袁 菲 沈春明

在第十三屆全國人民代表大會上，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中提出：“人民群眾身心健康，國家必將生機(jī)勃勃。”要實(shí)現(xiàn)全民健康、實(shí)現(xiàn)國家興旺發(fā)達(dá)，需要健康守門人的堅(jiān)強(qiáng)防護(hù)。在此前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》中明確提出為應(yīng)對全科醫(yī)生需求旺盛而供給不足、解決好全科醫(yī)生50萬的人才缺口問題，要力爭破解全科醫(yī)生人才培養(yǎng)的種種難題，不斷提高薪酬待遇增強(qiáng)崗位的吸引力[1]。并且在早前的新聞報(bào)道中，深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)更是給全科醫(yī)生開出30萬年薪的“天價(jià)”[2]，這一消息引發(fā)各方熱議。關(guān)于是否給全科醫(yī)生漲工資，生活者與旁觀者的觀點(diǎn)不盡相同、不乏存在有質(zhì)疑的聲音。談?wù)撎岣呷漆t(yī)生薪酬本身的確能夠賺足眼球與話題，各方“質(zhì)疑”的關(guān)鍵爭論點(diǎn)在于提高薪酬后的現(xiàn)實(shí)意義。不過單就當(dāng)下來說，為實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會，促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，滿足人民群眾對追求美好生活的健康需要，加強(qiáng)全科醫(yī)生人才的隊(duì)伍培養(yǎng)、建設(shè)與發(fā)展，提高全科醫(yī)生的薪酬待遇有其存在的倫理正當(dāng)性。

1 全科醫(yī)生提高薪酬待遇：之于當(dāng)下的適宜性

過去，我們對于疾病的認(rèn)識總習(xí)慣于將其視為“治病”，忽視了早期的疾病“防控”，結(jié)果往往事倍功半。隨著全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，讓我們意識到“治未病”的重要性。全科醫(yī)生能夠給我們提供綜合性、協(xié)調(diào)性、可及性等健康服務(wù)，是疾病防控的第一道崗。由此“健康守門員”的重要作用是給其提高薪酬待遇的合理理由，但給他們提高薪酬待遇的充分理由遠(yuǎn)遠(yuǎn)不限于此。特別是在當(dāng)下“健康中國”的戰(zhàn)略背景下，討論提高全科醫(yī)生的薪酬待遇否具有合理性呢？以下幾點(diǎn)可以給出相關(guān)的參考和意義。

1.1 全科醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)

全科醫(yī)生又被稱為家庭醫(yī)師或家庭醫(yī)生，一般是以醫(yī)療門診或上門服務(wù)為主要工作場所，主要負(fù)責(zé)疾病的預(yù)防及初步干預(yù)、醫(yī)療照顧、健康維持等涉及人體健康的“第一道防線”。作為醫(yī)學(xué)生，需要經(jīng)過5年～10年專業(yè)的正規(guī)醫(yī)學(xué)院校的高等教育以及相應(yīng)的臨床規(guī)培，并且要通過國家組織的相關(guān)技能考試獲得一定的從業(yè)資質(zhì)，這樣一步步的不懈努力才能實(shí)現(xiàn)向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)型。從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)，由于職業(yè)本身具有較強(qiáng)的專業(yè)性，很難實(shí)現(xiàn)職業(yè)發(fā)展途徑的多樣化，并且成為合格的醫(yī)者，要直接承擔(dān)病患的健康乃至生命責(zé)任，面對復(fù)雜的病理反應(yīng)、機(jī)體的差異性、外在條件干預(yù)等不確定因素，他們所要承擔(dān)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)是可想而知的。因此，成為合格的全科醫(yī)生實(shí)屬不易，人力資本高、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、專業(yè)要求高的“三高”是他們所從事職業(yè)的生動(dòng)寫照。

