蔣琪霞

創(chuàng)傷(traumatic injury)是指外部因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙，平均每天約有1.6萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，造成的經(jīng)濟(jì)損失占全球疾病負(fù)擔(dān)的16%[1]，約90%的創(chuàng)傷發(fā)生在中等以下收入國(guó)家，跌倒是最常見(jiàn)的非致命性創(chuàng)傷，半數(shù)以上為四肢創(chuàng)傷[2-3]。我國(guó)每年因創(chuàng)傷就醫(yī)者約6 200萬(wàn)人次，因創(chuàng)傷產(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)650億元人民幣[3]。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心2018年報(bào)告[4]，僅2015年全美有62 000人死于暴力性創(chuàng)傷，最常見(jiàn)的是火器傷(占65.1%)。美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)報(bào)告[5]近10年美國(guó)有3.4%的燒傷患者住院治療，超過(guò)1 300萬(wàn)人的皮膚處于化學(xué)暴露危險(xiǎn)中，特別是從事農(nóng)業(yè)、工業(yè)生產(chǎn)者，皮膚損傷是最常報(bào)告的職業(yè)病，每年花費(fèi)超過(guò)10億美元。由此可見(jiàn)，創(chuàng)傷是一個(gè)發(fā)生率高、耗費(fèi)多的全球性健康問(wèn)題，而預(yù)防和控制感染是創(chuàng)傷性傷口處理的一大挑戰(zhàn)。

1 創(chuàng)傷性傷口感染現(xiàn)狀

1.1 創(chuàng)傷性傷口感染的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素 根據(jù)創(chuàng)傷原因可將創(chuàng)傷性傷口(traumatic wounds)分為物理性(機(jī)械力、聲波、射線、熱力等因素所致)、化學(xué)性(化學(xué)制劑、農(nóng)藥、毒氣、藥物等所致)和生物性創(chuàng)傷傷口(動(dòng)物或生物咬傷)[2-5]。由于創(chuàng)傷性傷口中常有的組織碎片、污穢物、毛發(fā)和壞死組織可導(dǎo)致炎性反應(yīng)加劇和延長(zhǎng)、甚至繼發(fā)感染而延遲傷口修復(fù)[6]。因此，傷口感染是創(chuàng)傷后最常出現(xiàn)、影響最大的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，不但會(huì)引起膿毒血癥、截肢等不良并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡[7-8]。美國(guó)感染性疾病臨床研究項(xiàng)目創(chuàng)傷感染結(jié)局研究小組觀察對(duì)比了5 196例開放性骨折、皮膚和軟組織損傷的傷口感染率，結(jié)果表明，即使患者均接受了預(yù)防性抗生素治療，傷口感染率還是從2009—2010年的27%上升至2012—2013年的36%[8]。該研究小組還報(bào)告了一項(xiàng)分析研究結(jié)果，納入2009—2013年來(lái)自阿富汗和伊拉克戰(zhàn)區(qū)的戰(zhàn)創(chuàng)傷(54%)和非戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口(46%)5 290例，兩個(gè)戰(zhàn)區(qū)的傷口感染率分別為28%和34%；經(jīng)過(guò)Logistic多元回歸分析，得出傷口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是大量輸注血液制品(增加10.68倍風(fēng)險(xiǎn))、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分高(增加2.48倍風(fēng)險(xiǎn))和簡(jiǎn)易爆炸裝置所致的創(chuàng)傷(傷口污染嚴(yán)重，增加1.84倍風(fēng)險(xiǎn))[9]。該小組還納入美軍2009—2011年在阿富汗戰(zhàn)區(qū)的475例四肢戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，侵入性真菌感染率高達(dá)44.38%，創(chuàng)傷后短期內(nèi)縫合傷口是導(dǎo)致侵入性真菌感染的主要原因(增加危險(xiǎn)1.53倍)[10]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了62項(xiàng)災(zāi)害環(huán)境中傷口處理的原始研究，結(jié)果顯示，傷口持續(xù)污染是繼發(fā)傷口感染的高危因素[6]，說(shuō)明早期控制傷口污染至關(guān)重要。而轉(zhuǎn)為慢性傷口的感染率更高，且多為細(xì)菌生物膜感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌[11-13]。2017年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析報(bào)告[11]全球慢性傷口感染率為78.2%,筆者研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，慢性傷口感染率為70.3%～76.4%，與國(guó)外報(bào)道基本一致。

