魯 佳 李麗霞 黃文蓋 趙 奕 陳楚云

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

眼肌麻痹是常見(jiàn)于五官科及神經(jīng)內(nèi)科的一種疾病，可因一條或多條眼外肌完全性或不完全性麻痹而引起一系列臨床表現(xiàn)，主要有眼球活動(dòng)障礙、復(fù)視、眼位偏斜、代償頭位及部分患者瞳孔改變等，病情嚴(yán)重者可伴有惡心嘔吐、眩暈等癥狀［1］。對(duì)患者的日常生活造成了許多不良影響，甚則嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。眼肌麻痹臨床上根據(jù)損害發(fā)生的部位可分為中樞性及周圍性。中樞性眼肌麻痹病因可見(jiàn)于腦血管意外、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染等；周圍性眼肌麻痹病因多見(jiàn)于糖尿病周圍神經(jīng)病變、病毒感染后、動(dòng)脈粥樣硬化、非特異性炎癥等。其中仍有部分雖經(jīng)一系列檢查，依舊未能明確致病原因［2］。就現(xiàn)階段而言，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療眼肌麻痹方面，尚未找到特效療法，除了病因治療外，多運(yùn)用血管擴(kuò)張劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，甚則糖皮質(zhì)激素等，療效欠佳［3］。為了尋求更好的治療方法，本課題從《內(nèi)經(jīng)》“根結(jié)”理論著手，采用毫火針點(diǎn)刺結(jié)合針刺的手段來(lái)治療眼肌麻痹，觀察患者臨床癥狀改善程度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。（1）眼位偏斜：患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜。（2）眼球活動(dòng)障礙：患眼向麻痹肌作用方向活動(dòng)受限。（3）第二斜視角大于第一斜視角。（4）代償頭位：頭向麻痹肌方向偏斜。（5）復(fù)視：雙眼視一為二（復(fù)視像檢查確定麻痹?。＃?）頭暈?zāi)垦；蛴袗盒膰I吐。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合以下所列項(xiàng)目者方可納入。（1）符合眼肌麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在 80歲以下；（3）病程≤6個(gè)月者；（4）簽署知情同意書，同意接受本課題組各種治療方法、服從課題組安排者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任何一項(xiàng)者均應(yīng)排除。（1）眼眶及顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形、重癥肌無(wú)力、甲狀腺相關(guān)性眼病、外傷等導(dǎo)致的眼肌麻痹；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或全身衰竭者，惡性腫瘤、精神病患者。