1.2 當(dāng)下全科醫(yī)生的發(fā)展現(xiàn)狀

我國是世界上人口最多的國家，面對如此龐大的人口體量以及人口分布差異化明顯的現(xiàn)狀，對全科醫(yī)生的覆蓋率很難做出絕對精確的統(tǒng)計(jì)。就拿人口密集且經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的深圳來說，全科醫(yī)生或者家庭醫(yī)生的數(shù)量為每萬人1.8名，而在發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)生或者家庭醫(yī)生的數(shù)量為每萬人10名以上[3]。與國外全科醫(yī)生的差距不僅僅反映在數(shù)量上，更為現(xiàn)實(shí)的差距是薪酬待遇方面，國外全科醫(yī)生的薪資已經(jīng)超過平均工資的總體水平3倍～4倍，而我國全科醫(yī)生待遇約與社會平均工資基本持平[4]；根據(jù)蘇曼[5]的實(shí)證調(diào)查表明，該調(diào)查樣本地區(qū)的實(shí)際收入很不合理，內(nèi)部差異過大，見表1和表2。工作滿意度方面，關(guān)于區(qū)域性全科醫(yī)生薪酬滿意度調(diào)查中，黃艷[6]對287名在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)滿意度展開調(diào)查，結(jié)果表明對收入的滿意度及合理度認(rèn)同較低，見表3。因此，結(jié)合全科醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)和薪酬現(xiàn)狀的匹配來看，在基于付出—回報(bào)失衡視角下，基層衛(wèi)生改革中醫(yī)務(wù)人員收入滿意度很低是有其現(xiàn)實(shí)依據(jù)，雖然在實(shí)證調(diào)查中基層衛(wèi)生人員不滿意率從2014年的77.19%下降至2015年的65.38%[7]，但以全科醫(yī)生為代表的基層衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的薪酬普遍偏低是個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)，同時(shí)表明通過提高薪酬待遇的激勵(lì)措施是可以實(shí)現(xiàn)這個(gè)群體工作滿意度的改善。

表1不同職稱醫(yī)務(wù)人員月平均工資與期望收入的比較(元)

實(shí)際收入期望收入差值期望提高幅度(%)高級職稱3545.568692.315146.75145.16中級職稱3164.756406.293241.54102.43初級職稱2519.915493.752973.84118.01無職稱1880.694335.142454.45130.51平均值2711.395825.993114.60114.37

注：樣本數(shù)據(jù)來源自全國東、中、西部地區(qū)隨機(jī)抽樣的6個(gè)城市，并將所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心劃分小、中、大三個(gè)層次，每個(gè)層次隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)33所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，隨機(jī)選擇20名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，收集的有效問卷共計(jì)591份。

表2 不同專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員月平均工資與期望收入的比較(元)

