范 真 綜述,王曉龍 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部 400010)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是指僅使用面罩或鼻罩而無(wú)須氣管切開(kāi)或氣管插管便可實(shí)施正壓機(jī)械通氣的一種通氣模式。越來(lái)越多的研究表明NPPV適用于多種原因引起的輕至中度呼吸衰竭，多用于可自主排痰，呼吸急促(頻率大于每分鐘25次)，需輔助呼吸肌輔助通氣的清醒患者。而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、意識(shí)障礙、上呼吸道梗阻、面部畸形、無(wú)法配合NPPV治療的患者則不宜使用。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期、急性心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等疾病引起的急性呼吸衰竭有良好的治療效果。

但在部分NPPV治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者、呼吸機(jī)不同步，即人機(jī)對(duì)抗。由于漏氣、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不恰當(dāng)?shù)仍?，?yán)重的人機(jī)對(duì)抗比例高達(dá)43%[1]。人機(jī)對(duì)抗除影響氧合、增加呼吸做功及引發(fā)患者不適外，還會(huì)導(dǎo)致跨肺壓升高而增加通氣相關(guān)肺損傷[2]。臨床對(duì)人機(jī)對(duì)抗與患者預(yù)后不良影響的研究已有20余年，CHAO等[3]首先觀察到人機(jī)對(duì)抗的高發(fā)生率會(huì)增加撤機(jī)失敗的發(fā)生。后來(lái)，其他關(guān)于NPPV治療的研究表明，與不發(fā)生或很少發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的患者相比，人機(jī)對(duì)抗的呼吸次數(shù)超過(guò)總呼吸數(shù)10%的患者機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)[4-5]，氣管插管及切開(kāi)率更高[4]。最近，BLANCH等[6]研究表明，人機(jī)對(duì)抗發(fā)生率高的患者往往入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)時(shí)間和總住院時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，病死率更高。

盡管目前仍不清楚人機(jī)對(duì)抗和不良預(yù)后之間的關(guān)系，人機(jī)對(duì)抗是造成結(jié)果惡化的原因，還是人機(jī)對(duì)抗是危重患者病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志，但識(shí)別和糾正人機(jī)對(duì)抗的確是一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題。

1 定義及分類

人機(jī)對(duì)抗即患者自主呼吸和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣在吸氣、呼氣時(shí)相上不同步，主要原因有呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不恰當(dāng)、患者選擇不合適、患者配合不佳[7]。

根據(jù)呼吸周期的不同階段，不同形式的人機(jī)對(duì)抗可分為：(1)吸氣觸發(fā)階段的不同步(無(wú)效觸發(fā)，誤觸發(fā)和雙觸發(fā))；(2)吸呼切換階段不同步(切換過(guò)早，切換延遲)[8]。

根據(jù)人機(jī)對(duì)抗的嚴(yán)重程度不同，可將其分為：(1)主要(無(wú)效觸發(fā)，誤觸發(fā)和雙觸發(fā))；(2)輕微(切換過(guò)早，切換延遲，觸發(fā)延遲)[9]。

無(wú)效觸發(fā)是最常見(jiàn)的人機(jī)對(duì)抗形式[10]，主要表現(xiàn)為呼吸機(jī)無(wú)法輔助的吸氣做功。一般發(fā)生在吸氣初始階段，有多種機(jī)制參與，例如呼吸中樞驅(qū)動(dòng)不足，呼吸肌無(wú)力，過(guò)高的內(nèi)源性呼氣末正壓，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)低[4，11-12]。

當(dāng)呼吸機(jī)提供與患者自主呼吸無(wú)關(guān)的輔助通氣時(shí)，即為誤觸發(fā)。呼吸機(jī)對(duì)氣道壓力過(guò)高、漏氣流量、心臟震動(dòng)的變化錯(cuò)誤感知，就會(huì)產(chǎn)生誤觸發(fā)[4,13]。因此，誤觸發(fā)的發(fā)生主要取決于觸發(fā)類型和敏感性。流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)敏感性更高，也更易發(fā)生誤觸發(fā)。同時(shí)，管路積水、氣道內(nèi)痰液形成，也會(huì)增加觸發(fā)敏感性，形成誤觸發(fā)。在NPPV期間，還取決于呼吸機(jī)補(bǔ)償漏氣的能力[14]。

雙觸發(fā)的主要原因是吸氣流速設(shè)置過(guò)低、吸氣潮氣量過(guò)小、患者自身呼氣切換過(guò)早。肺順應(yīng)性低的患者接受壓力支持通氣時(shí)，通常會(huì)發(fā)生雙觸發(fā)[15]；過(guò)高的呼吸驅(qū)動(dòng)壓易導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗的形成[4]。

