羅樺杰 詹曉歡，2 高峻青△ 胡 陶 陳元榮 ，2

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

隨著工業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，手背部皮膚逆行撕脫傷日漸增多，若處理不當(dāng)易致創(chuàng)面感染、皮膚壞死、深部組織外露等問題，嚴(yán)重影響患者的工作與生活，是手外科治療中較為棘手的問題［1］。以往本病治療多在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，將撕脫皮膚原位縫合，并予膠片引流、酒精紗布外敷及加壓包扎。其操作簡便，但存在引流不暢、換藥不便、壓力不均等問題，繼而易導(dǎo)致傷肢腫脹疼痛、撕脫皮膚壞死。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）的推廣及創(chuàng)面外用藥物的研發(fā)為手背部皮膚逆行撕脫傷治療提供了新的思路［2］。本研究自2016年1月至2018年1月應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)配合佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑傷科黃水紗布外敷治療32例手背部皮膚逆行撕脫傷患者，取得較滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）手背部皮膚逆行撕脫傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《手外科學(xué)》［3］擬定：通常發(fā)生在工業(yè)生產(chǎn)中，多由操作滾輪機(jī)、傳送帶等不慎或機(jī)器故障造成手背部皮膚由肢體近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)撕開。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：手背部損傷均為單純皮膚軟組織逆行撕脫傷，手掌側(cè)皮膚軟組織未見明顯損傷；撕脫平面位于手背深筋膜淺層，真皮下血管網(wǎng)存留尚完整，且無肌腱、骨頭外露；撕脫皮膚未完全游離，仍有較長皮蒂與肢體相連；撕脫皮膚創(chuàng)緣仍存血運(yùn)；撕脫面積約 15～85 cm2；受傷至手術(shù)時(shí)間＜8 h；年齡為18～60歲；知情同意并簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚病或過敏體質(zhì)或已知對本試驗(yàn)中所用藥物及其成分過敏者；合并手部骨關(guān)節(jié)、肌腱及內(nèi)在肌嚴(yán)重?fù)p傷者；合并高血壓、糖尿病等慢性疾病者；合并心、肺、腦等其他系統(tǒng)疾患者。

1.2 臨床資料 病例選擇2016年1月至2018年1月在佛山市中醫(yī)院急診徹底清創(chuàng)后行VSD的手背部皮膚逆行撕脫傷患者64例。男性46例，女性18例；年齡 18～57歲，平均 35.01歲；手傷至手術(shù)時(shí)間 1～7 h，平均 4.2 h；損傷面積 5.0 cm×3.0 cm～12.0 cm×7.0 cm，平均34.5 cm2。損傷原因：滾軸夾絞傷36例，機(jī)器皮帶絞傷15例，塑料模具機(jī)、壓膠機(jī)、壓面機(jī)等損傷13例。按手術(shù)先后順序編號，分配已選擇的隨機(jī)數(shù)字，按照隨機(jī)數(shù)字表分為隨機(jī)觀察組和對照組，兩組患者性別、手別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面面積等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組一般情況比較

