杭春海，丁 燦，王寶泉

（南京金陵司法鑒定所，江蘇 南京 210019）

1 案例

1.1 簡要案情

某男，47 歲，2013 年4 月28 日被 人 用拳 頭 打傷右側(cè)顳部（圖1），當(dāng)即感頭暈、左側(cè)肢體無力。 入院時查體：神志清楚，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，伸舌偏左，左側(cè)鼻唇溝淺，頸強(qiáng)1 橫指，左側(cè)偏癱，上下肢肌力0 級，左側(cè)Babinki 征（+）。 頭部CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴局限性膠質(zhì)增生。 行對癥支持治療。 診斷：腦出血（定性：出血性，定位：右側(cè)基底節(jié)區(qū)）；糖尿病。 出院情況：患者仍有左側(cè)肢體無力，活動障礙，左上肢近端肌力4 級，遠(yuǎn)端肌力1級；站立行走稍有不穩(wěn)，一般情況尚可，左下肢肌力4+級，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)Hoffman 征（+），左側(cè)Rossolimo 征（+）。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2013 年8 月1 日法醫(yī)學(xué)檢查：伸舌居中，露齒嘴角右偏；左側(cè)上、下肢肌力Ⅳ級，左側(cè)肌體張力高，左側(cè)Hoffman 征（+），左側(cè)Babinki 征（+）；右側(cè)肌力、肌張力正常。2013 年8 月2 日頭顱CTA 血管成像片示：左側(cè)大腦中動脈M1 和M2 段交界處血管局限性膨大，右側(cè)大腦前動脈A1 段纖細(xì)，考慮為左側(cè)大腦中動脈側(cè)干型血管異常，右側(cè)出血區(qū)疑毛細(xì)血管異常伴有出血。 右側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心血腫吸收后改變，伴局限性膠質(zhì)增生。 2013 年8 月7 日顱腦平掃+增強(qiáng)MRI 片示（圖2）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，局部輕度不均勻強(qiáng)化，部分無強(qiáng)化。2013 年8 月23 日全腦血管造影片示（圖3）：全腦血管造影未見明顯病變。 2013 年8 月28 日頭顱血管磁共振成像（MRI-SWI）片示（圖4）：右側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心陳舊性出血，伴局灶性膠質(zhì)增生。

圖1 2013 年4 月28 日 頭 顱CT示： 右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血伴周圍水腫帶形成。

圖2 2013年8月7日顱腦平掃+增強(qiáng)MRI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，局部輕度不均勻強(qiáng)化。

圖3 2013年8月23日全腦血管造影示：全腦血管造影未見明顯病變。

圖4 2013年8月28日頭顱血管磁共振成像（MRI-SWI）示：右側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心陳舊性出血，并局灶性膠質(zhì)增生。

2 討論

本案例討論的目的是明確其基底節(jié)區(qū)出血的原因及其損傷程度。 外傷性基底節(jié)區(qū)出血指顱腦外傷之后急性發(fā)生的、位于基底節(jié)（尾狀核、殼核、蒼白球）或鄰近結(jié)構(gòu)（如內(nèi)囊、丘腦）的出血性損害，其在顱腦創(chuàng)傷中較為少見[1-2]，多與腦挫裂傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血同時存在，出血量相對較小。 由于出血發(fā)生于重要的功能區(qū)域，外傷性基底節(jié)區(qū)出血患者的病死率及致殘率均高于其他類型的腦出血者[3]。 目前，有關(guān)外傷性基底節(jié)區(qū)出血的發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為是在腦外傷過程中，不同部位的腦組織受力后由于相對位移不同而產(chǎn)生剪切力直接作用于基底節(jié)區(qū)的血管，導(dǎo)致其破裂出血[4]。 MACPHERSON 等[5]證實(shí)，70% 左右的基底節(jié)區(qū)血腫發(fā)生于腦對沖傷。 腦膠質(zhì)增生是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對各種損害因子所致?lián)p害的反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生的修復(fù)改變，但是過多的膠質(zhì)增生又將成為阻礙神經(jīng)元髓鞘和軸索生長的機(jī)械性屏障，影響神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的修復(fù)和功能恢復(fù)[6]。 腦膠質(zhì)增生屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)十分罕見的病變，其發(fā)病機(jī)制可能與感染、腦部缺血、缺氧及腦外傷、電離輻射或放化療、中毒、細(xì)胞因子、免疫介質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)等等因素有關(guān)[7-8]。腦膠質(zhì)增生癥的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，在臨床上酷似顱內(nèi)腫瘤，往往引起誤診， 在病理上與高分化的星形細(xì)胞瘤難以鑒別，其發(fā)病原因不明，可能與感染因素、腦組織缺血缺氧、腦外傷、放射性損害等因素有關(guān)[9]。 腦膠質(zhì)增生癥屬于良性病變，預(yù)后較好。 有一部分病人術(shù)后會演變?yōu)樾切渭?xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，因而在外力作用下容易引發(fā)腦出血[10]。 盡管外傷性基底節(jié)出血及腦膠質(zhì)增生在臨床上已屬少見病例，而兩者伴發(fā)的案例則更為罕見。

外傷性基底節(jié)區(qū)出血的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)是：（1）明確的頭部外傷史存在。 （2）基底節(jié)區(qū)出血診斷成立。（3）排除引起顱內(nèi)出血的非外傷性因素。本例鑒定分析認(rèn)為：（1）受傷當(dāng)天頭部CT 檢查示其右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，但右顳部未見顱骨骨折及明顯頭皮血腫，說明其右顳部遭受的鈍性暴力強(qiáng)度較輕；（2）其既往無高血壓病史，近期全腦血管造影檢查顯示其全腦血管未見明顯病變。（3）受傷當(dāng)天頭顱CT 檢查及近期頭顱血管磁共振成像（MRI-SWI）檢查均提示其右側(cè)基底節(jié)區(qū)存在局限性膠質(zhì)增生，表明被鑒定人傷前右側(cè)基底節(jié)區(qū)即已存在膠質(zhì)增生。 故綜上分析認(rèn)為被鑒定人右基底節(jié)區(qū)腦出血是在局限性膠質(zhì)增生的病變基礎(chǔ)上由此次頭部外傷所致，即其右基底節(jié)區(qū)腦出血是自身疾?。ㄓ一坠?jié)區(qū)膠質(zhì)增生）與頭部外傷共同作用的后果，屬臨界型因果關(guān)系，故其損傷程度應(yīng)降級評定。

綜上所述， 外傷后基底節(jié)區(qū)出血的法醫(yī)學(xué)鑒定，不僅要考慮受傷機(jī)制、既往史等，還要重點(diǎn)觀察CT 片、腦血管造影及頭顱血管磁共振成像等檢查結(jié)果，以排除引起出血的各種非外傷性因素。