李 華，黃星輝，沈來紅，曾 華，劉 瑜，陳祖華，王素芹

(1.四川省攀枝花市疾病預(yù)防控制中心 617000；2.四川省攀枝花市中心醫(yī)院 617000)

霍亂弧菌是引起以水樣腹瀉、噴射狀嘔吐為主要癥狀的甲類烈性腸道傳染病的病原體。根據(jù)菌體O抗原的特異性，霍亂弧菌血清群分類已經(jīng)到達(dá)220種以上，其中 O1 群、O139 群霍亂弧菌是引起世界范圍霍亂大流行的主要病原體，其余血清群統(tǒng)稱為非O1非O139 群霍亂弧菌(NOVC)[1-7]。2018 年 9 月27日，攀枝花市中心醫(yī)院從1例非霍奇金淋巴瘤患者血液培養(yǎng)中分離到疑似霍亂弧菌，經(jīng)攀枝花市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)為NOVC。在非霍奇金淋巴瘤患者血液中檢出霍亂弧菌比較罕見，現(xiàn)結(jié)合流行病學(xué)個案調(diào)查分析如下。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 由攀枝花市中心醫(yī)院腫瘤血液科提供患者病歷資料。

1.2 儀器與試劑 O1群診斷血清購自寧波天潤生物藥業(yè)有限公司，批號20180201。O139 群霍亂弧菌診斷血清購自寧波天潤生物藥業(yè)有限公司，批號20180101。Olympus顯微鏡購自日本。全自動血液培養(yǎng)儀、全自動微生物鑒別藥敏系統(tǒng)分析儀(VITEK 2 Compact)購自法國生物梅里埃公司，藥敏板卡為AST-GN13，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 細(xì)菌分離鑒定方法 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行細(xì)菌分離和生化鑒定。

1.4 藥敏試驗 按照生物梅里埃公司全自動微生物鑒別藥敏系統(tǒng)分析儀實驗操作規(guī)程進(jìn)行。

1.5 流行病學(xué)個案調(diào)查資料 由攀枝花市、區(qū)兩級疾病預(yù)防控制中心對患者及家屬采取現(xiàn)場訪談的方式對該病例開展個案調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病診療情況 患者男，47歲，入院前10年診斷為非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細(xì)胞型(世界衛(wèi)生組織淋巴系統(tǒng)腫瘤分類)，給予CHOP方案(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松)化療6個周期，好轉(zhuǎn)后出院；8+年前患者復(fù)診，查肝臟CT發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)1.5 cm大小軟組織影，性質(zhì)不明，考慮淋巴瘤肝臟浸潤可能性大，給予患者干擾素300萬U，肌肉注射3次/周，治療1個月；近4+年患者未復(fù)診；入院前3年，患者無誘因出現(xiàn)高熱、腹痛，無咳嗽、便血、骨痛等，入院治療，查血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌，肝臟CT示：(1)肝右葉S5段局限不規(guī)則稍低密度灶，考慮淋巴瘤浸潤可能性大。(2)膽囊窩區(qū)十二指腸降部可疑稍低密度灶，腸輕微受壓，病變可能性大。心胸CT未見異常，骨髓穿刺未見異常。給予美羅培南抗炎、退熱對癥處理，感染控制后給予R-CHOP方案(美羅華、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松)化療1次出院，出院后再給予R-CHOP方案化療5次；2017年2月25日，患者就診，查出乙型肝炎小三陽，乙型肝炎DNA陽性，到攀枝花市傳染病醫(yī)院就診，給予干擾素、蒽替卡韋治療約1年，復(fù)查DNA轉(zhuǎn)陰，停藥；2018年4月10日患者出現(xiàn)顏面、眼瞼浮腫，復(fù)查乙型肝炎DNA陰性，肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶52 U/L,自服保肝對癥處理；2018年9月10日患者至傳染病醫(yī)院就診，復(fù)查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶125 U/L,肌酐159 μmol/L，復(fù)查乙肝精準(zhǔn)DNA仍陰性，給予口服水飛薊賓葡甲胺片、脂必泰保肝等對癥處理。2018年9月25日，患者無誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，伴嘔吐1次，腹瀉3次(為水樣便)，伴納差、乏力。9月26日18時患者入院治療，給予美羅培南抗炎、糾正電解質(zhì)等對癥治療，9月29日患者血培養(yǎng)中分離出NOVC。