表3 重慶市渝北區(qū)287名在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入滿意度情況

1.3 全科醫(yī)生薪酬現(xiàn)狀分析

根據(jù)前文所述，全科醫(yī)生薪酬現(xiàn)狀有以下特點(diǎn)：一是全科醫(yī)生薪酬待遇呈現(xiàn)出“一多一少”的怪相。全科醫(yī)生在當(dāng)下屬于緊缺型人才，供給量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到需求量。在這種情況下，勞動(dòng)力薪酬會適當(dāng)?shù)脑黾?，勞?dòng)力市場會釋放和傳導(dǎo)出積極的信號，由于很難出現(xiàn)可替代的人才，所以可能在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)薪酬的波動(dòng)，甚至存在持續(xù)上升的可能。但現(xiàn)實(shí)是，全科醫(yī)生薪酬待遇普遍偏低，跟理論數(shù)值、付出回報(bào)以及心理期望的“多”形成一個(gè)鮮明反差。二是全科醫(yī)生“經(jīng)濟(jì)人”屬性遭到忽視，追求薪酬的“多”受到來自“道德人”屬性方面的質(zhì)疑，需要明確醫(yī)生的“經(jīng)濟(jì)人”屬性是另一重要屬性[8]。從人性假設(shè)方面來說，“利己主義”是人的本性，對財(cái)富的增加是正常的大多數(shù)人的渴望，全科醫(yī)生也不例外；在個(gè)體追求財(cái)富的過程中也是社會財(cái)富不斷增加的過程，全科醫(yī)生也不能被排除在外；因此更不應(yīng)該站在過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的職業(yè)性質(zhì)和“道德人”屬性立場上高談“道德綁架”。三是全科醫(yī)生對于薪酬滿意度不高很大程度是對其職業(yè)身份的認(rèn)同不夠?，F(xiàn)代化進(jìn)程中醫(yī)生的身份認(rèn)同由“朝圣者”向“異鄉(xiāng)人”轉(zhuǎn)變[9]，缺乏適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制和制度保障會導(dǎo)致以“人”為核心的醫(yī)改失敗陷入死循環(huán)?，F(xiàn)實(shí)的低薪酬和低滿意度不應(yīng)該抹滅全科醫(yī)生在全民健康事業(yè)中的重要作用，更不能成為限制全科醫(yī)生“沉下去”的牽絆。為了更好解決“一多一少”的現(xiàn)實(shí)矛盾，適當(dāng)?shù)貪M足全科醫(yī)生作為“經(jīng)濟(jì)人”的“利己”，增強(qiáng)職業(yè)身份認(rèn)同，有理由認(rèn)為提高全科醫(yī)生薪酬待遇是合理的。

2 全科醫(yī)生提高薪酬待遇：之于相關(guān)理論的合理性

2.1 相關(guān)激勵(lì)理論

當(dāng)前我國全科醫(yī)生的實(shí)際收入偏低，對全科醫(yī)生的激勵(lì)不足，嚴(yán)重影響這個(gè)群體的招募、留住以及發(fā)展。面對這樣的現(xiàn)狀，激勵(lì)理論可以就提高全科醫(yī)生薪酬待遇提出相關(guān)理論支撐。其核心觀點(diǎn)在于承認(rèn)人的需要和動(dòng)機(jī)，并且實(shí)現(xiàn)需要滿足與動(dòng)機(jī)激發(fā)。正視全科醫(yī)生對薪酬待遇所產(chǎn)生的期望收入現(xiàn)象，并以工資激勵(lì)制度作為“積極性加刺激性”的行為措施已經(jīng)形成共識。有兩層可以給出說明：一是從滿足需要的激勵(lì)理論來說，物質(zhì)生活的滿足是實(shí)現(xiàn)發(fā)展的必要條件，并且就一些全科醫(yī)生所做的個(gè)案研究中薪酬待遇是阻礙繼續(xù)發(fā)展的后顧之憂，這也迫使為了留住人才，部分地區(qū)提高薪酬待遇而穩(wěn)定軍心。這是應(yīng)對全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀的應(yīng)然與必然之舉。二是基于動(dòng)機(jī)的考量，單方面的薪酬待遇提高是否能達(dá)到預(yù)期的效果呢？或者說需要滿足條件下能不能實(shí)現(xiàn)動(dòng)機(jī)的激發(fā)呢？美國耶魯大學(xué)的奧爾德弗提出了“ERG”內(nèi)容激勵(lì)理論：生存需要、相互關(guān)系需要、成長發(fā)展需要[10]。從全科醫(yī)生對薪酬的滿意度可以看出，薪酬是實(shí)現(xiàn)具體需要滿足的支撐且是關(guān)乎職業(yè)動(dòng)機(jī)的重要條件，實(shí)證調(diào)查的數(shù)據(jù)表明全科醫(yī)生對薪酬的不滿意是存在的，數(shù)字背后是掩藏著對職業(yè)本身的熱情不高、勞動(dòng)價(jià)值無法充分以及職業(yè)動(dòng)機(jī)不夠等的直接反映?，F(xiàn)階段我國全科醫(yī)生存在普遍的薪酬水平較低、勞動(dòng)價(jià)值難以體現(xiàn)，人才培養(yǎng)青黃不接、有限醫(yī)療資源供不應(yīng)求等的發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合需要?jiǎng)訖C(jī)為核心的激勵(lì)理論，提高薪酬待遇是合理并且是正當(dāng)?shù)摹?/p>