切換過(guò)早即呼吸機(jī)設(shè)置的吸氣時(shí)間小于患者實(shí)際吸氣時(shí)間，過(guò)早地結(jié)束了患者的吸氣過(guò)程，呼氣時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)呼氣流速波形。而相反，切換延遲表示機(jī)械輔助吸氣時(shí)間超過(guò)患者自身吸氣時(shí)間并延長(zhǎng)到患者自身呼氣過(guò)程。切換過(guò)早常見(jiàn)于肺順應(yīng)性低的患者，如急性呼吸窘迫綜合征患者[16]，也可能導(dǎo)致雙觸發(fā)[15]。而慢性阻塞性肺疾病患者則易發(fā)生切換延遲，其肺順應(yīng)性正常或升高[17]。在NPPV期間，由于漏氣而致吸氣流量閾值失效、呼氣切換關(guān)閉等情況，也會(huì)導(dǎo)致切換延遲。當(dāng)呼吸機(jī)配備有用于漏氣補(bǔ)償?shù)膶Ｓ密浖r(shí)，切換延遲會(huì)減少或消失[18]。觸發(fā)延遲表明患者自主呼吸開(kāi)始與呼吸機(jī)支持通氣開(kāi)始之間的時(shí)間有延遲[19]。但是，目前還沒(méi)有定義觸發(fā)延遲的閾值。

2 人機(jī)對(duì)抗的臨床評(píng)估

評(píng)估人機(jī)對(duì)抗的常見(jiàn)方式有床旁呼吸波形監(jiān)測(cè)和經(jīng)食管膈肌電活動(dòng)監(jiān)測(cè)[2]。LONGHINI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)顯示的波形來(lái)識(shí)別人機(jī)對(duì)抗是困難的，該方式常常受臨床醫(yī)生知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的限制，且不能明確人機(jī)對(duì)抗的具體類型和原因。而EAdi能反映呼吸中樞對(duì)膈肌的驅(qū)動(dòng)，通過(guò)EAdi與流速或壓力波形時(shí)相的對(duì)比，讓任何形式的人機(jī)對(duì)抗均無(wú)處遁形[20]。

3 人機(jī)對(duì)抗的量化

人機(jī)對(duì)抗發(fā)生率通過(guò)對(duì)抗指數(shù)(AI%)來(lái)測(cè)量，即產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗的呼吸數(shù)除以總呼吸計(jì)數(shù)，總呼吸計(jì)數(shù)即呼吸機(jī)輔助通氣和患者自主呼吸的總和，以百分比表示[3]。 AI%≥10%的特征是機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)[4,6]，撤機(jī)失敗率增加[3]，氣管切開(kāi)率更高[4]，ICU和住院病死率更高[6]。但檢測(cè)人機(jī)對(duì)抗的方式可能會(huì)顯著影響AI%值。如果缺乏直接評(píng)估患者呼吸驅(qū)動(dòng)的其他信號(hào)，如EAdi監(jiān)測(cè)，實(shí)際的人機(jī)對(duì)抗發(fā)生率可能被低估[21]。

4 管理及解決方案

NPPV治療取決于若干因素，包括急性呼吸衰竭的類型和嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、人機(jī)同步性。特別是人機(jī)對(duì)抗顯著增加呼吸肌做功，并引起不適。一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查顯示：NPPV 治療失敗原因主要有患者配合度差，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不恰當(dāng)，連接裝置貼合不佳[22]。目前，臨床上用于減少人機(jī)對(duì)抗的方法有以下幾種。

4.1 患者教育 上機(jī)前告知相關(guān)注意事項(xiàng)，消除患者恐懼,提高舒適感及安全性。具體內(nèi)容如下:(1)NPPV治療作用和目的，給予呼吸支持、緩解呼吸困難癥狀、幫助肺功能恢復(fù)；(2)簡(jiǎn)單的面罩連接和拆除方法，提高治療安全性；(3)可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施，如幽閉感、面部壓迫損傷、胃脹氣、誤吸等。選擇合適面罩并及時(shí)調(diào)整固定帶壓力，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸、盡量閉口呼吸，減少胃脹氣?？忍怠I吐等緊急情況，及時(shí)拆除連接，避免誤吸。同時(shí)囑咐患者(或家人)出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。

4.2 減少管路漏氣量 在NPPV中，管路漏氣是人機(jī)對(duì)抗的主要來(lái)源[18]。合適的面罩選擇，檢測(cè)和補(bǔ)償漏氣軟件的開(kāi)發(fā)都極大地改善了NPPV治療人機(jī)同步性，降低了誤觸發(fā)、無(wú)效觸發(fā)和切換延遲的發(fā)生[23]。面罩的選擇方式如下：NPPV人機(jī)連接方式有鼻罩、口鼻罩、全面罩等,以鼻罩和口鼻罩最常用。根據(jù)患者臉型及病情需求，輕癥患者可先試用鼻罩，急性呼吸衰竭患者口鼻罩通氣較適宜，全面罩可用于老年或無(wú)牙齒及面部消瘦患者。鼻罩可減少幽閉感及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，口鼻罩通氣效果及減少漏氣量效果較好，全面罩有效減輕面部壓迫。但口鼻罩及面罩患者幽閉感、胃脹氣及誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高。目前臨床口鼻罩適用范圍最廣[24]。

