吳 紅 綜述，王曉龍 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部，重慶 400010)

急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是急診常見(jiàn)的疾病之一。傳統(tǒng)上，通常通過(guò)吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管等方法治療急性心源性肺水腫。盡管許多患者對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)迅速，但仍有相當(dāng)大比例的患者進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸窘迫，導(dǎo)致有創(chuàng)機(jī)械通氣，其相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重且預(yù)后較差。隨著無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病所致Ⅱ型呼吸衰竭、急性肺損傷等方面應(yīng)用日臻成熟，這一技術(shù)也被拓展到急性心源性肺水腫所引起的呼吸衰竭，尤其是近年來(lái)一些新的呼吸模式的出現(xiàn)及應(yīng)用，從而顯著降低氣管內(nèi)插管率及由此帶來(lái)的并發(fā)癥。

1 NIPPV在治療ACPE的機(jī)制

ACPE特點(diǎn)是肺毛細(xì)血管靜水壓增加，從而經(jīng)血管濾過(guò)液迅速增加，超過(guò)淋巴間質(zhì)回吸收能力，導(dǎo)致氣體交換面積顯著減少，同時(shí)產(chǎn)生分流效應(yīng)，引發(fā)呼吸衰竭[1]。氣道正壓(positive airway pressure，PAP)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有多方面的影響：(1)PAP通過(guò)增加胸內(nèi)壓而減少全身靜脈回流和右心室前負(fù)荷；(2)PAP應(yīng)用可顯著減低吸氣做功，從而減低吸氣時(shí)的胸腔負(fù)壓，進(jìn)而導(dǎo)致左室跨壁壓下降，減輕二尖瓣反流。PAP對(duì)呼吸功能也有多種影響：首先，PAP可以防止上呼吸道狹窄和塌陷，并維持肺泡壓力，防止肺泡萎陷，從而改善氧合；其次，PAP致使?jié)B出液體從肺泡和間質(zhì)間隙向肺血管轉(zhuǎn)移，減輕肺水腫；再者，PAP能減輕呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，而降低衰竭心臟的做功負(fù)荷。

2 NIPPV在治療ACPE的模式及參數(shù)調(diào)節(jié)

近年來(lái)，NIPPV在臨床應(yīng)用日趨廣泛，尤其是在ACPE患者中。NIPPV在ACPE中最為常用的模式有持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)、壓力支持通氣(non-invasive pressure support ventilation，PSV)及二者相結(jié)合的雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airwey pressure，BiPAP)等。

不同的通氣模式在ACPE治療中的療效有無(wú)差異？在不同的臨床情況下如何選擇最佳的通氣模式？研究表明，CPAP可能是院前環(huán)境下的最佳選擇[2]。在沒(méi)有肺部疾病的高碳酸血癥患者中，BiPAP與CPAP療效相當(dāng)[3]，但對(duì)于合并慢性阻塞性肺疾病的心源性肺水腫患者，使用BiPAP模式或許更有利。以往有研究表明，BiPAP較CPAP有更高的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，但有Meta分析顯示BiPAP較CPAP并沒(méi)有增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[4]，故對(duì)于非ST段抬高性心肌梗死合并心源性肺水腫可以使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣。總之，無(wú)論是持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)還是雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)較傳統(tǒng)的氧療(conventional oxygen therapy，COT)，均能更好地改善ACPE患者的生理指標(biāo)，降低患者住院病死率[5]。

2.1CPAP CPAP是最簡(jiǎn)單的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)，在自主呼吸條件下，使用持續(xù)正壓作用于肺組織，維持整個(gè)呼吸周期均為氣道正壓。CPAP可增加功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓，改善通氣血流比例失調(diào)，且易于檢測(cè)患者的通氣狀態(tài)。

CPAP不僅僅在吸氣相，在患者整個(gè)呼吸周期中均持續(xù)作用。CPAP在NIPPV中常見(jiàn)名稱(chēng)有多個(gè)：如呼氣氣道正壓(expiratory positive airway pressure，EPAP)或呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)。在NIPPV中CPAP通常不能設(shè)置為0，原因是NIPPV多為單管通氣，呼出氣體中的二氧化碳存在重復(fù)吸入的問(wèn)題，在呼氣相給予一定的壓力水平，有利于面罩及管路中的二氧化碳從側(cè)孔吹走，從而防止二氧化碳進(jìn)行性升高。