1.2 臨床資料 選擇廣州市中醫(yī)醫(yī)院2016年9月至2018年2月針灸科住院部、門診及眼科門診患者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。共收集符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的眼肌麻痹患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男性18例，女性12例；年齡34～73歲，平均（45.20±5.30）歲。 病程 5 d 至 6 個(gè)月，平均（35.80±7.20）d。觀察組中男性19例，女性11例；年齡33～76歲，平均（44.50±5.40）歲；病程 3 d 至 6 個(gè)月，平均（34.40±6.90）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 若有明確病因的，兩組患者均積極治療原發(fā)病。所有患者均給予口服甲鈷胺分散片（江蘇四環(huán)生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080290）0.5 mg；維生素B1片（北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H11020580）10 mg，每日 3次；血塞通片（云南維和藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021486）100 mg，每日3次進(jìn)行基礎(chǔ)藥物治療。1）對(duì)照組采用針刺治療。取穴：睛明（患側(cè)）、頭維（患側(cè)）、瞳子髎（患側(cè)）、攢竹（患側(cè)）、四白（患側(cè)）、光明（雙側(cè)）、至陰（雙側(cè)）、厲兌（雙側(cè)）。囑患者仰臥，針灸針（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)），規(guī)格為直徑0.3 mm，長(zhǎng)度25～40 mm。按國(guó)家 《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)穴位進(jìn)行定位。穴位常規(guī)消毒，先針刺“根穴”至陰、厲兌，直刺進(jìn)針0.1寸。再針刺“結(jié)穴”睛明、頭維，睛明穴用手指向外推開并固定眼球，沿近眼球側(cè)進(jìn)針，至眼眶內(nèi)有酸脹感后停止，進(jìn)針0.5～0.8寸，禁止提插捻轉(zhuǎn)。頭維穴平刺，進(jìn)針0.5～1寸。其他穴位則分別采用直刺或斜刺，常規(guī)針刺得氣后，所有穴位留針30 min后出針。睛明穴需緩慢出針，出針后按壓針孔2 min。2）觀察組予毫火針點(diǎn)刺治療。取穴：睛明（患側(cè)）、頭維（患側(cè)）、曈子髎（患側(cè)）、攢竹（患側(cè)）、四白（患側(cè)）、光明（患側(cè)）、至陰（雙側(cè)）、厲兌（雙側(cè)）。操作：火針治療前向患者說(shuō)明治療方法，以緩解其緊張情緒。囑患者仰臥，按國(guó)家《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）標(biāo)準(zhǔn)［5］定位腧穴，采用毫火針（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為直徑0.40 mm，長(zhǎng)35 mm）。先點(diǎn)刺“根穴”至陰、厲兌，穴位周圍皮膚常規(guī)消毒后，在穴位上涂一層薄薄跌打萬(wàn)花油，取毫火針置于酒精燈外焰上燒至白亮，在至陰、厲兌穴上快針點(diǎn)刺3～5次，快進(jìn)快出，進(jìn)針深度為2～3 mm。再點(diǎn)刺“結(jié)穴”睛明、頭維。睛明穴嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，常規(guī)消毒后涂上跌打萬(wàn)花油，用手指向外推開并固定眼球，沿近鼻側(cè)行毫火針快針點(diǎn)刺3～5次，快進(jìn)快出，進(jìn)針深度為2～3 mm。頭維穴點(diǎn)刺方法同至陰。毫火針點(diǎn)刺完畢后以無(wú)菌干棉球稍按壓針孔，再涂一層薄薄萬(wàn)花油保護(hù)針孔，并囑患者24 h內(nèi)針孔周圍皮膚禁水，禁食辛辣刺激之品。針刺瞳子髎、攢竹、四白、光明行針刺治療均同對(duì)照組。兩組均隔日治療1次，7次為1個(gè)療程，療程間休息2～3 d，3個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較兩組患者的總有效率。2）治療前后患者復(fù)視像距離變化。復(fù)視像距離采用紅玻璃試驗(yàn)檢測(cè)方法，用紅玻片置于健眼眼前，注視1 m處的蠟燭，詢問(wèn)患者是否有復(fù)視，垂直復(fù)視或水平復(fù)視；9個(gè)注視方向何處分離最大；周邊物像屬何眼。根據(jù)分離最大的周邊物像確定麻痹的眼外肌。再測(cè)量分離最大的方向所見(jiàn)實(shí)像與虛像之間的距離即為復(fù)視像距離。3）癥狀積分情況［6］。采用程度評(píng)分法，評(píng)估復(fù)視、眼斜、惡心、頭暈、代償頭位5項(xiàng)，各項(xiàng)無(wú)癥狀為0分，輕度為2分，中度為4分，重度為6分，累計(jì)進(jìn)行積分，共0～30分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］治愈：眼位居中，眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，復(fù)視、斜視癥狀消失，代償頭位消失。顯效：治療后比治療前癥狀積分減少60%及以上者。有效：治療后比治療前癥狀積分減少30%～59%者。無(wú)效：治療后比治療前癥狀積分減少30%以下者?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后復(fù)視像距離比較 見(jiàn)表1。治療前兩組患者復(fù)視像距離無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組均可縮小復(fù)視像距離，觀察組治療后改善情況較對(duì)照組更明顯，兩組間治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后復(fù)視像距離比較（cm，±s）

表1 兩組治療前后復(fù)視像距離比較（cm，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。 下同

組 別 n 治療前 治療后觀察組 30 18.28±0.65 3.17±0.56△對(duì)照組 30 17.60±0.76 9.10±0.85

2.2 兩組治療前后癥狀積分情況比較 見(jiàn)表2。兩組患者在治療前的癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后癥狀積分明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種治療方法均能一定程度改善臨床癥狀。觀察組和對(duì)照組癥狀積分差值經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀積分情況比較（±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分情況比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療前治療組 30 13.42±5.07 4.98±4.03*△ 8.44±2.66△組 別n 癥狀積分治療后 積分差值對(duì)照組 6.98±5.60* 5.78±2.44 30 12.76±4.27