1.2 傷口感染的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 急性傷口感染常有典型的臨床表現(xiàn)容易識(shí)別，包括局部紅、腫、熱、痛、流膿、延遲愈合、異味增加[14]。而慢性傷口感染，特別是細(xì)菌生物膜感染常缺乏特異性表現(xiàn)而難以識(shí)別[11,15]。2016年國(guó)際傷口感染研究所(International Wound Infection Institute,IWII)更新了“傷口感染臨床實(shí)踐最佳原則”[14]，其中討論修訂了慢性傷口感染的7條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肉芽組織過(guò)度增長(zhǎng)；(2)組織脆性增加，容易出血；(3)肉芽組織中有上皮橋或囊袋；(4)傷口破潰、擴(kuò)大；(5)超出預(yù)期時(shí)間尚未愈合；(6)疼痛增加或新出現(xiàn)的疼痛；(7)異味增加。IWII同時(shí)更新了傷口細(xì)菌生物膜感染的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)抗生素、抗菌劑治療無(wú)效；(2)反復(fù)感染或惡化；(3)傷口愈合延遲；(4)大量滲液；(5)輕度慢性炎癥及紅腫；(6)脆弱的肉芽組織。筆者研究發(fā)現(xiàn)[12-13]超過(guò)1個(gè)月不愈合的慢性傷口極易出現(xiàn)傷口感染或生物膜感染的各種臨床特征。若要發(fā)現(xiàn)生物膜感染的結(jié)構(gòu)特征則需依靠激光共聚焦顯微鏡、電鏡等試驗(yàn)診斷技術(shù)[15]，目前國(guó)內(nèi)、國(guó)外均是難點(diǎn)。

2 創(chuàng)傷性傷口處理爭(zhēng)議

2.1 傷口接觸水是否引發(fā)感染 “傷口接觸水會(huì)引發(fā)感染”幾乎是一種傳統(tǒng)共識(shí)，到底有沒(méi)有證據(jù)？最近有一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16]分析了全球傷口接觸水是否引發(fā)感染的研究文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，傷口接觸水和禁止接觸水的傷口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而傷口接觸水的患者滿意率明顯高于對(duì)照組。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)還分析了橫斷面調(diào)研臨床醫(yī)生和患者對(duì)傷口接觸水的認(rèn)知和接受程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使向臨床醫(yī)生和患者提供了高等級(jí)的研究證據(jù)，仍有超過(guò)半數(shù)的醫(yī)生不接受用水清洗傷口的方法，尤其是外科醫(yī)生。大部分患者將傷口接觸水與傷口感染等同，即使在醫(yī)生解釋后仍然擔(dān)心傷口感染發(fā)生[16]。二項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)揭示了全球在皮膚和傷口清洗中存在的困惑及問(wèn)題，而筆者在傷口處理中發(fā)現(xiàn)80%以上傷口患者寧可忍受長(zhǎng)久不洗澡帶來(lái)的種種不適和問(wèn)題，也不敢嘗試，結(jié)果卻出現(xiàn)皮膚污穢、傷口流膿、異味明顯，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年不愈合而倍加困擾。據(jù)此，筆者認(rèn)為革新理念、改變方法、保持皮膚和傷口清潔對(duì)預(yù)防和控制傷口感染已是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。

2.2 抗生素應(yīng)用是否有效 盡管抗生素治療在創(chuàng)傷救治中發(fā)揮了重要作用，但是隨著慢性傷口感染，特別是細(xì)菌生物膜感染的出現(xiàn)，如何使用抗生素及其作用產(chǎn)生了爭(zhēng)議。2014年創(chuàng)傷和矯形外科循證實(shí)踐原則指出，局部使用抗生素并不能降低傷口感染率，全身使用抗生素也僅僅在傷口初始治療中發(fā)揮輔助作用，而且抗生素耐藥問(wèn)題是一個(gè)非常常見(jiàn)而且需要特別關(guān)注的問(wèn)題，建議在感染發(fā)生后短期、足量使用，不建議長(zhǎng)期使用[17]。2018年世界急診外科協(xié)會(huì)(World Society of Emergency Surgery,WSES)和歐洲手術(shù)感染協(xié)會(huì)(Surgical Infection Society Europe,SIS-E)聯(lián)合頒布的皮膚和軟組織感染處理專家共識(shí)提出[18]，預(yù)防性抗生素使用僅限于術(shù)前和術(shù)中，術(shù)后不建議使用抗生素。而在傷口處理中發(fā)現(xiàn)很多慢性傷口患者均有抗生素治療史，但傷口感染頑固存在。筆者曾對(duì)傷口護(hù)理中心就診的創(chuàng)傷性傷口持續(xù)1個(gè)月以上不愈合、且有口服或輸注抗生素藥物史的178例患者進(jìn)行傷口細(xì)菌檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，多重耐藥菌陽(yáng)性率為67.4%[12]，對(duì)后續(xù)治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)，選用局部抗感染敷料結(jié)合物理治療、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等綜合干預(yù)方法促進(jìn)了愈合[12，19]。因此，如何合理有效使用抗生素是一個(gè)值得深思的問(wèn)題。

