謝鵬娟 宗麗

袋鼠式護(hù)理源于南美國家，是用于出生低體質(zhì)量新生兒、早產(chǎn)兒的護(hù)理，包括新生兒與產(chǎn)婦持續(xù)性皮膚接觸、純母乳喂養(yǎng)、出院隨訪等系列措施；該種護(hù)理模式有助于母乳喂養(yǎng)和熱控制，使產(chǎn)婦與新生兒良好互動[1-2]。目前國內(nèi)對該護(hù)理模式研究較少，局限于低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)兒中，目前已經(jīng)確定該護(hù)理模式能穩(wěn)定新生兒生命體征，但對產(chǎn)婦的影響尚不清楚[3-4]。品管圈能集結(jié)小團(tuán)體，充分發(fā)揮每個圈員主觀能動性，提高生產(chǎn)力，目前在護(hù)理領(lǐng)域大力推廣。剖宮初產(chǎn)婦產(chǎn)后伴隨切口疼痛，機(jī)體恢復(fù)晚，容易發(fā)生泌乳延遲和泌乳不足[5]。本研究將品管圈與袋鼠式護(hù)理結(jié)合用于剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中，分析其對產(chǎn)婦泌乳、子宮復(fù)舊、抑郁的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書；初產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)；單胎妊娠，37～41周；新生兒5 min阿氏評分為8～10分；產(chǎn)婦愿意用母乳喂養(yǎng)嬰兒；產(chǎn)婦年齡23～35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有妊娠合并癥；任何原因?qū)е聼o法用母乳喂養(yǎng)嬰兒；住院期間嬰兒需治療和搶救，母嬰分離。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)選取2016年12月—2018年2月84例初產(chǎn)婦。用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組：產(chǎn)婦平均（26.02±2.19）歲，孕周（38.82±0.50）周，新生兒中男性共23例，女性共19例；新生兒平均體質(zhì)量（3 450.12±329.21）g，平均身長（53.20±1.63）cm，10 min阿氏評分平均為（9.01±0.21）分。對照組：產(chǎn)婦平均年齡為（26.21±1.14）歲，孕周（38.66±0.49）歲，新生兒中男性共20例，女性共22例，新生兒平均體質(zhì)量（3 398.52±387.21）g，平均身長（52.95±1.52）cm，10 min阿氏評分（8.99±0.23）分。兩組新生兒及產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。醫(yī)院倫理委員會給予支持。

1.2 方法

對照組行常規(guī)護(hù)理，包括清理新生兒呼吸道，斷臍等出生護(hù)理和疫苗接種等；對產(chǎn)婦進(jìn)行乳房按摩指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。觀察組行品管圈和袋鼠式護(hù)理。

1.2.1 培訓(xùn) 由護(hù)士長組織品管圈，選取8名責(zé)任護(hù)士為圈員，1名帶教老師為圈長，護(hù)士長為輔導(dǎo)員，之后由圈長組織各類課程培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：品管圈理論學(xué)習(xí)與應(yīng)用；袋鼠式護(hù)理理論學(xué)習(xí)、袋鼠式護(hù)理臨床實踐指南。

1.2.2 主題選定及活動計劃擬定 （1）頭腦風(fēng)暴法選定主題為“促進(jìn)泌乳和子宮恢復(fù)，預(yù)防產(chǎn)后抑郁”。使用六合分析法（5W1H）制定活動計劃，總結(jié)近年來院內(nèi)剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦泌乳情況、子宮復(fù)舊情況和產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況。（2）設(shè)定目標(biāo)為促進(jìn)泌乳和子宮復(fù)舊，預(yù)防抑郁。（3）確定泌乳問題、子宮復(fù)舊延遲、抑郁均與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)，而以上問題均與崔產(chǎn)婦分泌不足、產(chǎn)婦與新生兒缺乏溝通有關(guān)。（4）決定通過袋鼠式護(hù)理刺激母乳分泌，促進(jìn)子宮復(fù)舊，預(yù)防抑郁。

