何 震 盧衛(wèi)忠 匡志平△ 易世雄 曹洪輝 周 杰 姜仁建（.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 55000；.重慶市中醫(yī)院，重慶 4000）

膝骨關(guān)節(jié)炎臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。近來(lái)研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎與年齡、肥胖、炎癥、免疫及遺傳等諸多因素相關(guān)［1］。隨著人口老齡化，發(fā)病率逐年上升，據(jù)預(yù)測(cè)，2050年全世界老年人口將達(dá)20.2億，而我國(guó)將達(dá)到4.8億，幾乎占全球老年人口的25%，是世界上老年人口最多的國(guó)家［2］。65歲以上人群中約90%的女性和80%的男性均患有不同程度的骨關(guān)節(jié)炎，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。在早中期如何控制疾病發(fā)展進(jìn)程、保護(hù)關(guān)節(jié)、減緩其向晚期發(fā)展的速度，推遲其終極治療措施即人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，是醫(yī)生和患者共同追求的目標(biāo)，目前尚無(wú)最滿意的治療手段［4］。而中醫(yī)治療有一定優(yōu)勢(shì)，膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，認(rèn)為此病多因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪阻滯經(jīng)絡(luò)而致病，根據(jù)不同證型，采用中藥外敷與內(nèi)服、針灸等取得較好療效。膝骨關(guān)節(jié)炎（風(fēng)寒痹阻證）主因患者素體虧虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒之邪乘虛而入，阻于經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。五瘟解凝膏系本院集多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而出的院內(nèi)制劑，局部外敷患處，具有溫經(jīng)散寒、軟堅(jiān)散結(jié)作用，可用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎（風(fēng)寒痹阻證）。本次研究將五瘟解凝膏外敷治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎 （風(fēng)寒痹阻證），取得了一定療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2007版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［5］膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）近 1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC＜2 000 個(gè)/mL；（4）中老年患者（年齡≥40 歲）；（5）晨僵≤30 min；（6）活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）。 符合（1）（2）條或（1）（3）（5）（6）條或（1）（4）（5）（6）條即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。 2）納入標(biāo)準(zhǔn)：參考 X攝線 Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］制訂，0～Ⅰ級(jí)為輕度，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為中度，Ⅳ級(jí)為重度。符合輕中度即早中期骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)納入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意；保證依從性良好，并簽署知情同意書者，可納入試驗(yàn)病例。3）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年修訂版）［7］制定。風(fēng)寒痹阻證主癥：病變關(guān)節(jié)冷痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，得熱痛減，舌苔薄白，脈弦緊。兼次癥：局部皮色不紅，觸之不熱，惡風(fēng)畏寒。4）病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心腦血管疾病者；（2）合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等其他膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病，半月板破裂、關(guān)節(jié)游離體以及由此引起的關(guān)節(jié)疼痛者；（3）近4周內(nèi)曾參加過(guò)其他臨床研究者；（4）局部皮膚有破損或皮膚病者。（5）對(duì)治療藥物過(guò)敏和（或）酒精濫用者。5）病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究記錄不規(guī)范或不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者。（2）研究過(guò)程中非因不良反應(yīng)事件而退出研究者。

1.2 臨床資料 選取2017年3月至2018年3月重慶市中醫(yī)院骨科門診及急診收治的80例早中期風(fēng)寒痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分配到對(duì)照組和治療組各40例，治療期間對(duì)照組與治療組因不良事件各脫落2例，因失訪對(duì)照組脫落4例、治療組脫落2例，最終70例患者進(jìn)入研究，其中女性55例，男性15例，對(duì)照組34例，治療組36例，平均年齡（62.20±3.20）歲。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程及癥狀評(píng)價(jià)（用Lequesne總指數(shù)［7］基礎(chǔ)值表示）等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料、Lequesne總指數(shù)比較

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：給予扶他林乳膏（瑞士諾華制藥公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)H19990291，20 g/支），根據(jù)痛處面積大小確定使用劑量，每次擠出本品約3～5 g，均勻涂于患膝最疼痛處及其周圍，主要以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為主，輕輕揉搓5 min左右使藥物滲透皮膚，每日3次。2）治療組：取五瘟解凝膏（重慶市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)：渝藥制字Z20051121，組成：肉桂 150 g，干姜 60 g，丁香 60 g，細(xì)辛 60 g，胡椒 30 g制成膏劑，裝瓶?jī)?nèi)密封備用，規(guī)格為每瓶30 g）30 g均勻攤于長(zhǎng)20 cm、寬10 cm的棉布一端，將另一端折疊上去壓平，形成布夾藥，外敷于膝關(guān)節(jié)疼痛部位，紗布繃帶包扎，外敷48 h左右（以患者耐受程度而定）去掉，清洗膝關(guān)節(jié)外敷區(qū)域，休息1～2 h，同樣方法再敷第2次。兩組均以3周為1個(gè)療程，治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。兩組在用藥期間禁用其他影響骨關(guān)節(jié)炎癥狀的藥物或措施，如消炎鎮(zhèn)痛藥、激素類藥和理療等。

1.4 觀察項(xiàng)目 指標(biāo)包括Lequesne總指數(shù)評(píng)價(jià)［7］、臨床療效［8］及膝關(guān)節(jié)疼痛 VAS 評(píng)分［9］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定綜合治療效果。治愈：癥狀消失，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常。顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正常生活和工作。有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，參加活動(dòng)或工作的能力有改善。無(wú)效：癥狀、體征改善未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。從治療1周起，兩組患者的臨床癥狀均開(kāi)始緩解，治療2周后緩解較明顯，兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分較治療前開(kāi)始降低，3周療程結(jié)束后，VAS評(píng)分較治療前明顯降低，治療組更低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療后1周 治療后2周治療組 36 3.05±1.16 1.86±0.95*對(duì)照組 34 3.52±1.25 2.98±1.16*治療前 治療后3 d 4.80±1.23 4.05±1.03 4.40±1.10 4.15±1.02治療后3周 VAS總評(píng)分1.15±0.89*△ 1.15±0.89*△2.87±1.33* 2.87±1.33*

