趙潔 吳彥 洪佳瑩 肖鵬飛

手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)運交接是圍手術(shù)期管理的重要部分，對于患者延續(xù)性照護至關(guān)重要。特別是危重手術(shù)患者術(shù)后因其病情危重、病情變化快、不可預見的各種意外，需轉(zhuǎn)移至ICU進行連續(xù)嚴密監(jiān)測和加強治療護理。對于此類患者，必要的轉(zhuǎn)運風險管控和規(guī)范的患者交接是安全轉(zhuǎn)運保障延續(xù)性照護的關(guān)鍵[1-2]。因此，我院手術(shù)室自2016年6月以來通過建立手術(shù)室—ICU手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)運交接標準作業(yè)流程（sop），既保障患者醫(yī)療護理服務的延續(xù)性及轉(zhuǎn)運過程的安全，又協(xié)調(diào)促進手術(shù)室與ICU醫(yī)護工作人員間的協(xié)作和交流，自實施以來，取得較為滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇由手術(shù)室術(shù)后轉(zhuǎn)往ICU的手術(shù)患者為研究對象。將2015年6月—2016年5月（實施轉(zhuǎn)運標準作業(yè)流程前）79例設為對照組，男34例，女45例，年齡49～91歲，平均年齡（63.8±2.3）歲；2016年6月—2017年5月（實施轉(zhuǎn)運標準作業(yè)流程后）82例設為觀察組，男59例，女23例，年齡51～84歲，平均年齡（67.0±1.8）歲。手術(shù)室護士64人，年齡25～53歲，平均年齡（34.8±2.3）歲；工作年限5年內(nèi)15人，5～10年21人，10年以上28人；中專1人，大專6人，本科57人。

1.2 轉(zhuǎn)運標準作業(yè)流程的制定

手術(shù)結(jié)束后需轉(zhuǎn)至ICU患者傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運交接模式為巡回護士電話聯(lián)系ICU告知床位準備，手術(shù)結(jié)束后與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師一起護送患者送往ICU并交接，在轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運過程及轉(zhuǎn)運后交接缺乏執(zhí)行規(guī)范及評價標準。我科由護士長帶領(lǐng)科室質(zhì)控小組成員對危重手術(shù)患者術(shù)后送ICU的轉(zhuǎn)運過程進行質(zhì)量監(jiān)控并收集全科護理人員對轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)安全隱患、易忽略問題意見及建議，征求麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師對運送過程的反饋，并結(jié)合《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）》（草案）及《手術(shù)室護理實踐指南》（2016版）建立手術(shù)室—ICU手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)運交接標準作業(yè)流程。

1.3 轉(zhuǎn)運交接標準作業(yè)流程的臨床應用

1.3.1 轉(zhuǎn)運前準備 手術(shù)室護士根據(jù)麻醉醫(yī)師指示聯(lián)系ICU護士，告知ICU待轉(zhuǎn)運患者的相關(guān)信息，包括所行手術(shù)方式、患者基本病情、轉(zhuǎn)ICU原因、當下生命體征及血流動力學狀況等，轉(zhuǎn)運至ICU時所需準備的儀器設備（呼吸機、監(jiān)護設備等）；提前告知患者的通氣狀態(tài)、體質(zhì)量等關(guān)鍵信息提前進行呼吸機參數(shù)設定；手術(shù)室護士通知運送工友準備轉(zhuǎn)運床，準備好轉(zhuǎn)運設備，包括便攜式監(jiān)護儀、轉(zhuǎn)運氧氣瓶、簡易呼吸氣囊、轉(zhuǎn)運應急箱。