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

經(jīng)上述研究結(jié)果表明，毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴結(jié)合針刺治療與單純針刺治療對(duì)眼肌麻痹均有效。二者均能縮小患者復(fù)視像距離，改善癥狀積分，但毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴結(jié)合針刺治療對(duì)患者復(fù)視像距離的縮小程度及癥狀積分的改善程度均顯著優(yōu)于單純針刺治療，且總有效率也明顯高于單純針刺治療。說(shuō)明毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴結(jié)合針刺療法為治療眼肌麻痹的一種有效方法，值得進(jìn)一步深入探討。

眼肌麻痹屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)牽偏視”“視歧”范圍?！鹅`樞·大惑論》中述“邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣，邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見(jiàn)兩物”。中醫(yī)根據(jù)臟腑辨證將其病機(jī)歸納為脾氣虧虛，風(fēng)邪乘襲；或腎陰不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；亦或外傷所致，氣滯血瘀，目珠維系失衡。病位在眼，多與脾胃、肝腎關(guān)系密切。治療常以健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎、疏散風(fēng)邪、化瘀通絡(luò)為原則。從經(jīng)絡(luò)辨證角度探討眼肌麻痹則發(fā)現(xiàn)其與足太陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)關(guān)系尤為密切。從十二經(jīng)脈循行部位來(lái)看，《靈樞·經(jīng)脈》篇及《靈樞·經(jīng)別》篇中有記載“足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥”“足陽(yáng)明之脈起于鼻，交頰中，旁納太陽(yáng)之脈……足陽(yáng)明之正……上頞，還系目系，合于陽(yáng)明也”“足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。足少陽(yáng)之正……散于面，系目系，合少陽(yáng)于外眥也”。根據(jù)經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，治療眼肌麻痹則可選擇此3條經(jīng)脈相應(yīng)穴位。經(jīng)筋為人體筋肉骨節(jié)系統(tǒng)，主司運(yùn)動(dòng)功能?！敖?jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”。眼肌麻痹常涉及眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙、眼瞼下垂及復(fù)視，屬經(jīng)筋病所屬范疇?！鹅`樞·筋經(jīng)》中論述“足太陽(yáng)之筋分支形成‘目上網(wǎng)’，足陽(yáng)明之筋為‘目下網(wǎng)’，足少陽(yáng)之筋分支結(jié)于目外眥，成‘外維’”。張景岳在《類經(jīng)》［8］中釋“網(wǎng)，綱維也，所以約束目睫，司開合者也?！闭J(rèn)為眼瞼的開合及眼球的運(yùn)動(dòng)受足太陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)筋的維系調(diào)節(jié)。又認(rèn)為“人能左右盼視者，正是足少陽(yáng)之筋為之伸縮也”。因此足三陽(yáng)經(jīng)筋在約束目睫、司開闔、維持眼球運(yùn)動(dòng)方面起重要作用。

本研究選取足少陽(yáng)經(jīng)穴位瞳子髎，足太陽(yáng)經(jīng)穴位攢竹、睛明，足陽(yáng)明經(jīng)穴位四白，此眼周4穴既能清熱疏風(fēng)、通絡(luò)明目，又能調(diào)節(jié)足三陽(yáng)之經(jīng)筋在眼部的生理所主，疏通經(jīng)筋、調(diào)節(jié)氣血，為治療眼疾的常用穴。光明為膽經(jīng)絡(luò)穴，聯(lián)絡(luò)肝膽氣血，調(diào)少陽(yáng)之氣，清利頭目，為治療目疾效穴。毫火針點(diǎn)刺至陰、厲兌、睛明、頭維，此四穴均為“根結(jié)穴”?！案Y(jié)穴”來(lái)源于《靈樞》的“根結(jié)”理論。“根結(jié)”指經(jīng)氣的所起與所歸，反映出經(jīng)氣上下兩極間的關(guān)系?！案睂?duì)應(yīng)人體的四肢末端井穴，“結(jié)”對(duì)應(yīng)人體頭面、胸、腹部相關(guān)穴位。竇漢卿《標(biāo)幽賦》［9］中述“更究四根三結(jié)，依標(biāo)本而刺無(wú)不痊”。由此可見(jiàn)“根結(jié)”理論在治療疾病方面的巨大指導(dǎo)意義，遠(yuǎn)道取穴、上下配穴等選穴配穴思路均是“根結(jié)”理論的應(yīng)用?！案ā庇兄委燁^面胸腹部疾患的作用，而“結(jié)穴”以治療局部、鄰近臟腑疾病為主，而治療下部疾病較少。如“頭面之疾針至陰”，翳風(fēng)、聽宮治療耳鳴耳聾，率谷、絲竹空治療偏頭痛等［10-11］。 《靈樞·根結(jié)》中述“太陽(yáng)根于至陰，結(jié)于命門，命門者，目也。陽(yáng)明根于厲兌，結(jié)于顳大，顳大者鉗耳也”。足太陽(yáng)經(jīng)根穴為至陰、結(jié)穴為睛明，足陽(yáng)明經(jīng)根穴為厲兌、結(jié)穴為頭維，結(jié)合經(jīng)脈循行及經(jīng)筋分布，選擇這4個(gè)根結(jié)穴治療眼肌麻痹正體現(xiàn)了“根結(jié)”理論在臨床中的應(yīng)用，此外在操作過(guò)程中應(yīng)注意根據(jù)經(jīng)氣的流注次序，先針根穴，后針結(jié)穴［12］。