2.2 薪酬體系設(shè)計(jì)相關(guān)理論

合理的薪酬體系設(shè)計(jì)是激勵(lì)理論落地的關(guān)鍵。國際上常見的全科醫(yī)生薪酬支付方式主要有五種：工資制、按服務(wù)支付、按病種付費(fèi)、按人頭支付及混合制[11]。在我國實(shí)行工資制，一般受雇于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生其薪資組成部分包括：基本工資、激勵(lì)工資以及福利津貼保障等?，F(xiàn)存的薪酬體系缺乏公平的倫理價(jià)值體現(xiàn)，這是全科醫(yī)生薪酬普遍較低的癥結(jié)所在。激勵(lì)理論下的薪酬設(shè)計(jì)應(yīng)該體現(xiàn)公平與效率的平衡，合理薪酬體系設(shè)計(jì)目的應(yīng)是堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)原則下，使用激勵(lì)機(jī)制充分發(fā)揮人的價(jià)值，薪酬寬帶理論正是基于此而產(chǎn)生。在一個(gè)理想化薪酬寬帶里，扁平化的級別優(yōu)于金字塔型的垂直結(jié)構(gòu)，通過設(shè)定薪級、確定每個(gè)檔的薪點(diǎn)系數(shù)、設(shè)置寬帶薪酬組成部分、選擇實(shí)施時(shí)機(jī)以及員工套檔、制定后期反饋調(diào)整辦法等各個(gè)步驟完善整體薪酬體系設(shè)計(jì)[11]。與傳統(tǒng)窄帶薪酬相比較，有以下兩個(gè)優(yōu)勢：一是薪酬寬帶更加關(guān)注公平。在薪酬寬帶內(nèi)部，工作間明顯的等級差別不斷被縮小，有利于全科醫(yī)生這類基層一線的績效傾斜，醫(yī)生的薪酬多寡與個(gè)人能力、業(yè)務(wù)素養(yǎng)密切相關(guān)，同時(shí)寬帶拉大了工資的浮動(dòng)范圍，充分體現(xiàn)工資的激勵(lì)機(jī)制，讓有能力、奉獻(xiàn)大的全科醫(yī)生能充分享有勞動(dòng)創(chuàng)造的價(jià)值。二是薪酬寬帶能夠體現(xiàn)效率、扁平化的組織結(jié)構(gòu)打破了舊有的等級觀念，組織內(nèi)部間協(xié)作更為密切，重視組織內(nèi)部人員的業(yè)務(wù)評估，并且組織的戰(zhàn)略目標(biāo)被層層分解，個(gè)人與組織之間的聯(lián)系越發(fā)密切，逐步實(shí)現(xiàn)打破全科醫(yī)生群體“低效率、低報(bào)酬”的魔怔。全科醫(yī)生對于薪酬的不滿意深層原因于在公平與效率之間的失衡，基于激勵(lì)理論的薪酬體系設(shè)計(jì)能夠減少這種落差感，試圖找出公平與效率之間的平衡點(diǎn)，但更關(guān)鍵的在于決策制度設(shè)立上的保障以及相關(guān)的決策倫理支撐。

