吳玉濤

【關(guān)鍵詞】繼承，實(shí)踐，探索

“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”是《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條中之一。該論對于中醫(yī)的臨床實(shí)踐，特別是對于急性胃腸疾患的診治更有實(shí)用價值?，F(xiàn)就學(xué)習(xí)和實(shí)踐體會，談?wù)剛€人對該論的認(rèn)識。

1.經(jīng)文釋義

嘔，即通常所言胃氣上逆之嘔吐;吐酸，泛指嘔吐酸水。

暴注，金·劉完素謂：“暴注，卒暴注泄也。清·高士宗也謂：“暴注·卒然洞泄也”。暴者，形容起病急重;注，一泄如注，形容瀉勢頗甚?，F(xiàn)在多將暴注釋為：卒然發(fā)作，瀉下如注的泄瀉或下利。暴注可以理解為嚴(yán)重的急性腹瀉。

下迫，明·張景岳謂：“后重里急迫痛也。下迫，即肛門的窘迫癥狀?，F(xiàn)在一般將迫下釋為：是形容泄瀉下利時，直腸肛門部有一種窘迫痛熱、欲瀉不瀉的不適感，即通常所說的里急后重。

本條病機(jī)明確指出：嘔酸、吐酸，或發(fā)作急促的腹瀉下利并伴有里急后重之狀者，其病因病機(jī)為熱，病性屬熱證。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問析義》所述：“諸嘔吐酸，有因飲食停滯，有因熱邪犯胃，或肝氣犯胃，氣郁化火所致。暴注下迫，則多因濕熱傷及腸胃，致傳化失常而生。諸癥既可以同時出現(xiàn)，也可以個別發(fā)生。

2.癥之病機(jī)

本條病機(jī)發(fā)生機(jī)理，前賢醫(yī)家們曾有較多地分析和論述。諸如：朱丹溪《丹溪心法》謂：“吞酸者，濕熱郁積于肝而出，伏于肺胃之間……飲食人胃，被濕熱郁遏，其食不得傳化，故作酸也”。明·方隅《醫(yī)林繩墨》在論吞酸、吐酸時也謂：“皆由濕熱積聚于腸胃，停滯飲食，致胃不能傳化……清氣不能上升，濁氣不能下降，清濁相干，氣逆于內(nèi)，蘊(yùn)蓄而成酸”，在論及下迫時謂：“假瀉不便，后重窘痛，此因濕熱蘊(yùn)積，二便不利，氣滯有助于火也”。明·李中梓《醫(yī)宗必讀》謂：“胃熱則嘔，酸者肝之味也，火盛金傷，不能制木，則肝木自甚”，“暴注者，卒暴注泄者，后重里急也，胃腸有熱，傳化失常，火性急速，故如是也，下迫者，后重里急也”。

綜觀前人之論，“嘔吐酸，暴注下迫”之癥，其發(fā)生之因皆為濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸胃。胃統(tǒng)六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，現(xiàn)熱邪與宿食互結(jié)，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，故致區(qū)吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無以化物，傳導(dǎo)失常，故而腹瀉，暴注下迫。而酸味屬肝，肝郁化熱，肝氣橫逆，也是導(dǎo)致胃腸升降失常的重要機(jī)理之一。因此，可以認(rèn)為嘔酸吐酸，暴注下迫產(chǎn)生的主要機(jī)理在于肝失疏泄，肝郁化火，肝氣橫逆，犯及胃腸，使胃腸升降傳導(dǎo)失常，清濁不分，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，上逆于胃則嘔酸吐酸，下迫于腸則泄瀉下利。凡此，皆為實(shí)熱之證，故曰皆屬于熱。

3.治則用藥

基于歷代醫(yī)家對“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”的理解認(rèn)識，嘔酸吐酸產(chǎn)生的機(jī)理為肝胃郁熱、肝胃失和，胃氣上逆所致。治療應(yīng)以清肝和胃、降逆止嘔為主要治則。暴注下迫，源于胃腸蘊(yùn)熱，熱迫于腸，傳導(dǎo)失固。治療則應(yīng)以清腸瀉熱、固澀止瀉為主。在這方面，前人曾創(chuàng)制了一些治療嘔酸瀉利的有效名方以傳世。諸如：張仲景的黃芩湯（黃芩、芍藥、炙甘草）、劉河間的芍藥湯（芍藥、當(dāng)歸、黃連、檳榔、木香、甘草、大黃、黃芩、官桂）、朱丹溪的左金丸（黃連、吳萸）、陳師義等《和劑局方》的戊己丸（黃連、吳茱萸、白芍）等。清·汪昂曾以“左金茱連六一丸，肝經(jīng)火郁吐吞酸，再加芍藥名戊己，熱瀉熱痢服之安”之句教諭于后學(xué)。

4.臨床實(shí)踐

嘔酸、吐酸、暴注泄利之癥，多見于急性胃炎、腸炎、痢疾或傷食腹瀉等疾患，而且常以實(shí)熱證較為多見。先賢對于各癥的治療曾積累了一些值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)，對于我們的臨床實(shí)踐很有啟發(fā)。

