劉 超,鄧洪強(qiáng),馮澤榮

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院疝與腹壁外科腔鏡治療中心，南寧 530021)

持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)是終末期腎病替代治療方法之一[1]。腹壁疝是慢性腎衰竭患者接受CAPD治療后的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其患病率為9%～37%[2-4]。持續(xù)的腹膜透析液灌注所導(dǎo)致的腹內(nèi)壓力升高是腹壁疝發(fā)生的主要因素[5-7]，隨著腹膜透析的時間延長，腹壁疝會逐漸增大，還有疝內(nèi)容物嵌頓、壞死等風(fēng)險，這將會危及腹膜透析患者的生命，所以及早接受疝修補(bǔ)手術(shù)對于CAPD并發(fā)腹壁疝患者是非常必要的。目前CAPD并發(fā)腹壁疝的病例中，臍疝及腹股溝疝所占比例最高，文獻(xiàn)中已有較多報道。在臨床中，還有極少部分CAPD患者并發(fā)腹膜透析管旁疝的問題，腹腔內(nèi)容物通過腹膜透析管旁的缺損疝出，即形成腹膜透析管旁疝，其主要表現(xiàn)為腹膜透析管旁出現(xiàn)的可復(fù)性腫物，站立或腹壓增大時突出或增大，平臥后可消失或縮小。由于發(fā)病隱匿，癥狀不太典型，往往被忽略。目前對于CAPD并發(fā)腹壁疝的患者手術(shù)治療方式多采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，而腹腔鏡下修補(bǔ)少有采用，可能多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹膜透析會影響補(bǔ)片的貼合、增加并發(fā)癥的發(fā)生率，但本院對CAPD并發(fā)透析管旁疝的患者施行腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，且術(shù)中在腹腔鏡的引導(dǎo)下更確切地于對側(cè)腹壁置入腹膜透析管，近期取得了良好的效果，并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的增加，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究收集2014年1月至2018年1月本院門診收治的6例CAPD并發(fā)腹膜透析管旁疝的患者。平均年齡(59.7±9.1)歲，其中男2例，女4例，平均BMI為(22.0±4.2)kg/m2。

1.2方法

1.2.1術(shù)前診斷方法 本組6例患者均因終末期腎病(腎小球濾過率小于15 mL·min-1·1.73 m-2)而行CAPD治療，引起腎功能不全的原發(fā)病中，糖尿病4例，原發(fā)性高血壓1例，慢性腎小球腎炎1例。病程中患者均因出現(xiàn)腹膜透析管旁可復(fù)性腫物而至本院門診就診，查體時可觸及腹膜透析管旁缺損區(qū)域，站立或腹壓增大時突出，平臥后可消失；行彩超檢查考慮為腹膜透析管旁疝。在接受透析管旁疝修補(bǔ)手術(shù)前，患者已行CAPD的平均時間為(7.3±4.9)個月。

1.2.2圍術(shù)期處理方法 患者術(shù)前2周開始停止CAPD治療，改用血液透析治療；術(shù)前完成血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能檢查，生化指標(biāo)中重點了解肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等，圍術(shù)期全程監(jiān)測血壓、血糖，血壓控制在140/90 mm Hg以下，空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下；術(shù)前30 min給予注射用頭孢呋辛鈉2.0 g，抗菌藥物應(yīng)用至術(shù)后24 h。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用血液透析，1周后恢復(fù)CAPD。

1.2.3手術(shù)方法

1.2.3.1腹膜透析管旁疝的修補(bǔ) 采用氣管插管全身麻醉。首先于腹膜透析管旁疝側(cè)腹鎖骨中線水平行10 mm切口，置入氣腹針，氣腹壓力維持13 mm Hg，穿入10 mm穿刺器，置入腹腔鏡進(jìn)行探查，于該側(cè)腹部腋前線水平處分別行2處5 mm切口，置入穿刺器做操作孔。首先，用超聲刀分離腹腔內(nèi)粘連，于腹膜透析管旁疝體表投影處每隔1 cm作一小切口，借助縫線穿引器用1號VICRYL線將疝囊兩側(cè)的筋膜邊緣進(jìn)行對合縫補(bǔ)2～5針、關(guān)閉疝囊。將中央用可吸收線懸吊后的強(qiáng)生proceed防粘連補(bǔ)片(10.2 cm×15.2 cm)通過觀察孔置入腹腔，用縫線穿刺針將補(bǔ)片懸吊線從腹膜透析管旁疝中央體表投影處穿引出、固定，將氣腹壓力降至8 mm Hg，保持補(bǔ)片展平狀態(tài)，邊緣超過缺損處5 cm以上，用可吸收疝修補(bǔ)釘將補(bǔ)片與腹壁環(huán)形固定兩圈，探查補(bǔ)片平展，釘合處無明顯滲血。

1.2.3.2腹膜透析管的重新置入 將腹膜透析管經(jīng)觀察孔完全置入腹腔內(nèi)，腹腔鏡引導(dǎo)下將遠(yuǎn)端放置入盆腔最低點，近端由預(yù)定孔切開后引出，將內(nèi)滌綸套埋入腹直肌內(nèi)，腹直肌前鞘處作荷包，注水觀察是否流暢，如果引流通暢，則收緊荷包。使用隧道針在腹壁脂肪層構(gòu)建皮下隧道，引出腹膜透析管，外接肽接頭和腹透短管。術(shù)畢，嚴(yán)密關(guān)閉各穿刺孔。