1.3.2 轉(zhuǎn)運過床 手術(shù)結(jié)束，麻醉醫(yī)師對當下患者的生命體征進行評估、確認后將患者轉(zhuǎn)移至ICU轉(zhuǎn)運床。轉(zhuǎn)運過床前巡回護士確認靜脈通路、各類管路（尿管、腹腔引流管、胃管）已解除綁定，胸腔閉式引流管處于夾閉狀態(tài)，避免搬動過程中因牽拉而意外拔出。麻醉醫(yī)師確認患者插管有效狀態(tài)，避免搬運造成的管道脫出，并將便攜式監(jiān)護儀的心電導線等連接至患者身上，確認處于有效監(jiān)測狀態(tài)下方可搬動患者至轉(zhuǎn)運床上。由麻醉醫(yī)師負責頭部搬運，巡回護士、手術(shù)醫(yī)師及運送工友分別負責患者軀干及下肢。搬運時注意動作輕巧平穩(wěn)，如有關(guān)節(jié)置換應注意肢體搬運功能位，避免關(guān)節(jié)脫位。過床后，巡回護士整理患者各類管道并妥善固定，避免受壓、打折牽拉，而后打開氧氣瓶調(diào)節(jié)流量。麻醉醫(yī)師再次確認患者生命體征處于持續(xù)監(jiān)護狀態(tài)，脫離麻醉機，使用簡易呼吸氣囊以維持通氣。運送工友事先聯(lián)系好運送電梯，縮短轉(zhuǎn)運途中耗時。

1.3.3 轉(zhuǎn)運途中 術(shù)后由手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)生共同執(zhí)行，麻醉醫(yī)師站于患者頭部右側(cè)負責對患者進行觀察、監(jiān)測和支持。手術(shù)醫(yī)師位于患者左側(cè)協(xié)助觀察以在最短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常狀況并處理，必要時與患者家屬進行再次簡短溝通，以緩解患者家屬擔憂。運送工友負責推轉(zhuǎn)運推車，巡回護士站于患者右側(cè)腳側(cè)，及時立起床欄，協(xié)助推車并把控運送途中的安全，同時注意患者保暖，避免患者體表暴露在外[3]。

1.3.4 轉(zhuǎn)運后交接 將患者轉(zhuǎn)運至ICU的相應床位，ICU護士使用PDA進行患者腕帶掃描查核確認患者身份，并與手術(shù)室護士進行再次核查落實確認轉(zhuǎn)運患者身份正確；ICU護士確認呼吸機參數(shù)設定與患者目前狀態(tài)相符，連接呼吸機，連接監(jiān)護儀、微量推注泵、有創(chuàng)測壓傳感器，確保患者處于有效的氣道支持及監(jiān)護狀態(tài)；手術(shù)室護士使用PDA作為床旁交接確認工具，依據(jù)SBAR溝通模式與ICU護士進行標準化交接，包括患者基本信息，手術(shù)方式、皮膚狀況、各類管道、體溫情況、輸注液體、血液、藥品等項目；注意相互交接有序進行，控制在10分鐘內(nèi)完成，以免影響患者延續(xù)照護[4]。PDA的應用能夠便捷展示手術(shù)患者交接具體項目內(nèi)容，ICU護士逐一查閱確認并自動回寫電子病歷系統(tǒng)生成護理記錄及交接人員電子簽名，節(jié)約了書寫時間、規(guī)范工作流程、避免交接項目的缺漏，而且更加規(guī)范化、程序化和系統(tǒng)化[5]。

1.4 臨床應用后的持續(xù)質(zhì)量改進

在轉(zhuǎn)運前需評估運送路線，對路程的時長進行評估以確保轉(zhuǎn)運氧氣瓶內(nèi)氧氣充足，根據(jù)具體實際轉(zhuǎn)運至ICU、NICU或PICU等不同的地點進行細化確認運送最佳路線并保障個性化準備及處理。運送途中注意避免過大幅度的顛簸，保持轉(zhuǎn)運床平穩(wěn)推送。

