different NLR levels in patients with ARDS

表4 NLR和PCT在ARDS患者預(yù)后中的價值

圖3 不同PCT水平ARDS患者28 d存活情況的Kaplan-Meier生存曲線Fig.3 Kaplan-Meier analyses of 28 day survival according to different PCT levels in patients with ARDS

2.3NLR和PCT對ARDS患者預(yù)后的預(yù)測價值 經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示：NLR曲線下面積為0.786(95%CI：0.679～0.894)，靈敏度和特異度分別為0.780、0.789；PCT曲線下面積為0.689(95%CI：0.570～0.809)，靈敏度和特異度分別為0.759、0.763。NLR曲線下面積，靈敏度和特異度優(yōu)于PCT，見表4和圖1。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，NLR≥13.80時，ARDS患者28 d存活率較NLR<13.80者顯著降低(Log-rank檢驗：χ2=24.45，P<0.001，見圖2)；PCT≥4.01 μg/L時，ARDS患者28 d存活率較PCT<4.01 μg/L者顯著降低(Log-rank檢驗：χ2=18.31，P<0.001，見圖3)。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由心源性以外的肺內(nèi)、外源性致病因素導(dǎo)致的急性、彌漫性和炎癥性肺損傷，是常見的危重病，嚴(yán)重危害患者的生命健康，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。目前臨床主要應(yīng)用機械通氣、肺部輔助治療和體外膜肺氧合治療等三種治療策略，但治療效果不理想，病死率仍超過40%[11]。因此，尋找能夠判斷ARDS患者預(yù)后的標(biāo)志物十分關(guān)鍵。APACHEⅡ評分、SAPS評分和SOFA評分被用于評價ARDS患者的預(yù)后，但是這些評分不是ARDS患者特有的；而且收集患者信息不方便，計算公式復(fù)雜[12]。NLR臨床獲取方便，檢測費用低，而且報告時間短，有利于盡早判斷患者預(yù)后，及早采取相應(yīng)救治措施，以便改善預(yù)后。PCT是降鈣素的前體蛋白，被廣泛用于評價ARDS患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后[13]。因此，本文通過研究NLR在ARDS患者中的臨床意義，同時比較NLR與PCT在ARDS患者預(yù)后中的作用。 中性粒細(xì)胞參與機體炎癥的反應(yīng)；而淋巴細(xì)胞具有保護內(nèi)皮細(xì)胞的功能，可以減輕炎癥反應(yīng)；兩者的比值則反映炎癥激活因子中性粒細(xì)胞和炎癥調(diào)節(jié)因子淋巴細(xì)胞間的平衡狀態(tài)，NLR越高提示機體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重[14]。當(dāng)患者發(fā)生ARDS時，WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)水平升高，而淋巴細(xì)胞計數(shù)水平降低。本研究發(fā)現(xiàn)ARDS患者WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)、NLR水平高于對照組(P<0.05)，而淋巴細(xì)胞計數(shù)水平低于對照組(P<0.05)。根據(jù)患者28 d的死亡情況，患者被分為死亡組和生存組結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組患者NLR水平顯著高于生存組(P<0.05)，與Wang[15]等研究結(jié)果一致，提示NLR與ARDS患者的預(yù)后密切相關(guān)。這可能是由于患者發(fā)生ARDS時，機體的促炎系統(tǒng)和抗炎系統(tǒng)失去平衡，導(dǎo)致機體失控的自我放大和自我破壞的炎癥瀑布反應(yīng)發(fā)生，此時大量的中性細(xì)胞則在肺內(nèi)趨化、活化被激活，通過“呼吸爆發(fā)”釋放氧自由基和炎癥因子，引起機體惡性循環(huán)，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)，最終導(dǎo)致死亡[16]。研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生ARDS后[17]，中性粒細(xì)胞迅速響應(yīng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致大量的中性粒細(xì)胞遷移至肺中；同時中性粒細(xì)胞形成胞外誘捕網(wǎng)，以響應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷和組蛋白的釋放，從而加重肺泡的損傷[18]。

PCT作為降鈣素的前體蛋白，是一種炎性介質(zhì)；正常情況下幾乎檢測不到，但當(dāng)機體發(fā)生炎癥后，PCT的水平會明顯上升。本研究發(fā)現(xiàn)ADRS患者血清PCT的水平明顯高于對照組(P<0.05)；而且死亡組患者血清PCT水平顯著性高于生存組(P<0.05)，與Yu等[19]和虞志新等[20]等研究結(jié)果一致，說明PCT水平可以反映ARDS患者預(yù)后的情況。

經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示：NLR曲線下面積為0.786，靈敏度和特異度分別為0.780、0.789；PCT曲線下面積為0.689，靈敏度和特異度分別為0.759、0.763。NLR曲線下面積，靈敏度和特異度優(yōu)于PCT，說明NLR在ARDS患者預(yù)后的臨床價值優(yōu)于PCT。由于本研究是單中心研究、樣本量少，而且未動態(tài)監(jiān)測NLR的變化情況，存在一定的不足，日后期待多中心大樣本研究，并動態(tài)監(jiān)測NLR的變化情況，從而深入探討其在ARDS患者預(yù)后中的臨床價值。