陰爽，郭永民，劉曉萍，靳飛鴻，劉煜，劉廣恒，齊峰

(1 山東大學齊魯醫(yī)院，濟南250012;2 兗礦新里程總醫(yī)院)

丙泊酚因誘導起效快、恢復快且徹底，被廣泛應用于門診無痛胃鏡診療；但是，對于肥胖患者，丙泊酚注射量過大或過快容易引起呼吸抑制。鹽酸右美托咪定(Dex)是一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有劑量依賴相關(guān)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用；其缺點是可以引起輕度的血壓下降和竇性心動過緩，其優(yōu)點是呼吸抑制作用較輕[1]。Dex經(jīng)頰黏膜給藥吸收良好，口服或噴鼻的吸收率是靜脈給藥的82%[2]。因此，Dex通過鼻內(nèi)途徑給藥，已成為兒科鎮(zhèn)靜的一種流行技術(shù)。該方式是非侵入性的，起效相對較快，且方便有效[3]。肥胖患者肺順應降低，導致氣道阻力增高，通氣血流比例失調(diào)，容易發(fā)生呼吸抑制[4]。目前，Dex鼻內(nèi)給藥復合丙泊酚用于肥胖患者無痛胃鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)，鮮見相關(guān)報道。本研究擬將Dex噴鼻復合丙泊酚靜脈注射用于成人肥胖患者無痛胃鏡檢查EMR，觀察其安全性和有效性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月～2018年1月在兗礦新里程總醫(yī)院擬行無痛胃鏡下EMR的肥胖患者。納入標準：①年齡20～65歲；②BMI>30 kg/m2；③ASA Ⅰ～Ⅱ級；③排除竇性心動過緩及低血壓患者；④無嚴重心腦血管病史、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、無長期濫用藥物史。共收集患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為3組各30例。P組男17例、女13例，年齡(45.63±11.60)歲，BMI(30.83±0.57)kg/m2，ASA Ⅰ級19例、Ⅱ級11例；DL組男14例、女16例，年齡(43.80±11.30)歲，BMI(31.08±0.49)kg/m2，ASA Ⅰ級17例、Ⅱ級13例；DH組男16例、女14例，年齡(47.57±10.27)歲，BMI(30.97±0.61)kg/m2，ASA Ⅰ級18例、Ⅱ級12例。三組性別、年齡、BMI、ASA 分級具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食至少6 h，禁飲至少2 h。常規(guī)準備麻醉搶救藥品，并評估氣道。入室后，建立靜脈通道，吞服鹽酸達克羅寧膠漿0.1 g。術(shù)前45 min，P、DL、DH組經(jīng)兩側(cè)鼻孔分別等量噴入0.9%生理鹽水及0.5、1.0 μg/kg Dex各1 mL?；颊呷∽髠?cè)臥位，放置咬口圈，面罩吸氧2～3 L/min；用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)，胃鏡下EMR操作均由同一內(nèi)鏡醫(yī)師和同一麻醉醫(yī)師完成。緩慢靜脈推注丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，直至患者進入睡眠狀態(tài)，待睫毛反射消失后實施EMR。術(shù)中如果出現(xiàn)肢體活動等反應，適量追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg。如果出現(xiàn)低血壓(血壓降低超過麻醉前的20%或收縮壓降低達90 mmHg)，給予麻黃堿、間羥胺或多巴胺治療；出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2<90%)時，托起下頜，酌情使用面罩加壓給氧輔助呼吸；如果心動過緩(HR <50次/min)，可酌情靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg。EMR結(jié)束后，連同檢查床推至蘇醒室，繼續(xù)面罩吸氧至患者完全清醒。

1.3 觀察指標

1.3.1 平均動脈壓(MAP)、HR、SpO2分別于噴鼻前(T0)、噴鼻后30 min(T1)、噴鼻后45 min丙泊酚誘導前(T2)、丙泊酚給藥時(T3)、插入胃鏡時(T4)、拔出胃鏡時(T5)、蘇醒時(T6)，觀察并記錄MAP、HR、SpO2。

1.3.2 丙泊酚用藥總量、麻醉誘導時間、手術(shù)時間、蘇醒時間及并發(fā)癥 記錄丙泊酚用藥總量、麻醉誘導時間、蘇醒時間、EMR手術(shù)時間，觀察術(shù)中并發(fā)癥(惡心嘔吐、呼吸抑制、喉痙攣、嗆咳、躁動等)及鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良反應(低血壓、心動過緩和缺氧)。

1.3.3 麻醉效果 優(yōu)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全，術(shù)中表情自若，無嗆咳及肢體活動；良：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尚全，術(shù)中表情稍痛苦，偶有肢體活動但不影響操作；差：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不完全，術(shù)中有表情極度痛苦，有明顯嗆咳及較大幅度的肢體活動影響操作。