4.3 合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，避免過(guò)度的呼吸支持 (1)吸氣觸發(fā)閾值設(shè)置是人機(jī)同步的關(guān)鍵因素。NPPV觸發(fā)方式分為流速觸發(fā)和壓力觸發(fā)兩種，流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)敏感性更高，過(guò)低的流速觸發(fā)閾值可能導(dǎo)致誤觸發(fā)，由于心臟震動(dòng)導(dǎo)致的小流量和壓力變化足以觸發(fā)呼吸機(jī)啟動(dòng)吸氣支持。而過(guò)高的吸氣觸發(fā)閾值會(huì)導(dǎo)致無(wú)效觸發(fā)。(2)適度減少吸氣壓力、增加患者呼吸驅(qū)動(dòng)從而降低無(wú)效觸發(fā)的發(fā)生。常用的NPPV模式有持續(xù)氣道正壓(CPAP)、雙水平氣道正壓(BIPAP)兩種，具體參數(shù)調(diào)整如下：CPAP常用于急性心源性肺水腫,通常從4～5 cm H2O開(kāi)始，根據(jù)需要可調(diào)整到10 cm H2O左右。BIPAP多用于慢性阻塞性肺疾病及急性呼吸窘迫綜合征，從吸氣壓8～10 cm H2O、呼氣壓4～5 cm H2O開(kāi)始,經(jīng)過(guò)2～20 min逐漸增加到合適的治療水平,建議壓力支持10 cm H2O以上[25]。(3)降低內(nèi)在呼氣末正壓,適當(dāng)應(yīng)用外源性呼氣末正壓，從而減少潮氣量和分鐘通氣量改善人機(jī)同步性，特別是在氣道阻塞患者中，這是降低無(wú)效觸發(fā)的另一個(gè)決定因素。

4.4 呼吸機(jī)輔助通氣與患者通氣需求相匹配 神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助(NAVA)，比例輔助通氣，這兩種無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式均有效地避免了輔助通氣過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)。NAVA為新型的通氣模式，利用經(jīng)食管膈肌電活動(dòng)(EAdi)為呼吸機(jī)觸發(fā)的始動(dòng)參數(shù)，減少觸發(fā)延遲及切換延遲，可根據(jù)患者自身生理需求實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)支持力度，有效改善人機(jī)同步性與協(xié)調(diào)性[26-28]。多項(xiàng)研究表明，EAdi優(yōu)化的無(wú)創(chuàng)比例輔助通氣能夠改善機(jī)體氧供需平衡,更好地實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步，從而促進(jìn)肺功能恢復(fù),縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間及住院時(shí)間,提高臨床救治成功率[29-30]。但EAdi為有創(chuàng)操作，需留置胃管及電極；其信號(hào)易受多種因素影響；費(fèi)用相對(duì)昂貴，因此臨床中尚未大范圍應(yīng)用[26]。

4.5 避免鎮(zhèn)靜過(guò)度 人機(jī)對(duì)抗時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用會(huì)影響臨床醫(yī)生對(duì)人機(jī)對(duì)抗原因的判斷，而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物也會(huì)通過(guò)改變呼吸驅(qū)動(dòng)和時(shí)間，從而影響患者與呼吸機(jī)的相互作用，并可能導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。雖然這些影響是藥物依賴性和劑量依賴性的，但應(yīng)注意避免鎮(zhèn)靜過(guò)度。只有在排除發(fā)生人機(jī)對(duì)抗致命性原因的情況下,如經(jīng)適當(dāng)處置,呼吸仍不同步,再考慮使用鎮(zhèn)靜藥物提高通氣效率。

5 小 結(jié)

綜上所述，人機(jī)對(duì)抗是患者自主呼吸和呼吸機(jī)輔助通氣在吸呼氣時(shí)相上的不同步。高達(dá)43%接受NPPV治療的患者會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。對(duì)抗指數(shù)等于或高于10%與患者預(yù)后惡化有關(guān)。通過(guò)床旁監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)波形觀察來(lái)檢測(cè)人機(jī)對(duì)抗往往受臨床醫(yī)生知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的限制，而自動(dòng)檢測(cè)對(duì)抗或輔助信號(hào)的專用軟件的使用(例如EAdi監(jiān)測(cè))，有助于人機(jī)對(duì)抗的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置，謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，可以有效改善患者與呼吸機(jī)的同步性。