陳 婷 葉 炯 趙稼螢

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201899）

急性心力衰竭（AHF）是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常引起的心肌收縮力降低和心臟負荷加重，進而引發(fā)急性心排血量降低，周圍循環(huán)阻力增加以及肺循環(huán)壓力增高，造成急性肺淤血或肺水腫，并伴有器官和組織血量灌注不足及心源性休克的一組臨床綜合征［1］。據流行病學研究顯示，AHF患者占我國心血管疾病住院患者總人數的16.3%～17.9%，這一數據將隨著我國老齡化趨勢的加重及糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病發(fā)病率的不斷升高而逐年增加［2-3］。目前，西醫(yī)主要采用擴張血管、利尿劑及正性肌力藥物對AHF患者進行治療，臨床治療效果并不十分理想。AHF患者預后大多不良，住院期間病死率約5%，6個月內再住院率高達50%，5年內病死率高達60%［4］。因此，尋找一種新型有效的治療AHF的方案顯得十分迫切。中醫(yī)研究認為，AHF屬本虛標實之證，本虛表現為氣虛、陰虛和陽虛，標實表現為水停、血瘀和痰飲。AHF在病程發(fā)展過程中，虛實、陰陽、寒熱相互轉化，故治療應隨證施治，標本兼顧，既主要調節(jié)氣血陰陽，又需兼顧活血、利水、化瘀。本研究中，筆者采用加味柴牡四物湯輔助西醫(yī)常規(guī)治療干預AHF患者45例，觀察其對患者心功能指標及血清肌鈣蛋白T和腦鈉肽（BNP）水平的影響，以期為中西醫(yī)結合治療AHF提供一種安全有效的治療新思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》對 AHF 的規(guī)定［5］；符合《中藥新藥臨床研究指導原則》對心痹-心氣陽虛證的規(guī)定［6］，主癥為心悸，面色無華，喘促，口唇發(fā)紺，浮腫，畏寒，腰酸膝軟；次癥為譫妄，煩躁不安，咯痰，胸悶，冷汗，脘腹脹滿；舌質淡胖，舌苔白膩，脈結代。年齡18～75歲，性別不限；病程＜24 h；近1個月內未采用本研究所用藥物治療；本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除近3個月內患有持續(xù)性室性心室顫動、心動過速等嚴重心律失常疾病者，合并嚴重的肝腎功能障礙、惡性腫瘤、肺纖維化、結締組織病變以及內分泌系統(tǒng)疾病者，合并心臟瓣膜或心包病變患者，嚴重血容量不足、嚴重低血壓以及發(fā)生心源性休克者，妊娠期及哺乳期患者，精神病患者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月筆者所在醫(yī)院心內科住院治療的AHF患者90例，采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組各45例。觀察組男性23例，女性22例；平均年齡（62.15±4.48）歲；平均病程（15.78±3.35） h；缺血性心肌梗死 23例，瓣膜性心臟病3例，擴張型心肌病19例。對照組男性 25例，女性 20例；平均年齡（61.95±4.37）歲；平均病程（15.52±3.32）h；缺血性心肌梗死21例，瓣膜性心臟病4例，擴張型心肌病20例。兩組性別、年齡、病程等臨床資料相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照 《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》［5］進行治療，主要包括吸氧，血壓監(jiān)護，心電圖監(jiān)護，根據具體情況給予利尿劑、地高辛、硝酸酯類等基礎藥物治療，并給予原發(fā)病及相關并發(fā)癥的對癥治療。囑咐患者戒酒、戒煙、限制鈉鹽攝入、糾正水電解質紊亂、維持酸堿平衡。在此基礎上靜滴胺碘酮注射液（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20045108，規(guī)格 2 mL∶150 mg）治療，每次 150 mg，15 min 后，針對癥狀無顯著改善者再增加150 mg。療程2周。觀察組在對照組治療基礎上，給予加味柴牡四物湯：紅毛五加皮、酸棗仁各 50 g，牡蠣 30 g，柴胡 25 g，生地黃、當歸、生曬參各20 g，川芎、白芍各15 g，肉桂10 g。上方加水500 mL煎煮，收汁 200mL，早晚各 1次，2周為1個療程，共治療1個療程。兩組均治療2周后，評估療效。