2.3 決策倫理支撐

保證全科醫(yī)生能夠切實(shí)提高薪酬待遇的關(guān)鍵在于上層建筑的決策制定以及在此過程中的價(jià)值選擇。2018年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(以下簡稱《意見》)的第六條明確提出“改革完善全科醫(yī)生薪酬制度”。這反映出我國已經(jīng)開始關(guān)注全科醫(yī)生的成長與發(fā)展，并且這一重大決策背后有一定的倫理支撐。首先，薪酬體系的設(shè)計(jì)是組織決策的一個(gè)過程以及不可缺少的環(huán)節(jié)。組織決策是以自發(fā)或者非自發(fā)的形式存在，目的是在知識經(jīng)濟(jì)社會中實(shí)現(xiàn)整體利益的最大化，也就是說，薪酬的設(shè)計(jì)是離不開整體的。在“健康中國”大背景下，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生的發(fā)展有益于社會健康福祉的增進(jìn)，提高全科醫(yī)生薪酬待遇一定程度上是實(shí)現(xiàn)“個(gè)體善”與“整體善”的統(tǒng)一。其次，當(dāng)下全科醫(yī)生的薪酬待遇普遍偏低，作為薪酬設(shè)計(jì)的人力資源管理者與全科醫(yī)生是決策者與利益相關(guān)者的關(guān)系，在實(shí)現(xiàn)薪酬分配過程中，充分體現(xiàn)公平并且盡可能衡量相關(guān)者可獲得的實(shí)際利益，同時(shí)關(guān)注他們職業(yè)生涯的規(guī)劃、調(diào)適與發(fā)展；尊重人的價(jià)值、尊嚴(yán)與創(chuàng)造性，不斷挖掘人的潛能；增強(qiáng)他們的歸屬感與認(rèn)同感，解決好后顧之憂，激發(fā)一切價(jià)值增值點(diǎn)。這是對全科醫(yī)生薪酬待遇不公平的正面回應(yīng)，是始終堅(jiān)持社會公平的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)和衡量尺度的體現(xiàn)。對于將提高薪酬待遇作為一種手段激勵(lì)全科醫(yī)生職業(yè)動(dòng)機(jī)的決策，是處理以公平與效率平衡為主線的理清整體與個(gè)體以及不同主體之間利益糾葛所做出的價(jià)值判斷與價(jià)值選擇。為此，堅(jiān)持公平，決策上的程序正義體現(xiàn)是保障，《意見》明確提出改善全科醫(yī)生薪酬待遇的具體要求和落實(shí)相關(guān)責(zé)任體，并且細(xì)化了提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的相關(guān)辦法，確立全科醫(yī)生薪酬待遇會是一種動(dòng)態(tài)化的浮動(dòng)制，通過多渠道的方式拓寬激勵(lì)渠道，“低職高薪”、“高職低薪”或許未嘗不可。決策制定能夠?qū)崿F(xiàn)相關(guān)激勵(lì)理論和薪酬設(shè)計(jì)理論的合理主張，在這個(gè)決策過程中起到關(guān)鍵作用的是決策者秉持的價(jià)值判斷與價(jià)值選擇，這是受整個(gè)社會價(jià)值導(dǎo)向所驅(qū)使的。

3 全科醫(yī)生提高薪酬待遇：之于社會公平的體現(xiàn)

社會公平不意味著平均主義或者資源、權(quán)利的平均分配，也就是說，我們社會的公平帶有差異性，而不是在理想狀態(tài)下“無知之幕”達(dá)到的公平正義，這一點(diǎn)單就人本身客觀差異性的存在來說是毋庸置疑的。

3.1 社會公平原則的體現(xiàn)