近年來(lái)針灸治療眼肌麻痹得到了較大發(fā)展，療效肯定，手段包括體針、眼針、電針、火針、梅花針、雷火灸、麥粒灸等，同時(shí)采用多種方式結(jié)合的治療方法較單一治療常療效顯著［13-17］。火針又稱“燔針”，是用特殊針具在火上燒紅透后迅速刺入腧穴或一定部位內(nèi)以治療疾病的一種療法，具有溫陽(yáng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)養(yǎng)氣血、消癥散結(jié)、清熱解毒的作用［18］。毫火針源于傳統(tǒng)火針，以毫針作為針具，針身纖細(xì)，因此疼痛少、不留疤痕，患者更易接受，且保留了傳統(tǒng)火針的作用，并打破了糖尿病患者不宜火針相刺的傳統(tǒng)［19］。眼肌麻痹屬于經(jīng)筋病中“筋縱”范疇，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中指出“病在筋，調(diào)之筋，病在骨，調(diào)之骨，燔針劫刺”，指出了火針治療經(jīng)筋病是其適應(yīng)證。大量現(xiàn)代研究也佐證了火針治療經(jīng)筋病的臨床療效，如袁濤等［20］用毫火針點(diǎn)刺經(jīng)筋結(jié)聚點(diǎn)治療卒中后上肢痙攣，結(jié)果表明此法可明顯改善患者肌張力狀態(tài)及Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能。盤慶東等［21］研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下毫火針點(diǎn)刺治療面癱可迅速控制、緩解及治愈疾病。魏文著等［22］采用毫火針針刺觸發(fā)點(diǎn)及夾脊穴為主治療肌筋膜疼痛綜合征，疼痛改善程度及療效明顯高于毫針針刺。毫火針直接點(diǎn)刺睛明、頭維，借助其針力與火力雙重作用，調(diào)節(jié)太陽(yáng)、陽(yáng)明氣血運(yùn)行，緩解經(jīng)筋弛縱，并改善眼睛局部血液循環(huán)，加快相關(guān)受損神經(jīng)功能恢復(fù)?！鹅`樞·終使》中說(shuō)“陽(yáng)氣受于四末，陰受氣于五臟”。毫火針點(diǎn)刺根穴至陰、厲兌可激發(fā)衛(wèi)陽(yáng)之氣固護(hù)機(jī)體而御邪，且溫通之力加強(qiáng)了祛風(fēng)散邪、化瘀通絡(luò)之效［23］。

經(jīng)上述研究結(jié)果表明，毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴結(jié)合針刺治療與單純針刺治療對(duì)眼肌麻痹均有效，能縮小患者復(fù)視像距離，改善癥狀積分。但毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴結(jié)合針刺治療對(duì)患者復(fù)視像距離的縮小程度及對(duì)癥狀積分的改善程度均顯著高于單純針刺治療，且總有效率也明顯高于單純針刺治療。說(shuō)明毫火針點(diǎn)刺根結(jié)穴結(jié)合針刺療法為治療眼肌麻痹的一種有效方法，值得進(jìn)一步深入探討。但本研究也存在一些不足之處，樣本量小，代表性不足，且對(duì)遠(yuǎn)期療效隨訪不夠?；疳樦委熝奂÷楸晕墨I(xiàn)多是臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏大樣本臨床隨機(jī)試驗(yàn)研討其近、遠(yuǎn)期療效及具體的作用機(jī)制。