2.3 抗感染敷料的局限性 迄今全球用于局部抗感染的敷料有含銀敷料、抗菌蛋白酶敷料、醫(yī)用蜂蜜敷料和聚六亞甲基雙胍(PHMB)敷料等，每種敷料均有其局限性。一項(xiàng)納入26篇研究局部使用銀敷料預(yù)防傷口感染文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告，使用含銀敷料與非含銀敷料的傷口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。另有研究報(bào)告，含銀敷料能有效抗擊局部感染且不良反應(yīng)相對(duì)較少，有助于降低或預(yù)防燒傷和慢性傷口感染的發(fā)生[21]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入38例感染傷口患者，使用含PHMB敷料(n=21)與含銀敷料(n=17)連續(xù)28d后對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組均能減輕傷口疼痛和細(xì)菌數(shù)量，認(rèn)為兩種敷料均有局部抗感染作用，而含PHMB敷料能更快、更有效清除定植的細(xì)菌[22]。但由于樣本量較少，證據(jù)尚不充分，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。有關(guān)含銀敷料長(zhǎng)期使用的有效性和安全性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，傷口致病菌陽(yáng)性率與銀敷料之間存在時(shí)間依賴性，連續(xù)使用14d開始奏效，28d后致病菌陽(yáng)性率由干預(yù)前的67.23%下降為59%，至治療63d時(shí)降為9.6%,肝腎功能和血常規(guī)監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[23]。此研究結(jié)果為慢性傷口長(zhǎng)期使用含銀敷料抗感染提供了一定的支持依據(jù)，但是未來(lái)還需要多中心、大樣本、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究提供更好的證據(jù)支持。實(shí)驗(yàn)研究表明醫(yī)用蜂蜜敷料有抗菌活性，但缺乏控制傷口感染的臨床應(yīng)用證據(jù)。

2.4 輔助治療證據(jù)不足 2014年創(chuàng)傷和矯形外科循證實(shí)踐原則指出[17]，在創(chuàng)傷和矯形傷口中適時(shí)應(yīng)用負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)可促進(jìn)引流、減少細(xì)菌數(shù)量、增加血管化和組織增殖活性，從而促進(jìn)傷口愈合。2015年西班牙報(bào)告了一項(xiàng)多中心RCT研究[24]，納入17例傷口感染患者，比較NPWT+納米銀敷料組(n=10)和NPWT組(n=7)連續(xù)治療6周的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者在治療3～6周時(shí)傷口細(xì)菌數(shù)量較后者明顯下降，且未發(fā)現(xiàn)銀毒性作用，認(rèn)為NPWT+納米銀敷料能安全有效用于感染傷口，但由于樣本量較小，還需要擴(kuò)大樣本量證實(shí)此結(jié)果。2016年筆者納入64例慢性創(chuàng)傷性感染傷口采用NPWT結(jié)合局部給氧治療(NPWTO2)比較NPWT治療12d的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NPWTO2組細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率和肉芽組織覆蓋率以及愈合結(jié)果均明顯優(yōu)于NPWT組[13]，但由于干預(yù)時(shí)間短、缺乏盲法評(píng)價(jià)和隨訪結(jié)果，證據(jù)也存在局限性。2018年WSES/SIS-E專家共識(shí)[18]認(rèn)為NPWT是一種新的處理傷口感染的有效方法，建議在壞死感染中完全清除壞死組織后使用NPWT治療,但同時(shí)也指出，目前全球關(guān)于NPWT輔助治療傷口感染的隨機(jī)對(duì)照研究非常少，循證證據(jù)尚不充足，需要進(jìn)一步研究。