以普遍認(rèn)同的羅爾斯《正義論》中提到的公平正義的兩個(gè)原則為論證依據(jù)，以下幾個(gè)問題應(yīng)該值得思考。一是體現(xiàn)社會公平，全科醫(yī)生薪酬待遇提高的水平能否統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)？提高全科醫(yī)生薪酬待遇，是肯定全科醫(yī)生的勞動(dòng)成果，增強(qiáng)職業(yè)尊嚴(yán)感，讓他們有機(jī)會參與到社會財(cái)富的分配中，這是公平的首要原則——平等的自由。二是體現(xiàn)差別原則，在一些偏遠(yuǎn)落后地區(qū)應(yīng)該享有適度的補(bǔ)償，因?yàn)檫m度的權(quán)利讓渡補(bǔ)償給最少受益者是實(shí)現(xiàn)公平的條件之一，因此不代表著薪酬待遇提高的標(biāo)準(zhǔn)要整齊劃一，不同的地區(qū)可以結(jié)合實(shí)際情況，可以基于“偏遠(yuǎn)系數(shù)”制定合理的提薪方案，確保全科醫(yī)生可獲得性收入的增加。三是提高全科醫(yī)生薪酬待遇應(yīng)該堅(jiān)持怎樣的公平正義觀呢？社會公平正義不意味著絕對的平等而無差別，在機(jī)會平等的前提下，結(jié)果的公平需要一定的補(bǔ)償達(dá)成最終意義上相對的平等。給全科醫(yī)生提高薪酬待遇，不僅是社會公平的體現(xiàn)也是以“人”為出發(fā)點(diǎn)，關(guān)注、尊重、發(fā)展這個(gè)群體，也就是研究全科醫(yī)生人本身的問題。全科醫(yī)生的發(fā)展不僅僅是這個(gè)群體的訴求也是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求。

3.2 提高薪酬對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的公平性

現(xiàn)階段，有報(bào)道稱全科醫(yī)生的薪酬待遇提高20%～30%，甚至有望達(dá)到年薪8萬～10萬，那么這樣的薪酬待遇到底值不值呢？新中國成立初期，為應(yīng)對廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題，“赤腳醫(yī)生”作為合作醫(yī)療的忠誠執(zhí)行者對當(dāng)時(shí)的流行病做了很好的防控，所取得的成績是世界罕見的[12]。改革開放以后，城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)明顯，原有的合作醫(yī)療體系被打破，基層醫(yī)療資源更顯單薄。例如，深圳作為一夜間崛起的城市，伴隨著新興移民的到來，一系列發(fā)展后的問題衍生出來，表現(xiàn)突出的是關(guān)系廣大人民群眾的醫(yī)療健康問題；與龐大的經(jīng)濟(jì)體量相對照的是醫(yī)療資源的短缺，大量的病人大比例地流向廣東、香港甚至東南亞地區(qū)，因此深圳被外界戲稱為“醫(yī)療沙漠”[13]。同時(shí)也存在一些認(rèn)知方面的偏差，全科醫(yī)生是距離我們十五分鐘的生活圈，是社區(qū)居民健康的“守門人”，他們并不是低學(xué)歷、低職稱、低水平的醫(yī)生，也不是“赤腳醫(yī)生”、“江湖醫(yī)生”，更不可能是“全能”醫(yī)生[14]。而且就長期工作在一線的全國政協(xié)委員諾敏表示：“基層全科醫(yī)生能力水平并不差，有的社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)改后病人增加一半。”全科醫(yī)生作為一種共享資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的公平性體現(xiàn)。在強(qiáng)調(diào)社會公平過程中，盡可能地要在過程與結(jié)果上體現(xiàn)出相對的公平正義或者可平等化，全科醫(yī)生提供的服務(wù)應(yīng)該是面對基層廣大人民群眾，盡可能的讓患者能就近看病，實(shí)現(xiàn)居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、多健康”[15]?？梢哉f，全科醫(yī)生就在我們普通人的身邊，我們享受的是公共衛(wèi)生資源，具有非排他性、非競爭性、非外部性，是社會公平所賜予我們應(yīng)該享有的健康權(quán)利。

3.3 提高薪酬對全科醫(yī)生個(gè)人發(fā)展具有公平性

全科醫(yī)生的服務(wù)能體現(xiàn)社會的公平？提高薪酬待遇對于他們來說是否也是社會公平的體現(xiàn)呢？答案是不言而喻的。提高全科醫(yī)生的薪酬待遇，是在堅(jiān)持我國社會主義分配原則下，對他們?yōu)榻】凳聵I(yè)付出努力的肯定與回報(bào)。跟同行相比，同樣的勞動(dòng)時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度、勞動(dòng)總量，不一致的薪酬待遇會使人感受到不公平；大前提不變，在前者增加或者減少的條件下，后者也會產(chǎn)生相同趨勢的變化，也就是說二者是正相關(guān)的關(guān)系。鑒于較之于?？漆t(yī)生，全科醫(yī)生需長期扎根基層一線，是醫(yī)療健康脫貧的健康防線，因此，提高薪酬待遇是對全科醫(yī)生的肯定與回報(bào)。