1.4 觀察指標 1）參照 《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中制定的療效標準。顯效：臨床癥狀、體征完全消失或大部分消失，心功能分級改善2級以上，中醫(yī)證候積分減少70%以上。有效：臨床癥狀、體征得到改善，心功能分級改善1～2級，中醫(yī)證候積分減少30%～70%。無效：臨床癥狀、體征未得到任何改善，心功能分級改善不足1級，中醫(yī)證候積分減少不足30%?？傆行?顯效率+有效率。2）中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］積分標準，對患者心悸氣喘、畏寒肢冷、面腫等主癥和汗出躁煩、苔白、口唇青紫等次癥進行積分，滿分30分，分值越高，代表癥狀越嚴重。3）Lee氏心衰積分［7］：觀察患者治療前后呼吸困難、肝大、浮腫、胸片異常、肺音、頸靜脈6項指標變化，按照嚴重程度分別積0～4分，其中總分6～10分為輕度心衰，11～14分為中度心衰，15～18分為重度心衰。4）心功能指標：于治療前后分別使用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者左心室收縮末容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室射血分數（LVEF）、心臟每搏輸出量（SV）。 5）血清肌鈣蛋白 T、腦鈉肽（BNP）檢測：于治療前后分別取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，經離心分離血清后（3 000 r/min，離心10 min），采用雙抗體夾心法檢測肌鈣蛋白T水平，采用化學發(fā)光法檢測BNP水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，數據呈正態(tài)分布，方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。等級資料用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分比較 見表2。兩組治療前中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分與治療前比較，均明顯降低（均P＜0.05或P＜0.01）；且治療組中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分均明顯低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組 別 時 間 中醫(yī)證候積分 Lee氏心衰積分觀察組 治療前 21.17±3.22 10.51±1.33（n＝45） 治療后 6.19±0.73**△ 6.03±0.74*△對照組 治療前 21.23±3.17 10.46±1.28（n＝45） 治療后 11.86±0.96** 7.82±0.86**

2.3 兩組治療前后心功能指標比較 見表3。兩組治療前LVESV、LVEDV、LVEF、SV比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組治療后LVESV、LVEDV與治療前比較，均明顯降低（均P＜0.01），而LVEF、SV水平則均升高（均P＜0.05）；且治療組上述心功能指標改善均明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

組 別 時 間LVESV（mL） LVEDV（mL） LVEF（%） SV（mL）觀察組 治療前（n＝45）治療后對照組 治療前145.12±15.76 223.75±25.31 38.18±4.92 71.31±8.21 109.85±11.38**△ 170.68±20.27**△ 50.06±5.87*△ 89.02±9.93*△144.87±16.02 225.03±26.11 38.32±5.01 71.27±8.16（n＝45） 治療后128.04±13.52**198.36±21.09**44.31±5.56*80.05±9.11*

2.4 兩組治療前后血清肌鈣蛋白T、BNP水平比較見表4。兩組治療前血清肌鈣蛋白T、BNP水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后血清肌鈣蛋白T、BNP水平與治療前比較，均降低（均P＜0.05）；且治療組血清肌鈣蛋白T、BNP水平均低于對照組 （均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清肌鈣蛋白T、BNP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清肌鈣蛋白T、BNP水平比較（±s）

組 別 時 間 肌鈣蛋白T（μg/L） BNP（ng/L）觀察組 治療前 0.35±0.04 452.13±50.16（n＝45） 治療后 0.04±0.01*△ 68.31±7.93*△對照組 治療前 0.37±0.03 449.82±53.21（n＝45） 治療后 0.15±0.02* 145.71±15.06*