1.2.3 袋鼠式護(hù)理 護(hù)理前準(zhǔn)備：向家屬及產(chǎn)婦講解早期母乳喂養(yǎng)的必要性、袋鼠式護(hù)理及常規(guī)護(hù)理方法。具體護(hù)理步驟：產(chǎn)婦暴露胸腹部，取舒適仰臥位，嬰兒臥位趴母親胸前，完全肌膚接觸，使新生兒頭部與母親雙乳齊平并偏向一側(cè)，舒張新生兒四肢，用干燥柔軟棉質(zhì)被褥或毛巾覆蓋產(chǎn)婦及新生兒身體；產(chǎn)婦一手托新生兒臀部，一手包繞新生兒背部，避免其滑落，持續(xù)性皮膚接觸；當(dāng)嬰兒蘇醒后將其口唇迅速移到母親乳頭處，使其嗅乳頭，刺激母乳分泌；對扁平乳頭、凹陷乳頭等用吸引器吸引，每日3次。皮膚接觸時間：剖宮產(chǎn)后第二日即可開始，2次/d，上午：早晨新生兒沐浴后，護(hù)理1 h；下午：16：00—17：00，以上方案連續(xù)3 d。在出院后應(yīng)繼續(xù)上述護(hù)理直至產(chǎn)后1個月。姿勢注意事項：母親站立時嬰兒頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)并略微延伸以保持嬰兒呼吸通暢并確保該距離嬰兒與母親能進(jìn)行目光交匯；母親前進(jìn)時嬰兒頭部不可過度伸展或彎曲并保持臀部彎曲，四肢伸展如青蛙；站立位注意安全，避免嬰兒滑落，不可擠壓嬰兒腹部；母親休息時保持嬰兒為袋鼠位置，母親伴躺或斜倚，傾斜角度為15°。環(huán)境注意事項：為產(chǎn)婦提供私密空間，確保環(huán)境衛(wèi)生、舒適、安全；減少探視，以免持續(xù)性皮膚接觸中途停止。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組產(chǎn)婦首次泌乳時間、48 h成功泌乳率、3 d泌乳不足率；其中首次泌乳時間是指娩出胎盤后有奶水溢出時；泌乳成功是指無需其它食物喂養(yǎng)嬰兒；新生兒每次吃夠奶后每日排尿≥6次提示母乳足夠，若吃奶不夠，吸吮無聲及無吞咽聲，每日排尿＜6次為泌乳不足[6]。（2）記錄產(chǎn)后24 h、48 h子宮底下降高度及產(chǎn)后24 h陰道出血量。（3）隨訪1個月，評估產(chǎn)婦心理：使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）測評，0～3分評分法，總分0～30分，≤5分為輕微抑郁或無抑郁；6～9分為輕度抑郁；≥10分為中重度抑郁[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較以（±s）表示，用t/F檢驗，計數(shù)資料用“%表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦泌乳情況對比

觀察組產(chǎn)婦首次泌乳時間較對照組早，48 h成功泌乳率較對照組高，3 d泌乳不足發(fā)生率較對照組低，P＜0.05。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦子宮恢復(fù)情況對比

觀察組24 h子宮底下降高度較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；48 h時兩組產(chǎn)婦子宮底下降高度比較，P＞0.05；觀察組產(chǎn)后4 h陰道出血量較對照組少，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦心理測評結(jié)果對比

隨訪1個月，兩組中度和重度抑郁發(fā)生率比較，P＞0.05；但觀察組輕度抑郁發(fā)生率較對照組低，無或極輕度抑郁發(fā)生率較對照組高，P＜0.05。見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦泌乳情況對比 [（ ±s） ，n（%）]

表1 兩組產(chǎn)婦泌乳情況對比 [（ ±s） ，n（%）]

組別 n 首次泌乳時間（h） 48 h成功泌乳率 3 d泌乳不足率觀察組 42 43．12±5．21 30（71．43） 10（23．81）對照組 42 52．12±4．32 18（42．86） 28（66．67）t/χ2 值 - 8．62 12．47 15．38 P值 - 0．000 0 0．000 4 0．000 1

表2 兩組產(chǎn)婦子宮恢復(fù)情況對比（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦子宮恢復(fù)情況對比（±s）

產(chǎn)后48 h子宮底下降高度（cm）組別 n 產(chǎn)后24 h子宮底下降高度（cm）產(chǎn)后24 h陰道出血量（mL）觀察組 42 2．66±0．43 1．46±0．63 199．21±61．23對照組 42 1．33±0．36 1．50±0．31 219．20±65．20 t值 - 15．37 0．37 1．45 P值 - 0．000 0 0．712 9 0．151 3