1.5 評價方法

比較實施前后轉(zhuǎn)運交接耗時，手術(shù)結(jié)束由手術(shù)室護士確認發(fā)起轉(zhuǎn)運，記錄時間，至完成與ICU護士交接離開ICU時間。觀察比較改進前后不良事件和醫(yī)師對轉(zhuǎn)運工作配合的滿意度[6]。轉(zhuǎn)運過程異常事件包括：管道脫落、留置針脫落、輸液管脫落、生命體征超出正常波動范圍、儀器設備異常、氧氣瓶供氧不足、準備工作不充分、電梯未及時到達、與ICU交接項目不完善等。醫(yī)生滿意度，包括麻醉醫(yī)生及配合轉(zhuǎn)運的手術(shù)醫(yī)生。自行設計滿意度調(diào)查表，經(jīng)過預調(diào)查及專家討論確定最終調(diào)查問題卷，包括轉(zhuǎn)運設施完善度、護士配合度、交接流程實施合理性3個方面10個條目。護士滿意度，包括手術(shù)室護士及ICU護士。自行設計滿意度調(diào)查問卷，包括流程規(guī)范、管理督查、患者安全3個方面10個條目。以上每個條目均采用Likert5級評分法，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，依次賦5～1分，總分50分，得分越高，滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

改進手術(shù)室—ICU術(shù)后轉(zhuǎn)運交接流程后不良事件發(fā)生例數(shù)較改進前有較大幅度的下降，詳見表1。

表1 改進效果評價情況

表2 醫(yī)護滿意度

將運用流程改進前后外科醫(yī)生滿意度及護士滿意度進行比較，改進前后差異有統(tǒng)計學意義，詳見表2。

3 討論

護理危機管理中特別指出手術(shù)患者安全目標管理的重點是交接。沒有統(tǒng)一流程及負責人進行指揮和管理，易導致轉(zhuǎn)運交接現(xiàn)場混亂[7]。通過標準作業(yè)流程指引，手術(shù)室護士知曉應有的職責與分工。實施過程中，護士能有重點的確認患者腕帶身份信息、轉(zhuǎn)運設備、氧源的配備和檢查，確認管道妥善固定；并提醒麻醉醫(yī)師再次確認心電監(jiān)護的有效性，確保轉(zhuǎn)運途中可以看到監(jiān)護儀顯示情況。該流程的制定對整個轉(zhuǎn)運交接過程的各環(huán)節(jié)進行預先控制，大大降低了轉(zhuǎn)運交接的時間，提高工作效率，保障安全。并且通過對轉(zhuǎn)運設備有重點、層次化的管理能有效降低設備故障等轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生，提高了轉(zhuǎn)運的安全[8]。

手術(shù)室護士與ICU護士的提前清單式的溝通，避免了溝通不善造成接受科室未能及時按患者個性化完成床位準備，增加交接轉(zhuǎn)運時間及風險。同時面對面的交接，逐一確認患者交接事宜，能夠確保在較短時間內(nèi)ICU護士能夠在短時間內(nèi)了解患者的基本情況，掌握患者目前重點關(guān)注的護理問題。交接雙方確認核實，杜絕因交接不清而造成的責任推諉現(xiàn)象[9]。

醫(yī)療護理過程中的不安全因素是客觀存在的，但是有些項目因素是能夠為醫(yī)務人員的關(guān)注及努力所減少及避免的，流程的制定能夠?qū)ΡＵ匣颊咿D(zhuǎn)運交接安全、減少護理不良事件的發(fā)生有所促進[10-11]。結(jié)果顯示，通過實施標準作業(yè)流程可以有效減少不良事件的發(fā)生，提高醫(yī)生對手術(shù)室護理團隊的滿意度，實施前后差異有統(tǒng)計學意義，表明我們?yōu)檗D(zhuǎn)運交接所做出的改進積極有效。

由于事發(fā)突然，患者家屬被動的接受外科醫(yī)生告知病情突變，需在手術(shù)后送ICU進行重癥監(jiān)護，加重了其對患者的緊張擔憂情緒，擔心患者病情變化及后續(xù)治療效果等不確定因素往往會產(chǎn)生疾病不確定感[12]。通過在轉(zhuǎn)運途中的規(guī)范執(zhí)行及有序也能讓陪同護送的家屬感受到手術(shù)醫(yī)護人員的專業(yè)與盡責，從行為上給予患者心理安撫，并利用運送途中的片段交流為其提供針對性的信息，可以緩解家屬對患者疾病的不確定感，以便于ICU后續(xù)的支持及照護溝通。這同時也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。