研究表明，院前早期應(yīng)用CPAP治療ACPE，能較COT更快地改善癥狀，同時(shí)有降低氣管插管率的趨勢(shì)，降低短期病死率[6-7]，且CPAP不需要特殊的訓(xùn)練或昂貴的設(shè)備，適合院前條件下應(yīng)用。當(dāng)使用CPAP時(shí)，建議從5 cm H2O開(kāi)始，然后根據(jù)患者治療反應(yīng)增加到7.5或10 cm H2O，超過(guò)12 cm H2O的壓力水平會(huì)降低心輸出量從而產(chǎn)生不利影響[8]。

2.2BiPAP 患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供一恒定的正壓通氣作用于氣道，從而克服吸氣阻力并擴(kuò)張肺泡。觸發(fā)、吸氣時(shí)間、切換均由患者自主控制，這就是PSV。在NIPPV中PSV也被稱(chēng)作吸氣氣道正壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)。

PSV聯(lián)合CAPA，就稱(chēng)為BiPAP，NIPPV常用BiPAP而極少單獨(dú)使用PSV。BiPAP具有減少呼吸肌做功、增加潮氣量、減慢呼吸頻率的作用，且人機(jī)協(xié)調(diào)好。研究顯示BiPAP降低了ACPE患者的插管率，同時(shí)可能會(huì)降低病死率[9]。

當(dāng)使用BiPAP時(shí)，建議從低水平的CPAP(3～4 cm H2O)和PS(7～8 cm H2O)開(kāi)始，并根據(jù)患者的適應(yīng)情況和反應(yīng)逐步增加，目標(biāo)潮氣量為4～7 mL/kg。當(dāng)壓力支持為10～18 cm H2O，CAPA為4～7 cm H2O (IPAP 15～20 cm H2O/EPAP 4～7 cm H2O)，一般可達(dá)到合適的通氣效果。PSV壓力水平一般不超過(guò)22 cm H2O，過(guò)高的壓力水平會(huì)超過(guò)食管下段擴(kuò)約肌張力，從而導(dǎo)致胃脹氣。

2.3經(jīng)鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannula，HFNC) 這是一種區(qū)別于傳統(tǒng)低流速氧療的方式，HFNC裝置提供的氧流速(最高60～80 L/min)以接近患者生理狀態(tài)下自主吸氣流速，提供持續(xù)恒定的氧流量；同時(shí)，通過(guò)減少呼吸的生理死腔量，生成一個(gè)與流速成比例的氣道正壓，主要是PEEP，從而改善氧合[10]。然而，值得注意的是一旦患者張口，PEEP就會(huì)消失，而ACPE患者嚴(yán)重呼吸困難時(shí)常張口呼吸，此時(shí)使用HFNC可能是不利的，會(huì)導(dǎo)致ACPE患者氧合降低。即便在氧合方面HFNC不如CPAP和BiPAP，但在降低ICU患者插管率和病死率方面顯示出一定的優(yōu)勢(shì)[11]；另一研究也表明HFNC較NIPSV有更好的耐受性[12]。雖缺乏明確證據(jù)，但在需要長(zhǎng)期通氣支持、撤機(jī)期間的患者和低氧血癥的心衰患者中，如不耐受CPAP、BiPAP或常規(guī)氧療，仍可考慮使用HFNC[13]。在危重患者中使用HFNC時(shí)，它通常以100%的FiO2和最大耐受流量開(kāi)始使用，此后FiO2和流量可根據(jù)血氧飽和度及患者需求調(diào)節(jié)[12]。

2.4匹配伺服通氣(adaptive servo-ventilation，ASV) 利用微電腦系統(tǒng)檢測(cè)患者的情況，自動(dòng)設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)來(lái)適應(yīng)患者的呼吸能力和通氣需要。ASV通氣使用方便，體積小，且不需要中心供氧，因此它可以在急診室、救護(hù)車(chē)、普通病房、家庭等任何地方使用。相關(guān)研究表明，ASV治療效果略好于COT[14]。但當(dāng)患者因某些臨床情況而自主呼吸增強(qiáng)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)誤以為患者呼吸能力較強(qiáng)而降低壓力支持水平，從而導(dǎo)致呼吸肌疲勞[15]。同時(shí)，這項(xiàng)技術(shù)在用于治療慢性心力衰竭患者合并睡眠呼吸暫停時(shí)有增加病死率的潛在風(fēng)險(xiǎn)，可能原因是降低了患者射血分?jǐn)?shù)[16]。但對(duì)于ACPE患者來(lái)說(shuō)，急診室快速使用ASV，可降低血漿兒茶酚胺濃度，改善呼吸困難、生命體征和維持酸堿平衡，增加心輸出量，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[14]，降低ACPE患者的氣管插管率和住院時(shí)間[17]。