1.3.4 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 1分：焦慮躁動或不安狀；2分：平靜合作, 具有定向力；3分：僅對指令有反應；4分：入睡, 輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；5分：入睡,輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；6 分：對刺激無反應, 呈深睡狀或麻醉狀態(tài)。

1.3.5 患者滿意度 滿意：患者在丙泊酚誘導時無難以忍受的注射痛，術(shù)后無惡心嘔吐；不滿意：患者在丙泊酚誘導時注射痛難以忍受，術(shù)后惡心嘔吐顯著。

1.3.6 操作者滿意度 滿意：患者在術(shù)中無嗆咳、躁動，沒有導致胃鏡暫停的呼吸抑制；不滿意：患者在術(shù)中過程中嗆咳、躁動明顯，嚴重影響手術(shù)操作，有嚴重的呼吸抑制導致手術(shù)暫停。

2 結(jié)果

2.1 各組MAP、HR、SpO2比較 T3、T4、T5時，P組MAP低于DL組和DH組(P均<0.05)；與P組比較，DL組T3、T4時和DH組T2、T3、T4時HR降低(P均<0.05)；T3、T4時，P組SpO2低于DL組和DH組(P均<0.05)。見表1。

表1 各組MAP、HR、SpO2比較

注：與P組比較，*P<0.05。

2.2 各組丙泊酚用藥總量、麻醉誘導時間、手術(shù)時間、蘇醒時間比較 各組手術(shù)時間、麻醉誘導時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與P組比較，DL組和DH組丙泊酚用藥總量減少、蘇醒時間縮短(P均<0.05)，且DH組丙泊酚用藥總量少于DL組(P<0.05)。見表2。

表2 各組丙泊酚用藥總量、麻醉誘導時間、手術(shù)時間、蘇醒時間比較

注：與P組比較，*P<0.05，與DL組比較，#P<0.05。

2.3 各組麻醉效果比較 DH組麻醉效果優(yōu)27例、良2例、差1例，優(yōu)良率76.7%；DL組麻醉效果優(yōu)26例、良2例、差2例，優(yōu)良率93.3%；P組麻醉效果優(yōu)19例、良4例、差7例，優(yōu)良率76.7%；DL組和DH組麻醉效果優(yōu)良率高于P組(P均<0.05)，DL組和DH組差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 各組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 DL組、DH組Ramsay鎮(zhèn)靜評分分別為(2.30±0.47)、(2.47±0.51)分，均低于P組的(4.43±0.57)分(P均<0.05)，DL組與DH組差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 各組并發(fā)癥比較 低血壓、呼吸抑制和嗆咳躁動發(fā)生率,DH組低于DL組和P組(P均<0.05)。見表3。

表3 各組并發(fā)癥比較(例)

注：與P組比較，*P<0.05，與DL組比較，#P<0.05。

2.6 各組患者滿意度及胃鏡操作者滿意度比較 DH組患者滿意度26例(86.7%)、胃鏡操作者滿意28例(93.3%)，DL組患者滿意度24例(80.0%)、胃鏡操作者滿意26例(86.7%)，P組患者滿意度16例(53.3%)、胃鏡操作者滿意18例(60.0%)，DH、DL組患者滿意度及胃鏡操作者滿意度均高于P組(P均<0.05)。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，10%～20%的肥胖患者存在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)[5]，而且常易被誤診。由于多種原因所致的SpO2長期降低，肥胖患者對麻醉性鎮(zhèn)痛劑敏感性增加，更易引起呼吸抑制[6]；然而，OSAHS患者使用輕度鎮(zhèn)靜藥就會引起氣道的完全塌陷和(或)呼吸暫停。肥胖患者在行無痛胃鏡下EMR時，極易引起舌后墜導致上呼吸道梗阻、呼吸抑制、心律失常、喉痙攣等并發(fā)癥。因此，選取合適的麻醉藥物和方法有利于肥胖患者順利施行EMR。Dex可靜脈注射，還可肌內(nèi)注射和鼻腔給藥。Dex鼻腔給藥有如下優(yōu)勢：第一，無色無味，無黏膜刺激作用；Dex的pH(4.5～7.0)與成人鼻腔的pH(6.6～7.1)接近，故鼻腔應用耐受性良好。第二，Dex經(jīng)鼻給藥可被有效吸收，其藥效學與靜脈應用相同；與靜脈應用相比，經(jīng)鼻給藥起效相對緩和。第三，鼻內(nèi)給藥是一種簡便高效的無創(chuàng)途徑，由于鼻黏膜血管豐富，避免了肝臟的首過效應[7]。有報道Dex鼻腔給藥成功應用于小兒磁共振成像的鎮(zhèn)靜和小兒燒傷的術(shù)前給藥[8,9]，而且被用作成人局麻下拔牙的輔助鎮(zhèn)靜[10]。目前，關(guān)于Dex鼻腔內(nèi)給藥用于成人肥胖患者的臨床研究甚少。