2.2 個案調(diào)查結(jié)果 患者自述發(fā)病前無外出史，未到過疫區(qū)，未食用過水產(chǎn)品及海鮮產(chǎn)品，未接觸過類似病例。9月24日飲食中有購買的涼拌雞肉，共同就餐者6人，除患者外其余5人均無異常，入院后患者飲食均來自醫(yī)院食堂，醫(yī)院患者均無異常，且居住地也未發(fā)生過水污染事件。

2.3 實驗室檢測

2.3.1 細(xì)菌分離培養(yǎng) 采集患者靜脈血液，置入全自動血液培養(yǎng)儀，6 h后陽性報警，隨機抽取血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)物接種于血平板上，置于恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)36 ℃培養(yǎng)24 h。本菌在血平板上呈現(xiàn)1～3 mm菌落，有透明溶血環(huán)。

2.3.2 革蘭染色鏡檢 取血平板上單個菌落進(jìn)行革蘭染色，結(jié)果為革蘭陰性弧菌。

2.3.3 生化鑒定 挑取血平板上菌落，配置為0.5麥?zhǔn)蠞舛葢覞嵋?，采用全自動微生鑒定儀鑒定，結(jié)果為霍亂弧菌。全自動微生物鑒定儀生化編碼0425601150444221(可信度98%)。

2.3.4 血清凝集實驗 取該菌株菌落進(jìn)行玻片法血清學(xué)凝集實驗，并以生理鹽水為對照，結(jié)果該菌株與O1群和O139群霍亂弧菌診斷血清均不產(chǎn)生凝集反應(yīng)。

2.3.5 藥敏試驗 藥敏檢測得出該菌株對氨芐西林、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢替坦、、頭孢哌酮、厄他培南、阿米卡星、氨曲南、頭孢曲松、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲惡挫、左氧氟沙星均表現(xiàn)敏感，但對頭孢唑啉、亞胺培南表現(xiàn)為耐藥。

2.4 治療及預(yù)后 血液培養(yǎng)陽性后，繼續(xù)使用美羅培南治療。連續(xù)2次采集患者靜脈血液進(jìn)行復(fù)查，未培養(yǎng)出細(xì)菌；連續(xù)3次采集患者糞便樣本，進(jìn)行霍亂弧菌培養(yǎng)，均未檢出。經(jīng)過治療，患者病情好轉(zhuǎn)，予以出院。

3 討 論

霍亂弧菌是甲類傳染病霍亂的病原體，主要以糞口為傳播途徑，歷史上發(fā)生的霍亂大流行均由O1群和O139群霍亂弧菌引起。NOVC是一種廣泛存在于自然環(huán)境中的水生性細(xì)菌[8-9]，通常在河水、海產(chǎn)品、食品和土壤中容易檢出。有報道指出NOVC不產(chǎn)生腸毒素，因此不引起霍亂，其感染人體主要臨床癥狀為胃腸炎，還可以引起菌血癥、傷口感染以及散發(fā)非流行性腹瀉[6,10-14]。