3 對(duì)策和研究方向

針對(duì)上述現(xiàn)況，未來(lái)可將綜合干預(yù)創(chuàng)傷傷口的實(shí)踐策略和安全有效的實(shí)用技術(shù)研究作為對(duì)策和研究方向。

3.1 綜合干預(yù)策略研究 最新專家共識(shí)認(rèn)為，清創(chuàng)、沖洗、充分引流和適當(dāng)?shù)膫谔幚硎蔷C合干預(yù)皮膚和軟組織感染的有效方法[18]。災(zāi)害環(huán)境中預(yù)防創(chuàng)傷傷口感染的CREED綜合處理原則[6],包括C：使用飲用水、生理鹽水或抗菌溶液沖洗傷口；R：去除傷口表面和植入傷口組織的異物；E：探查傷口及其累及的結(jié)構(gòu)；E：切開傷口邊緣(又稱擴(kuò)創(chuàng))和清除壞死或失活組織；D：保持傷口開放引流。傷口床準(zhǔn)備的DIME原則[25]，包括清創(chuàng)(debridement,D)去除壞死、失活及感染組織，鏟除細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的基床；選擇適宜的抗感染敷料和藥物控制炎癥反應(yīng)和感染(inflammation/infection control,I)；選擇適合的敷料管理傷口滲液，維持傷口濕度平衡(moisture balance，M),處理不愈合的傷口邊緣(edge-non-healing treatment,E)。筆者認(rèn)為，根據(jù)上述原則設(shè)計(jì)傷口處理的最佳實(shí)踐策略，包括識(shí)別和處理致傷原因、以患者為中心的評(píng)估與支持、采取適當(dāng)?shù)膫谔幚矸椒?清洗、清創(chuàng)、評(píng)估和控制感染，選擇適合的敷料、管理滲液)和提供組織支持，如跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作可能是未來(lái)值得研究的綜合干預(yù)策略方向。

3.2 實(shí)用技術(shù)研究 皮膚和傷口清潔、清創(chuàng)和負(fù)壓傷口治療是與預(yù)防和控制傷口感染密切相關(guān)的實(shí)用技術(shù)。皮膚和傷口清潔是最基礎(chǔ)也是最有效的降低細(xì)菌密度、去除污染的方法，如何改進(jìn)清潔技術(shù)成為近年來(lái)預(yù)防感染和加速愈合研究的新熱點(diǎn)，如何將循證結(jié)果結(jié)合國(guó)情研究制定創(chuàng)傷性傷口清潔方案，以解決當(dāng)前困惑的問(wèn)題，提高患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)皮膚和傷口清潔方法的認(rèn)同感和執(zhí)行力是當(dāng)前的主要問(wèn)題。關(guān)于清創(chuàng)技術(shù)研究，隨著損害控制理念的引入，清創(chuàng)定義也由徹底清除壞死或失活組織改為有限清創(chuàng)、降低創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，清創(chuàng)方法也由原來(lái)單一的手術(shù)清創(chuàng)，擴(kuò)展為保守性銳器清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、渦流清創(chuàng)、脈沖式灌洗清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶促清創(chuàng)和生物清創(chuàng)等微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)清創(chuàng)方法。適當(dāng)?shù)膫谔幚砗颓鍎?chuàng)對(duì)預(yù)防厭氧菌感染是重要的措施[25]。選擇適合的清創(chuàng)方法，控制損傷、降低患者的身心應(yīng)激反應(yīng)也是近年創(chuàng)傷處理的關(guān)注重點(diǎn)?？梢灶A(yù)計(jì)，研究反復(fù)分次的維持性清創(chuàng)(maintenance debridement)，結(jié)合抗感染敷料和改良NPWT對(duì)控制慢性傷口頑固感染的作用，以及探明NPWT結(jié)合抗菌敷料是否能夠早期用于感染傷口及其適宜的治療時(shí)機(jī)與療程，NPWT結(jié)合和局部氧療控制傷口感染的適應(yīng)證、方法學(xué)、作用機(jī)制，NPWT結(jié)合滴注法治療感染傷口的溶液、滴注速度和間歇或持續(xù)滴注模式等，可能是未來(lái)創(chuàng)傷感染治療實(shí)用技術(shù)值得研究的方向。