3 討 論

AHF的發(fā)病機制較為復雜，臨床多認為其與交感神經及腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)的過度激活相關［8］。病理學研究表明，AHF發(fā)病后RAAS系統(tǒng)激活可引起血管平滑肌收縮，血液循環(huán)阻力增加，使心室前后負荷增加，導致心血管系統(tǒng)對腎上腺素能激素的敏感性升高，并能夠刺激腎上腺皮質球狀帶合成和醛固酮的分泌，從而不斷加重心力衰竭［9］。BNP是由心室肌分泌的一種多肽，具有拮抗RASS系統(tǒng)、擴張血管、抑制交感神經興奮及利尿等活性，其在正常機體中含量很少，當心室負荷或室壁張力增加時，內源性BNP水平出現明顯升高，常被作為臨床心力衰竭診斷及評估療效和預后的重要指標［10］。肌鈣蛋白T是肌肉組織收縮的調節(jié)蛋白，能夠參與肌肉收縮中鈣離子的調節(jié)，正常狀態(tài)下，機體內肌鈣蛋白T水平較低，當心肌細胞出現損傷后，心肌內的肌鈣蛋白T進入血液循環(huán)，且隨著心肌損傷程度的加重，血液中肌鈣蛋白T水平也不斷升高，其能夠反映心肌損傷程度，并具有較高的靈敏度［11］。杜東陽等研究發(fā)現，不同心功能分級的AHF患者體內肌鈣蛋白T和BNP水平均明顯高于正常人［12］，且心功能分級越高的AHF患者，其體內肌鈣蛋白T和BNP水平也越高，患者的LVEF也越低，并認為肌鈣蛋白T和BNP水平可反映AHF的病情嚴重程度及預后狀況。

AHF歸屬中醫(yī)“心痹”“怔忡”“喘證”等范疇。中醫(yī)認為，心主血脈，心陽乃全身之陽，心陽虛衰，累及脾陽，脾陽亦虛，則水谷精微難以生成，引發(fā)血液生成不足。而心正常功能的發(fā)揮需要貫穿于脈管內的有形之血，血液生成不足，則心主血脈之功能失常，進而導致心氣難以推動血液運行，由此形成惡性循環(huán)。再者，陽氣是功能，陰津是物質，由于功能的發(fā)揮需以物質為基礎，故心陽功能的正常發(fā)揮需要以心陰血為基礎。根據“陰陽互根”和“補陽者必于陰中求陽”的中醫(yī)理論，治療“心痹”需注重補陰津，并兼以溫通心陽。本研究所用加味柴牡四物湯中，酸棗仁生津斂汗、寧心安神，主治怔忡驚悸、虛汗、煩渴等癥，為本方之君藥。生地黃、當歸、川芎、白芍共為臣藥，其中生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血；當歸補血活血、調經止痛；川芎活血化瘀、行氣止痛；白芍養(yǎng)血柔肝、緩中止痛。柴胡、牡蠣、紅毛五加皮、生曬參、肉桂共為佐藥，其中柴胡升陽舉陷、和解少陽；牡蠣平肝潛陽、收斂固澀；紅毛五加皮益氣活血；生曬參大補元氣、養(yǎng)心益血；肉桂補火助陽、活血通經。諸藥合用，大補心陰，振奮心陽，可使心血充沛，從而恢復心主血脈、主神明之功能?，F代藥理學研究表明，酸棗仁總皂苷具有顯著的抗驚厥、抗心律失常、保護心肌細胞、改善血液流變性、對抗動脈粥樣硬化等作用［13］。地黃中含有的梓醇能夠通過PI3-Akt途徑來抑制硝化應激和氧化應激反應，從而發(fā)揮心肌保護作用，對心肌缺血疾病具有積極的治療作用［14］。川芎能夠通過改善冠脈血液循環(huán)、縮小心肌梗死面積和對抗心肌細胞損傷等途徑來發(fā)揮保護心臟的目的［15］。牡蠣糖胺聚糖能夠有效保護過氧化氫誘導的血管內皮細胞損傷，并能預防由血管內皮損傷引起的心血管疾病的發(fā)生［16］。肉桂桂皮醛具有擴張血管、促進血液循環(huán)、改善心肌供血的作用，并能顯著增加離體心臟冠脈的血流量［17］。

本研究結果示，觀察組治療后總有效率高于對照組，血清肌鈣蛋白T水平、BNP水平、中醫(yī)證候積分和Lee氏心衰積分、心功能改善情況均優(yōu)于對照組，結果提示加味柴牡四物湯能夠降低血清肌鈣蛋白T、BNP水平，提高急性心力衰竭患者心功能，可明顯改善患者臨床癥狀，值得臨床推廣。