4 全科醫(yī)生提高薪酬待遇：之于可持續(xù)的善的實(shí)現(xiàn)

基于前面的論述，全科醫(yī)生提高薪酬待遇是否能促進(jìn)可持續(xù)的善呢？或者，討論一下我們所研究的全科醫(yī)生提高薪酬待遇的正當(dāng)性是否是善？正當(dāng)是一種適度，這個(gè)衡量尺度是很難界定的，不過透過事件或者事物本身我們可以去判斷此事件的發(fā)生以及所造成的后果對自身以及相關(guān)方來說是否是適度的、合宜的、正確的。

4.1 全科醫(yī)生提高薪酬待遇是符合倫理的善

聯(lián)合國教科文組織將全科醫(yī)生定位為“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的“健康守門人”[16]。這體現(xiàn)在對患者來而言，可以在身邊就近得到醫(yī)治，節(jié)約救治時(shí)間以及看病成本，不僅能夠緩解病痛，而且能夠增強(qiáng)安全感；對于醫(yī)生來說，能在實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的過程中獲得外在物質(zhì)回報(bào)，在基本低層次需要滿足的前提下，一個(gè)醫(yī)學(xué)難題的解決、一聲來自患者的感謝、一種發(fā)自內(nèi)心的滿足是無法用金錢甚至言語來表達(dá)的。那么，在社會交往體中，醫(yī)患雙方就彼此達(dá)成一定的契約下，能夠產(chǎn)生重疊意識，這是一對矛盾體合作的前提而非沖突對抗，因?yàn)楸舜硕寄軓闹蝎@得對自身有利的東西并且前提是不損害或者減少另外一方的利益獲取，這對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、需求性社會矛盾的緩和以及新時(shí)代中國特色社會主義的建設(shè)都是大有裨益的，而且正如前文所論述的之于社會公平的體現(xiàn)以及人性假設(shè)理論都是成立的。因此，全科醫(yī)生提高薪酬待遇的正當(dāng)性是善的。

4.2 全科醫(yī)生提高薪酬待遇是符合倫理的可持續(xù)的善

那么，回到第一個(gè)問題上，也就是說這種善能否成為一種持續(xù)性的善？達(dá)到這種可持續(xù)的善是有一定過程的，此時(shí)是正當(dāng)或者正確的，彼時(shí)并不見得仍然如此。因此，提高全科醫(yī)生薪酬待遇在當(dāng)下具有倫理正當(dāng)性。不過與部分發(fā)達(dá)國家相比，我國全科醫(yī)生的薪酬待遇普遍偏低，職業(yè)滿意度、忠誠度都偏低。如果從國內(nèi)外全科醫(yī)生薪酬制度的模式來看，我國主要以單一的工資編制為主。如果從國內(nèi)外全科醫(yī)生薪酬制度的完善角度來說，大部分發(fā)達(dá)國家已經(jīng)形成相關(guān)且比較系統(tǒng)完善的法律條文，而我國相關(guān)的制度法規(guī)仍處于不斷思考、完善與發(fā)展過程中。最后，如果從國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展來看，發(fā)達(dá)國家有嚴(yán)格的人才培養(yǎng)與篩選制度，對全科醫(yī)生的收入實(shí)行激勵(lì)與監(jiān)督并存的機(jī)制[17]；與此相比，我國只能是望塵莫及了?？沙掷m(xù)的善第二層意思是能夠長期的堅(jiān)持下去，但并非一成不變的固步自封。對于全科醫(yī)生薪酬的發(fā)放來說，國際上一般采取年薪制，在崗前培訓(xùn)過程中實(shí)施配套的獎(jiǎng)懲措施，一方面可以增加全科醫(yī)生職業(yè)的安全感、職業(yè)能力的寬度、社會的認(rèn)可度、考核認(rèn)證的難度。另一方面，浮動(dòng)的工資制本身就是一種激勵(lì)措施，能夠調(diào)動(dòng)起工作的積極性。不過，對于全科醫(yī)生薪酬制度完善最為重要的制度完善的長久性而非朝令夕改，因此，相關(guān)政策的制定、實(shí)施之前要有深入的調(diào)查研究、科學(xué)的評價(jià)體系、嚴(yán)格的監(jiān)督審查。