1.3 治療方法 手術(shù)采用臂叢麻醉，在止血帶控制下進(jìn)行。先于顯微鏡下徹底清創(chuàng)，修剪皮緣及挫傷失活、污染嚴(yán)重的組織，盡量保護(hù)撕脫皮膚皮下血管網(wǎng)。創(chuàng)面予電凝燒灼徹底止血后縫合，縫合過程中預(yù)存留約2 cm創(chuàng)緣，于創(chuàng)緣內(nèi)皮下放置4 cm×2 cm負(fù)壓海綿材料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)），使其與周圍皮膚軟組織充分接觸不留空腔，絲線間斷縫合海綿及撕脫皮膚邊緣以包裹固定海綿。擦拭干凈創(chuàng)緣及周圍皮膚，用聚胺甲酸乙酯薄膜封閉創(chuàng)緣及引流管［2］。術(shù)后兩組均予“三抗”治療7 d［術(shù)后兩組均予抗感染、抗痙攣、抗血栓治療7 d。注射用頭孢呋辛鈉（深圳立健藥品有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20064532，規(guī)格 0.75 g）1.5 g，每日 2次；罌粟堿注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H21022246，規(guī)格 1 mL∶30 mg）30 mg，每6小時(shí)1次；低分子右旋糖酐氨基酸（上海華源長富藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022786，規(guī)格250 mL）500 mL，每日2次。觀察組予無菌傷科黃水紗布（佛山市中醫(yī)院生產(chǎn)，粵藥制字Z20070924）外敷手背部創(chuàng)面；對照組予酒精紗布外敷手背部創(chuàng)面，兩組均予常規(guī)包扎，掌側(cè)石膏托外固定，需注意避免包扎過緊影響撕脫皮膚血運(yùn)，應(yīng)密切觀察皮膚顏色及毛細(xì)血管反應(yīng)。術(shù)后引流管連接中心負(fù)壓裝置，將負(fù)壓參數(shù)設(shè)置為200～250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù)負(fù)壓引流 3～7 d，待引流量明顯減少及撕脫皮膚大面積存活時(shí)，拆除薄膜、負(fù)壓海綿及引流管。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）腫脹程度評價(jià)。0度：無明顯腫脹；Ⅰ度：局部稍腫脹，皮膚紋理存在，用指按壓腫脹部無明顯凹陷；Ⅱ度：腫脹明顯，皮膚紋理消失，用指按壓腫脹處見明顯凹陷；Ⅲ度：腫脹明顯，出現(xiàn)張力性水泡［4］。2）臨床疼痛評分：采用視覺模擬評分法［5］（VAS），即用0～10 cm的一條直線，分成10等分，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分難以忍受的最劇烈疼痛，讓患者自己標(biāo)出代表本次疼痛程度的相應(yīng)分值。3）創(chuàng)面愈合時(shí)間：記錄從皮膚撕脫至創(chuàng)面閉合、創(chuàng)緣干潔無滲出所需時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后2周，壞死皮膚界限已較清楚，采用攝像方格法計(jì)算皮膚存活率，皮膚存活率=存活皮膚面積/回植皮膚面積×100%。參考孔靖等［6］標(biāo)準(zhǔn)擬定手背部皮膚逆行撕脫傷療效。優(yōu)：皮膚存活率＞85%；良：70%＜皮膚存活率≤85%；可：50%＜皮膚存活率≤70%；差：皮膚存活率≤50%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。兩組患者年齡、病程、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間、VAS評分等計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組患者性別、手別、患肢腫脹程度等計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組患者療效比較采用秩和檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組撕脫皮膚存活情況比較 見表2。術(shù)后2周，觀察組撕脫皮膚存活率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組撕脫皮膚存活情況比較（n）

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較 見表3。術(shù)后第3天、第7天，觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后第1天、第10天，兩組患者VAS評分無明顯差異（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后VAS評分比較（分，±s）

與對照組同時(shí)期比較，△P＜0.05

組 別 第7天 第10天觀察組 3.53±0.95△ 3.00±0.72對照組 4.13±1.07 3.34±0.70第1天 第3天6.34±0.94 5.00±1.13△6.31±0.82 5.78±1.26 n 32 32

2.3 兩組術(shù)后患肢腫脹程度比較 見表4。治療期間兩組患肢腫脹程度均為Ⅰ度和Ⅱ度，未見0度和Ⅲ度表現(xiàn)。術(shù)第3天、第7天，觀察組患肢腫脹程度低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后第1天、第10天，兩組患者患肢腫脹程度無明顯差異（P＞0.05）。

表4 兩組術(shù)后患肢腫脹程度比較（n）

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間（11.97±2.07）d 短于對照組（14.66±1.82）d（P＜0.001）。

3 討 論

手背部皮膚逆行撕脫傷多由撕脫暴力導(dǎo)致手背皮膚淺筋膜與深筋膜分離，是臨床上常見的手外傷之一。若撕脫皮膚及周圍軟組織未正確及時(shí)處理，易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的形成。1981年Kudsk等［7］研究表明，利用原位縫合法治療肢體撕脫傷易導(dǎo)致大面積的皮膚壞死及創(chuàng)面感染。對于手背皮膚撕脫傷治療，可通過觀察皮膚顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮緣出血等判斷皮膚活力，對于血運(yùn)不佳的撕脫皮膚應(yīng)予去除［8］。保留撕脫皮膚予修薄原位回植加壓包扎，或通過顯微技術(shù)吻合血管回植，兩者均有效地提高了撕脫皮膚存活率。但是，修薄原位回植加壓包扎存在引流不暢、植皮創(chuàng)面皮膚活動度差等問題；吻合血管回植撕脫皮膚可以明顯改善撕脫皮膚血運(yùn)，但對于顯微技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間較長，在基層醫(yī)院較難開展。另外，手背部皮膚逆行撕脫傷術(shù)后往往伴有不同程度的疼痛、腫脹等并發(fā)癥，傳統(tǒng)多用酒精紗布外敷傷口，能達(dá)到良好的局部消毒殺菌目的，但其對消腫、改善微循環(huán)作用相對有限，故對于局部外敷藥物選擇提出了更高的要求。本研究在觀察撕脫皮膚創(chuàng)緣尚存血運(yùn)情況下，采用VSD引流配合傷科黃水紗布外敷治療手背部皮膚逆行撕脫傷。