2 結(jié) 果

6例患者術(shù)前均經(jīng)2周的血液透析過渡治療后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前血壓、血糖控制良好，手術(shù)中應(yīng)用強(qiáng)生proceed防粘連補(bǔ)片進(jìn)行腹腔鏡下IPOM修補(bǔ)腹膜透析管旁疝，同時在腹腔鏡的引導(dǎo)下于對側(cè)腹壁重新放置腹膜透析管。術(shù)中探查腹壁缺損直徑(3.1±0.6)cm，手術(shù)時間(55.0±15.2)min。術(shù)后予以患者上腹部加壓帶，術(shù)后第1天即可開始適當(dāng)下床活動，肛門排氣后可逐漸恢復(fù)飲食。住院期間，術(shù)后切口疼痛2例，通過對癥治療后緩解，無切口感染病例。術(shù)后經(jīng)1周血液透析過渡治療后恢復(fù)CAPD。圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，均痊愈出院，術(shù)后住院時間平均(6.0±1.7)d。術(shù)后1個月門診行腹部立位片檢查，無腹膜透析管移位現(xiàn)象。6例患者均門診隨訪至術(shù)后半年，原腹膜透析管旁疝處未見疝復(fù)發(fā)，腹膜透析管重新置管區(qū)域未捫及缺損，無腹膜透析液滲漏、導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象。

3 討 論

目前CAPD患者并發(fā)腹股溝疝、臍疝診治的報道已有較多，CAPD患者并發(fā)腹膜透析管旁疝的病例鮮有報道。CAPD患者并發(fā)腹膜透析管旁疝的可能原因有以下幾個方面：(1)持續(xù)的腹膜透析液灌注所導(dǎo)致的腹內(nèi)壓力增加，及其咳嗽、坐位或臥位時用力；(2)原開放入路放置腹膜透析管時所需切開的肌肉及鞘膜組織較寬，雖然已行縫合，但由于腹腔的壓力及腹膜透析液的滲漏，均可能導(dǎo)致已縫合的組織愈合欠佳，導(dǎo)致腹壁薄弱；(3)長期進(jìn)行CAPD的慢性腎功能不全患者，隨著透析時間的延長，伴隨著患者腹部肌肉的不斷萎縮，并發(fā)透析管旁疝的概率必然不斷增加，尤其在高齡、低體質(zhì)量的患者中。腹膜透析管旁疝一旦形成，幾乎不可逆轉(zhuǎn)，給患者日常生活帶來明顯不適，并且會影響透析的效果，甚至腸管嵌頓導(dǎo)致腸梗阻或腸壞死。因此，CAPD患者一旦并發(fā)腹膜透析管旁疝均應(yīng)及早施行手術(shù)治療。

2018版腹壁切口疝診斷和治療指南[8]指出腹壁缺損直徑小于4 cm的腹壁切口疝可行單純修補(bǔ)術(shù)，無需放置補(bǔ)片。本組患者腹壁缺損直徑為(3.1±0.6)cm，但由于考慮本組患者合并腎功能不全、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，組織修復(fù)能力較差；且需長期行CAPD，腹腔壓力較高，故選擇應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，以減少疝復(fù)發(fā)率。目前對于腹壁切口疝修補(bǔ)的主要術(shù)式有Onlay術(shù)(肌筋膜前修補(bǔ))、Sublay術(shù)(肌后修補(bǔ))、IPOM術(shù)(腹腔內(nèi)修補(bǔ))，但由于Onlay和Sublay需分離創(chuàng)面較大[9-10]，對于合并糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病的CAPD患者，會導(dǎo)致并發(fā)癥的增加，故本組患者選擇腹腔鏡下IPOM的手術(shù)方式。IPOM不需在腹壁組織間置入補(bǔ)片，使得操作相對簡單，術(shù)后組織積液、感染減少，患者恢復(fù)較快，同時也不需要腹膜前的廣泛游離，避免腹膜缺血壞死后大孔隙網(wǎng)片暴露接觸腸管引起并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[11]。

本組患者選擇腹腔鏡操作的另一目的主要是可在腔鏡的引導(dǎo)下，于對側(cè)腹壁行腹膜透析管置入，較開放式腹膜透析管置入更安全、確切[12]。腹腔鏡下腹膜置管術(shù)全程可視化操作，氣腹提供了充分的操作空間，尤其對于既往有手術(shù)史患者的腹腔內(nèi)粘連，腹腔鏡下置管可進(jìn)行腹腔內(nèi)黏連帶松解[13]，導(dǎo)管放置位置更加準(zhǔn)確牢固，術(shù)后不易發(fā)生移位[14]。腹腔鏡能清晰觀察整個透析管前段和腹腔的情況，在腹腔鏡下放置透析管能減少對血管和內(nèi)臟的損傷[15-16]。另外，腹腔鏡下腹膜透析管植入術(shù)需構(gòu)建皮下隧道，減少了腹腔壓力對腹膜透析管周圍筋膜的直接壓力，從而降低了再次腹膜透析管旁疝發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，筆者認(rèn)為對于合并腹膜透析管旁疝的CAPD患者，只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，腹腔鏡下IPOM術(shù)是安全且有效的，術(shù)中可同時在腹腔鏡的引導(dǎo)下于對側(cè)腹壁放置腹膜透析管，放置位置更可靠且不易移位，并減少可再次發(fā)生腹膜透析管旁疝的風(fēng)險。但由于本研究隨訪時間仍較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。另外，因本組病例仍較少，對腹膜透析管旁疝的治療經(jīng)驗尚不足，為減少腹膜透析液對防粘連補(bǔ)片的影響，本組對患者施行了較保守的術(shù)前2周、術(shù)后1周的過渡性血液透析治療，這勢必會影響到患者的生活質(zhì)量，是否能縮短過渡性血液透析治療的時間，提高患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量，尚待進(jìn)行大樣本病例研究。