本研究選用Dex噴鼻是基于以下研究：Yuen等[11]報道，鼻腔1.5 μg/kg Dex起效時間是45～60 min，藥效高峰期是給藥后90～105 min，持續(xù)時間約180 min，隨著時間的延長，沒有任何不良反應。根據(jù)Iirola等[12]的生物利用度研究，Dex在給藥38 min達到最大血藥濃度。Dex靜脈給藥和鼻腔給藥，除了起效時間不同，兩者的藥理作用和藥效大致相同[12,13]。考慮到本院胃鏡室每天有大量患者行無痛胃鏡診療，每位患者在等候區(qū)簽知情同意書和準備程序至少要30 min，因此我們選擇手術(shù)前45 min經(jīng)鼻噴入Dex。Yuen等[3]研究表明，術(shù)前Dex托咪定0.5～2.0 μg/kg鼻腔內(nèi)給藥可有效緩解兒童精神緊張和分離焦慮，并能通過鎮(zhèn)靜預防術(shù)后躁動。由于胃鏡檢查時間很短，所以我們分別選擇0.5 μg/kg Dex和1.0 μg/kg Dex應用于肥胖患者噴鼻。

丙泊酚容易引起深度鎮(zhèn)靜，劑量過大時容易導致呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制[14]。臨床研究表明，肥胖患者使用鎮(zhèn)靜藥物麻醉后，即便人為地努力控制鎮(zhèn)靜深度,其呼吸功能減退也較正常體質(zhì)量者更為嚴重,呼吸抑制和缺氧仍是肥胖患者最常見的并發(fā)癥。肥胖患者隨著體質(zhì)量的增加，對術(shù)中缺氧的耐受時間縮短[15]。Dex可以激動α2腎上腺素能受體，在藍斑區(qū)會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，而在脊髓區(qū)則能增強麻醉作用[16]。Sheta等[17]研究表明，小兒施行口腔修復時，1.0 μg/kg的Dex滴鼻較0.2 mg/kg的咪達唑侖滴鼻，具有更好的鎮(zhèn)靜作用。本研究發(fā)現(xiàn)，應用Dex復合丙泊酚不但加強了鎮(zhèn)靜效果，同時彌補了丙泊酚鎮(zhèn)痛不足，降低了丙泊酚用量，降低了患者嗆咳躁動的發(fā)生率，避免了大劑量的鎮(zhèn)靜藥引起的呼吸抑制。大劑量的丙泊酚通過降低外周血管阻力、降低心肌收縮力，導致心輸出量降低引起循環(huán)的抑制。因此，在無痛胃鏡下EMR中，應用Dex患者HR和MAP波動幅度較單純使用丙泊酚者要小。有研究表明，DH和DL在血液動力學的方面，引起的血壓變化通常是雙相的[18]：高劑量時，通過直接刺激α2受體引起血管收縮導致高血壓；隨著使用劑量的降低，Dex托咪定對α2受體的選擇性增加；低劑量時對中樞α2受體的選擇性，抑制了交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素導致低血壓[19]。本研究中，DH組和DL組在T3、T4時刻HR和MAP均低于誘導前，原因推測可能是因為在鼻內(nèi)給藥時，由于Dex選擇性作用于中樞及周圍α2受體，引起MAP降低、HR減慢和全身血管阻力降低，心排出量和收縮壓有一定程度的降低。

Dex是有著獨特的“可喚醒”鎮(zhèn)靜特點。在本研究中，DH組呼吸抑制發(fā)生率低，DH組和DL組術(shù)后鎮(zhèn)靜評分低于單純P組，不影響患者蘇醒。本研究中各組患者均由同一麻醉師操作，排除了推注速度快慢導致的呼吸抑制。另一方面，肥胖患者過度鎮(zhèn)靜可引起血氧飽和度的急劇下降[20]，合并OSAHS的肥胖患者，對鎮(zhèn)靜劑治療更加敏感，在術(shù)中應用大劑量的鎮(zhèn)靜藥，可引起顯著的血流動力學變化。因此，Dex聯(lián)合丙泊酚對肥胖患者更加有益。

綜上所述，Dex噴鼻聯(lián)合丙泊酚用于肥胖患者無痛胃鏡下EMR安全有效，其劑量選擇1.0 μg/kg優(yōu)于0.5 μg/kg，且不良反應少；本研究不足之處是麻醉前誘導等待時間相對較長，但由于操作時間較短、丙泊酚代謝較快，不影響患者蘇醒；Dex復合丙泊酚仍然擔心蘇醒期鎮(zhèn)靜過度導致嗜睡的可能，尤其肥胖患者會增加上氣道阻塞。本研究利用Dex呼吸抑制輕的優(yōu)點，應用于肥胖患者，患者蘇醒期未出現(xiàn)明顯的呼吸道抑制現(xiàn)象。由于入組的病例數(shù)較少，后續(xù)研究需要增加樣本量進一步觀察。