4.3 全科醫(yī)生提高薪酬待遇不斷完善的可能

全科醫(yī)生的薪資提高可以沒有上限的標(biāo)準(zhǔn)嗎？現(xiàn)階段，國內(nèi)外提高全科醫(yī)生薪酬的制度或者相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)是保證下限的，沒有對上限做出明確規(guī)定，但社會發(fā)展過程中是要保證合理的薪酬來解決全科醫(yī)生的后顧之憂，使這個(gè)群體強(qiáng)起來但并非是要超越適度原則，這是社會公平所不能接納的，也不符合人性假設(shè)，更不利于可持續(xù)善的實(shí)現(xiàn)，因?yàn)榭沙掷m(xù)的善最終歸宿是善本原。若此，那將是把提高薪酬當(dāng)作一種目的而不是實(shí)現(xiàn)善的手段，這又回到了利己主義原則而并非善的本原。

5 結(jié)語

近日，繼國務(wù)院《意見》發(fā)布后，各地對于提高全科醫(yī)生薪酬待遇都做出了相關(guān)回應(yīng)，寧夏出臺政策實(shí)施將內(nèi)部績效工資分配可設(shè)立全科醫(yī)生津貼，按照不高于基本工資的10%的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入績效工資分配[18]。貴州實(shí)施不低于在編在崗人員基本工資的10%核定全科醫(yī)生崗位津貼[19]。寶雞市放開“雙權(quán)”后，市直醫(yī)院人均收入高出社會平均水平一倍[20]?？梢?，實(shí)踐層面不少地方已經(jīng)走在改革的前列，不過由于我國地區(qū)發(fā)展差異以及特色顯著，根據(jù)區(qū)域特色制定合理的漲幅更為現(xiàn)實(shí)。全科醫(yī)生提高薪酬待遇有其倫理正當(dāng)性，在當(dāng)下是適宜的并且體現(xiàn)社會公平，同時(shí)關(guān)注“人”本身的問題，而且能夠促進(jìn)可持續(xù)的善的實(shí)現(xiàn)。那么，在倫理正當(dāng)性之外，增強(qiáng)全科醫(yī)生的人才吸引力僅僅依靠薪酬制度是不夠全面的，全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)、職業(yè)生涯規(guī)劃、崗前培訓(xùn)以及由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)務(wù)工作者角色轉(zhuǎn)換的各個(gè)流程的都應(yīng)該有配套的制度、法規(guī)等規(guī)范的配套設(shè)計(jì)，并且在此過程中也需要宏觀層面的政策傾斜與扶持，此外加強(qiáng)健康教育，提高國民的健康素養(yǎng)。特別是在可預(yù)見的未來，我國所建立的家庭醫(yī)生服務(wù)模式背景下，很大程度上有賴于患者就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，這是影響家庭醫(yī)生是否簽約和續(xù)約的重要因素[21]。通過提高疾病的預(yù)防意識進(jìn)而讓全科醫(yī)生徹底融入群眾健康衛(wèi)生事業(yè)，讓全科醫(yī)生發(fā)展的路子更廣，這樣才能更進(jìn)一步的促進(jìn)全科醫(yī)生的全面發(fā)展。