表3 兩組產(chǎn)婦心理測評結(jié)果對比n（%）

3 討論

3.1 品管圈與袋鼠式護(hù)理對泌乳的影響

李世瓊等[8]研究者報道剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩后1～4 d泌乳量明顯較自然分娩產(chǎn)婦少，開奶時間明顯延遲，這與剖宮產(chǎn)分娩的新生兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，其兒茶酚胺水平不如自然分娩的新生兒高，故對母乳氣味敏感性較低，不能有效吮吸并刺激母乳分泌有關(guān)。品管圈活動以促進(jìn)泌乳為目的開展問題分析，掌握醫(yī)院剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦術(shù)后泌乳情況，以及泌乳問題主要因素，確定了術(shù)后疼痛，剖宮產(chǎn)兒吮吸能力差、產(chǎn)婦催產(chǎn)素和泌乳素水平低、產(chǎn)婦缺乏護(hù)理知識是泌乳問題主要原因。袋鼠式護(hù)理保持嬰兒持續(xù)嗅聞乳房，銜接乳頭后有效并頻繁吸吮，刺激乳腺加快乳汁分泌；持續(xù)大范圍皮膚接觸提供了嬰兒所需溫度又通過互動刺激新生兒吸吮母親乳房，促進(jìn)泌乳[9]。袋鼠式護(hù)理提高了嬰兒吸吮能力，增加乳房刺激時間，促進(jìn)泌乳，故本研究中觀察組產(chǎn)婦首次泌乳時間較對照組早，48 h成功泌乳率較對照組高，3 d泌乳不足發(fā)生率較對照組低，P＜0.05。

3.2 品管圈與袋鼠式護(hù)理對子宮復(fù)舊的影響

剖宮產(chǎn)手術(shù)炎癥導(dǎo)致子宮下段切口缺血缺氧從而延遲子宮復(fù)舊；術(shù)中用紗布頻繁擦拭對正常子宮內(nèi)膜組織有影響，導(dǎo)致子宮復(fù)舊較慢；剖宮產(chǎn)后子宮下段切口影響子宮完整性和收縮的對稱性，導(dǎo)致娩出胎盤后出血增加，加上飲食攝入和臥床時間限制使子宮復(fù)舊進(jìn)一步延遲。本研究中通過品管圈分析子宮復(fù)舊不利因素，找到有效干預(yù)措施，采用袋鼠式護(hù)理進(jìn)行解決。通過頻繁吸吮鞏固吸吮反射，刺激乳頭神經(jīng)末梢傳至腦垂體，促使催產(chǎn)素釋放，促使子宮收縮；持續(xù)性母嬰接觸增加催產(chǎn)素分泌，而催產(chǎn)素大量釋放利于子宮恢復(fù)[10]。故本研究中，48 h時兩組產(chǎn)婦子宮底下降高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；觀察組產(chǎn)后4 h陰道出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

3.3 產(chǎn)后抑郁原因及品管圈與袋鼠式護(hù)理應(yīng)用的意義

產(chǎn)后抑郁因素較多，包括角色沖突、懷孕期間嚴(yán)重情緒波動、內(nèi)分泌變化、產(chǎn)婦認(rèn)知等[11]。袋鼠式護(hù)理通過持續(xù)性皮膚接觸，使嗅覺受體、熱接觸促使催產(chǎn)素釋放，嬰兒頻繁吸吮刺激母體荷爾蒙反應(yīng)也能增加催產(chǎn)素，而有抗焦慮抑郁作用；而早期泌乳則幫助產(chǎn)婦建立喂養(yǎng)嬰兒的信心，加上母嬰持續(xù)接觸和眼光交流傳達(dá)關(guān)愛，幫助產(chǎn)婦盡快進(jìn)入母親角色，緩解產(chǎn)婦焦慮和抑郁水平；通過家屬參與護(hù)理干預(yù)產(chǎn)婦情緒，提供舒適私密的育嬰場所，使產(chǎn)婦將更多注意力放在新生兒身上，緩解抑郁[12]。本研究中觀察組輕度抑郁發(fā)生率較對照組低，P＜0.05。

綜上，品管圈聯(lián)合袋鼠式護(hù)理能刺激母乳分泌，緩解產(chǎn)婦抑郁，促進(jìn)子宮復(fù)舊。