VSD引流能將創(chuàng)口分泌物及壞死組織引流出體外以減少創(chuàng)面感染，通過持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)刺激毛細(xì)血管快速增生，改善局部微循環(huán)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。此外，創(chuàng)面被薄膜封閉形成密閉空間，有效地防止污染及交叉感染［9］。 另外，Hou 等［10］研究發(fā)現(xiàn)拆除負(fù)壓海綿的時(shí)間亦尤為關(guān)鍵，創(chuàng)面經(jīng)VSD技術(shù)處理5～7 d可以明顯降低感染率，而超過7 d感染率則會明顯提高。因此本研究病例均于急診行負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)后3～7 d拆除負(fù)壓海綿。

中藥外敷是中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法之一，如徐大椿云“湯藥不足盡病，用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥物從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或敗而散之，較服藥尤為有力”。徐靈胎云“今所用之膏藥……治表者，如呼膿祛腐，止痛生肌并遮風(fēng)護(hù)肉之類，其膏宜輕薄日換”。中藥濕敷則是在中藥膏外敷基礎(chǔ)上演化而來，擴(kuò)大了中醫(yī)藥外治法的適應(yīng)范圍。

本研究使用的傷科黃水是佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，由全國骨傷名醫(yī)陳渭良研制并加以改進(jìn)。主要包括黃連、黃芩、黃柏、紫草、梔子、薄荷、虎杖、苦參、白礬等，具有抗炎消腫、活血化瘀、去腐生新的作用。黃連、黃芩、黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒的作用。黃連、黃柏中的小檗堿能抑制細(xì)菌葡萄糖與糖代謝中間產(chǎn)物氧化的過程，尤其是脫氧反應(yīng)，亦能抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α，從而有效殺滅細(xì)菌，對金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抑制作用［11-12］。黃芩則主要含有黃酮類、苷類、萜類化合物及揮發(fā)油成分，具有解熱、抗炎、抗微生物等藥理作用［13］。紫草、虎杖、梔子、薄荷均具有解毒之功。紫草功擅涼血活血透疹，虎杖功擅活血化瘀，梔子功尚消腫止痛，薄荷功擅透疹止癢。研究表明，紫草中的紫草素類化合物對于金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等病原體有抑制作用，亦可通過抑制Th1細(xì)胞因子的表達(dá)發(fā)揮抗炎的作用［14］?；⒄戎泻谢⒄溶蘸桶邹继J醇?；⒄溶漳苡行U(kuò)張血管，改善循環(huán)；白藜蘆醇對細(xì)菌及真菌有較強(qiáng)的殺菌作用［15］。梔子中含有豐富的環(huán)烯醚萜類化合物，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化等作用［16］。薄荷中則含有薄荷醇、薄荷酮，通過抗組胺及抑制組胺釋放，而起到止癢、抗炎等作用［17］?？鄥ⅰ椎\均有殺蟲作用，苦參功擅清熱燥濕，白礬功擅收澀止癢，兩藥合用具有抗菌、抗病毒作用［18］?，F(xiàn)代藥理研究表明，傷科黃水具有抗炎殺菌，改善局部血循環(huán)，抑制局部皮膚軟組織炎性滲出及炎癥因子聚集的作用，有利于促進(jìn)腫脹消退、疼痛減輕及局部傷口愈合［19-20］。

VSD引流配合傷科黃水紗布外敷治療手背皮膚撕脫傷，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與中醫(yī)傳統(tǒng)療法的有機(jī)結(jié)合。VSD可提供持續(xù)而穩(wěn)定的吸引力，保證撕脫皮膚創(chuàng)面內(nèi)引流通暢、刺激毛細(xì)血管快速增生、改善循環(huán)。本研究觀察組予傷科黃水紗布外敷，對照組予酒精紗布外敷，研究發(fā)現(xiàn)，傷科黃水紗布外敷相較于酒精紗布外敷可有效緩解傷肢腫脹及疼痛，提高了患者的術(shù)后舒適度。另外，傷科黃水紗布外敷相較于酒精紗布外敷有利于縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高回植撕脫皮膚的存活率，避免撕脫皮膚壞死導(dǎo)致深部組織外露，減少二次手術(shù)如皮瓣修復(fù)術(shù)等給患者造成的更大負(fù)擔(dān)。綜上所述，手背皮膚逆行撕脫傷治療可在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)配合傷科黃水紗布外敷治療，其操作簡便，安全有效，值得臨床推廣。