2.5成比例通氣(proportional assist ventilation，PAV) 在患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)給患者提供與吸氣努力成比例的輔助通氣，患者通過(guò)增加自主呼吸用力程度可成比例地增加呼吸機(jī)的通氣輔助功。與PSV相比，PAV在改善患者呼吸機(jī)同步性、舒適性和生理變量方面的潛在價(jià)值已被多項(xiàng)隨機(jī)研究所證實(shí)[18]。與CPAP相比，PAV對(duì)肺水腫患者的氧合和二氧化碳清除有更大的改善，呼吸做功也有更大的減少[9]。也有研究表明PAV與CPAP對(duì)ACPE作用相似，但在院前急救時(shí)，CPAP使用更容易，故CPAP仍然是這些患者院前無(wú)創(chuàng)通氣的金標(biāo)準(zhǔn)[19]。需要注意的是，成比例通氣沒(méi)有基本容量保障，患者自主呼吸較弱可導(dǎo)致通氣不足，而管道漏氣可誤認(rèn)為患者用力增加。

2.6容積保障壓力支持通氣(volume-assured pressure support，VAPS) 是為治療低通氣和高碳酸血癥而開(kāi)發(fā)的一種改良的BiPAP模式[20-21]。VAPS通過(guò)雙氣流一同作用，結(jié)合了容量輔助通氣(volume assist ventilation，VAV)與PSV各自的特點(diǎn)：首先以PSV模式工作，當(dāng)PSV不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí)，VAV氣流再補(bǔ)充潮氣量不足的部分。盡管患者的呼吸做功、氣道阻力和肺或胸壁順應(yīng)性不同，VAPS模式仍能保證潮氣量或分鐘通氣量。如果患者需要保證潮氣量或分鐘通氣量以減少PaCO2，則可使用VAPS[22]。此模式目前多用于慢性阻塞性肺疾病合并慢性心力衰竭者，對(duì)于ACPE患者的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。

3 ACPE無(wú)創(chuàng)通氣失敗的危險(xiǎn)因素

研究表明，在急性心力衰竭患者中，如果患者的初始血pH較高，無(wú)創(chuàng)通氣更有可能成功[23]。但是另一研究表明，在接受CPAP治療的ACPE患者中，無(wú)論是酸血癥還是入院時(shí)的酸中毒類(lèi)型都不是插管的危險(xiǎn)因素；也有研究發(fā)現(xiàn)，Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)的急性心肌梗死患者插管率較高，可能原因是由于這些患者血流動(dòng)力學(xué)狀況較差[24]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<30%是插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無(wú)創(chuàng)通氣失敗患者的腦鈉肽(BNP)水平較高，當(dāng)BNP≥3 350 pg/mL是無(wú)創(chuàng)通氣失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較高的BNP水平可能預(yù)示著更嚴(yán)重的心力衰竭和更困難的血流動(dòng)力學(xué)；在ACPE患者中，無(wú)創(chuàng)通氣失敗患者在確診為ACPE初始24 h內(nèi)的液體平衡大于或等于400 mL被確定為無(wú)創(chuàng)通氣失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。總之，當(dāng)患者Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)，有較低的LVEF、較高的BNP及發(fā)生ACPE初始24 h內(nèi)液體正平衡等，無(wú)創(chuàng)通氣失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高，此時(shí)延遲插管可能會(huì)增加病死率。

綜上所述，CPAP是一種簡(jiǎn)單的技術(shù)，在院前或設(shè)備不太完善的地區(qū)被推薦為ACPE的一線治療；BiPAP在ACPE中同樣有效，尤其推薦經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)用于治療ACPE合并嚴(yán)重高碳酸血癥的患者；HFNC可能是一種替代方法，特別是對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)行治療的急性心衰患者，因其是一種耐受性好、潛在適應(yīng)證更廣的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)。VAPS、PAV、ASV還需進(jìn)一步的研究來(lái)確定其療效。