嘔酸、吐酸常見于胃病疾患過程中。朱丹溪《丹溪心法》論治吞酸謂：“二陳湯加茱萸、黃連各炒，隨時令迭其佐使，蒼術(shù)、茯苓為輔佐”;方隅《醫(yī)林繩墨》論治嘔酸、吐酸時更謂：“宜清胃中之濕熱，兼以健脾理氣可也。用二陳湯加蒼、樸、術(shù)、附、姜汁炒黃連治之，無不愈矣”;現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家岳美中則有以《傷寒論》生姜瀉心湯治療消化不良下利、胃酸過多癥的經(jīng)驗(yàn)。藥用：生姜12克，炙甘草9克，黨參9克，干姜3克，黃芩9克，黃連3克（忌用大量），半夏9克，大棗4枚。水煎服，日一劑。引受此啟發(fā)，我們在臨床過程中，則以《和劑局方》平胃散、二陳湯合方的平陳湯加黃連、白芍、香附等，用于治療胃腸疾患的嘔酸、吐酸。常用藥為：茯苓、蒼術(shù)、厚樸、法半夏、陳皮、黃連、白芍、甘草、香附、竹茹、生姜。方中以法半夏、黃連清胃降逆，苦以制酸為主藥;輔以茯苓、蒼術(shù)、厚樸健脾燥濕;陳皮、白芍、香附舒肝和胃;甘草、竹茹、生姜和中止嘔。通過臨床實(shí)踐觀察，該方對于治療胃炎或消化不良引起的嘔酸、吐酸之癥，確有較為理想的治療效果。

急性腹瀉并伴有里急后重之癥者，多見于飲食不潔引起的腸炎或痢疾，也常以實(shí)熱證較為多見。正如清·馮楚張?jiān)凇跺\囊秘錄》所言“蓋暴瀉非陰，久瀉非陽”;明·張景岳也謂：“泄瀉之暴病者，或?yàn)轱嬍乘鶄?，或?yàn)闀r氣所犯，無不由口腹，必各有所因，宜察其因而治之”;方隅《醫(yī)林繩墨》論泄瀉治療時謂：“泄瀉之癥，必須健脾燥濕，蓋脾喜燥而惡濕，喜溫而惡寒，宜當(dāng)平胃二陳為主……火加炒連，氣加木香，或者氣欲和之加香附，血欲養(yǎng)之加歸芎”，又謂“瘕瀉不便，后重窘痛，此因濕熱蘊(yùn)積，二便不利，氣滯有動于火也，宜以利氣之劑，兼用清涼”;《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》介紹蒲老治痢經(jīng)驗(yàn)謂：“古方救絕神丹治療休息痢效果較好。其方以當(dāng)歸、白芍為主，檳榔、廣木香、萊菔子、枳殼為輔，甘草和中解毒為佐，薤白通陽利水為使，滑石利竅以導(dǎo)邪外出”。在學(xué)習(xí)借鑒先賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們在臨床實(shí)踐中，治療暴瀉兼見里急后重者，常以健脾化濕、消食導(dǎo)滯、清腸利濕為主要治則。多以《內(nèi)外傷辨惑論》枳實(shí)導(dǎo)滯丸化裁治之。常用藥為：茯苓、白術(shù)、枳實(shí)、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、山楂等。方中茯苓、白術(shù)健脾燥濕;枳實(shí)、神曲、山楂行氣化滯;黃芩、黃連、澤瀉清熱利濕。若屬痢疾瀉下者，依據(jù)前人“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”之論。我們在上方基礎(chǔ)上，則常加用當(dāng)歸、白芍、木香以調(diào)氣行血，或適當(dāng)加用白頭翁、老鸛草或仙鶴草等以增強(qiáng)其抗痢疾樣菌及止血作用。通過幾年的實(shí)踐觀察驗(yàn)證確有較好的治療效果。

治驗(yàn)舉隅：張某，男，24歲，農(nóng)民。2018年5月16日初診。因嘔酸、厭食、腹瀉兩天來診?，F(xiàn)癥：食呆納差，伴見嘔噁食臭，脘滿吐酸，腹痛便瀉，日瀉七至八次，呈水瀉狀，肛門窘熱灼痛。舌苔厚膩，脈滑而數(shù)。擬診：急性腸炎，傷食泄瀉。治以消食導(dǎo)滯，清腸止瀉。處方：茯苓、白術(shù)、厚樸、車前草、老鸛草各20克，法半夏、焦楂、枳實(shí)、白芍、黃芩、木香、生甘草各12克。水煎服，兩日一劑?；颊叻巸蓜?，20日復(fù)診，諸癥悉平。再以香砂六君湯兩劑以調(diào)理善后。

5、實(shí)踐感悟

嘔酸、吐酸及暴瀉窘迫諸癥，在臨床實(shí)踐中，確實(shí)以實(shí)證、熱證較為多見，但也并非絕對。例如有些體弱多病者，特別是老年人或幼兒，由于脾胃功能虛弱，稍有飲食失當(dāng)或過食甜食，常會出現(xiàn)食積不化的噯氣吐酸、嘔酸。再如某些胃腸功能紊亂的疾患，或結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)后，也常會出現(xiàn)反復(fù)暴瀉或肛門窘痛不適之狀。凡此種種皆不可單純以熱論治。

“審察病機(jī)，無失氣宣”之論，雖然對于中醫(yī)治病用藥具有重要指導(dǎo)意義，但由于時代和科學(xué)水平的局限，《內(nèi)經(jīng)》時代的病機(jī)認(rèn)識，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知已不可同日而語。因此，治病用藥，既要繼承前人的有用經(jīng)驗(yàn)，但又不可過分拘泥于《內(nèi)經(jīng)》的病機(jī)所屬。審證求因、辨證論治、隨癥遣藥、臨證制方，才是中醫(yī)臨床必須遵循的治病原則。

以上僅導(dǎo)個人臨床實(shí)踐的粗淺體會，欠妥之處，敬請同道予以斧正。