近年來從菌血癥患者血液培養(yǎng)中檢出NOVC的報道逐漸增多，NOVC菌血癥病原菌的來源目前還未闡明，被污染的食物或飲用水是最可能的感染源[15]。有分析發(fā)現(xiàn)腸道傳染病高發(fā)的夏秋季節(jié),NOVC引起的菌血癥報道比較多，且病例年齡集中在21～64歲，可能與該季節(jié)的溫度、濕度適合霍亂細(xì)菌生長有密切關(guān)聯(lián)[2-3,12,16]。本病例也發(fā)生在該季節(jié)，患者年齡為47歲，并伴有輕微腹瀉、嘔吐癥狀，與其他病例報道基本一致[6,17]，但患者無接觸(河水、海水等)或食用海產(chǎn)品的暴露史，無腹瀉患者接觸史，患者發(fā)病前有食用過涼拌雞肉(患者從進(jìn)食到發(fā)病入院間隔時間長，無法采集剩余食物進(jìn)行檢測證實)，只能推測被污染的涼拌雞肉是最可能的感染源。

NOVC血液感染并不常見，報道主要集中在肝硬化、血液惡性腫瘤、白血病患兒等免疫功能低下或患有基礎(chǔ)性疾病的患者中發(fā)生[2-3,5-8,18]。有報道指出NOVC主要影響中年男性，死亡率大約為33%，主要風(fēng)險因素是肝硬化(54%)及癌癥等惡性血液疾病(20%)、酗酒、其他肝臟疾病[19]。NOVC進(jìn)入血液的途徑、機制至今還沒有研究表明，有研究顯示，霍亂弧菌溶血素可能在疾病的發(fā)生過程中起著一定作用，使得腸道中的霍亂弧菌通過腸黏膜進(jìn)入血液[15]；還有學(xué)者提出NOVC可能是通過門靜脈或腸道淋巴系統(tǒng)等通道從小腸進(jìn)入血液[20]；也有學(xué)者提出凝血功能障礙也可能是促進(jìn)霍亂弧菌進(jìn)入血液的原因之一[21]。本病例是非霍奇金淋巴瘤合并慢性乙型肝炎患者，非霍奇金淋巴瘤會引起患者的免疫功能衰竭，加之患者合并慢性乙型肝炎，進(jìn)一步降低患者的免疫功能；另一方面對非霍奇金淋巴瘤的治療會同時造成患者的骨髓抑制[22-23]，還會對機體的體液免疫和細(xì)胞免疫產(chǎn)生較大傷害，造成免疫功能紊亂；同時患者處于慢性乙型肝炎保肝治療期間，肝炎對肝臟的損傷尚未恢復(fù)，從而加重了患者免疫功能的降低?；颊哐号囵B(yǎng)的菌株，在血平板上呈β溶血性生長，提示該菌株具有產(chǎn)生溶血素的能力，加之患者的免疫功能低下，使得NOVC更容易突破患者的免疫屏障，進(jìn)入血液。由于患者入院時已經(jīng)沒有腹瀉和嘔吐癥狀，入院后連續(xù)幾天未解大便，所以在采集血液進(jìn)行血培養(yǎng)時，未能及時做大便培養(yǎng)，從而失去了從大便培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌的可能。血培養(yǎng)陽性后，連續(xù)2次采集患者血液進(jìn)行血培養(yǎng)及3次大便培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)可疑菌落，可能與臨床上使用美羅培南的治療有關(guān)[3,6,24]。

NOVC對大多數(shù)的抗菌藥物不耐藥。本次分離菌株對左氧氟沙星等17種抗菌藥物均敏感，說明該菌株對抗菌藥物的耐受性較差，與郭桐生等[2]、王聞卿等[6]報道基本一致，但對頭孢唑啉、亞胺培南表現(xiàn)為耐藥，提示該菌株有一定的耐藥性。NOVC菌血癥好發(fā)于免疫功能低下的患者，所引發(fā)的菌血癥病死率從24.0%～61.5% 不等[6]。因此，提示臨床醫(yī)師應(yīng)警惕NOVC患者，在臨床上選擇抗菌藥物治療時，應(yīng)根據(jù)菌株藥敏結(jié)果及時使用控制感染的有效藥物，對于提高患者的生命質(zhì)量具有重大意義，同時保證食物、飲水來源清潔，可降低潛在的感染風(fēng)險。