2.2 兩組治療前后Lequesne總指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后Lequesne總指數(shù)明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療組在療程結(jié)束后Lequesne總指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后Lequesne總指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后Lequesne總指數(shù)評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后治療組 36 8.41±1.53 2.42±1.32*△對(duì)照組 34 8.32±1.61 3.53±1.52*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎病因尚未完全清楚，與年齡密切相關(guān)，但不是老化的必然結(jié)果，炎癥因子、損傷、基因變異及生物力學(xué)等都參與其中，發(fā)病中伴隨著關(guān)節(jié)軟骨生化、結(jié)構(gòu)和代謝改變，包括軟骨、軟骨下骨、滑膜、韌帶和關(guān)節(jié)周圍肌肉在內(nèi)的所有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)均會(huì)出現(xiàn)病變［10］。目前，西醫(yī)對(duì)該病的藥物治療方法不一，輕度膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)主要以非甾體抗炎藥、硫酸軟骨素、氨基葡萄糖等藥物主，NSAIDs具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，但也有胃腸道、心血管、腎損害等不良反應(yīng)［11］。2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南和2014年國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究會(huì)認(rèn)為硫酸軟骨素和氨基葡萄糖緩解癥狀療效不確定，對(duì)于改善骨關(guān)節(jié)炎無(wú)明顯作用；而2014年歐洲骨質(zhì)疏松癥和骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)指出結(jié)晶型硫酸氨基葡萄糖在骨關(guān)節(jié)炎治療中被證實(shí)有效，各項(xiàng)指南中關(guān)于硫酸軟骨素和氨基葡萄糖的研究存在爭(zhēng)議。其他治療如減肥、有氧鍛煉、關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練等在2015年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南中雖然推薦，但患者往往不愿堅(jiān)持；待疾病進(jìn)展至晚期重度損害時(shí)，只有采取關(guān)節(jié)置換的終極治療措施，療效雖較好，但其具有費(fèi)用高昂、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，一旦出現(xiàn)感染等，將對(duì)患者造成極大的傷害，手術(shù)需要慎重［12］。因此，在膝骨關(guān)節(jié)炎的早中期保膝治療成為目前治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

表4 兩組綜合療效比較（n）

在中醫(yī)學(xué)中，骨關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹證”范疇，臨床上一般將膝骨關(guān)節(jié)炎具體地稱為“膝痹”。中醫(yī)將其病因概括為內(nèi)外兩個(gè)方面。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，髓空骨弱則關(guān)節(jié)不利、筋攣節(jié)痛，此為內(nèi)因；風(fēng)寒濕熱等邪氣皆能引發(fā)該病，此為外因?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》篇曰“虛邪之中人也，灑淅動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹”。說(shuō)明風(fēng)、寒、濕邪侵襲筋骨，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯發(fā)為本病。《素問(wèn)·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，同樣也說(shuō)明外邪導(dǎo)致本病的重要性。中醫(yī)藥治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎有明顯優(yōu)勢(shì)，大量研究表明，中藥內(nèi)服、外敷、內(nèi)外結(jié)合等各種治療方式對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎早中期保膝治療有一定療效［13］。部分作者報(bào)道中藥外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效率可高達(dá)90.24%［14］。筆者將五瘟解凝膏外敷治療早中期風(fēng)寒痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者取得了較好效果，其臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，五瘟解凝膏外敷治療早中期風(fēng)寒痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎在改善患者休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵及行走能力等方面明顯優(yōu)于西藥扶他林乳膏，治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分及Lequesne總指數(shù)明顯低于扶他林乳膏，總有效率94.44%，明顯高于扶他林乳膏的70.59%。五瘟解凝膏為本院集多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而出的院內(nèi)制劑，具有溫經(jīng)散寒、軟堅(jiān)散結(jié)作用，主要用于治療結(jié)核硬塊、瘰瘍、乳核、扭傷、風(fēng)濕疼痛、痙攣疼痛等疾患。方中肉桂散寒止痛、溫經(jīng)通脈；胡椒性辛、熱，外用具有溫經(jīng)散寒的功效；干姜辛熱燥烈，功善溫經(jīng)散寒，尤善外寒內(nèi)侵之實(shí)寒證；丁香性辛、溫，外用散寒止痛；細(xì)辛長(zhǎng)于祛風(fēng)散寒，止痛之力頗強(qiáng)，常用于治療風(fēng)寒濕痹、腰膝冷痛；上諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛之功，因此對(duì)早中期風(fēng)寒痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎有明顯療效。現(xiàn)代藥理研究表明：肉桂、胡椒、丁香、干姜、細(xì)辛均具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血循環(huán)等作用；細(xì)辛揮發(fā)油成分甲基丁香酚有明顯鎮(zhèn)痛抗炎作用，其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與激動(dòng)GABAA受體，抑制 NO 水平相關(guān)［15］。

本臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，五瘟解凝膏外用可以較好改善早中期風(fēng)寒痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛及功能障礙，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)延遲骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步發(fā)展有積極作用。其作用較顯著，可能與其抗炎、擴(kuò)血管、促進(jìn)循環(huán)等作用有關(guān)［16］，并且局部用藥可適度使用較大劑量，增進(jìn)療效。五瘟解凝膏與雙氯芬酸乳膏劑比較，療效更加顯著，值得臨床運(yùn)用。

本試驗(yàn)樣本量較小，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，藥物有效作用機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。