黃鵬 黃寨 熊濱 秦文波 陸政 黎艷

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是臨床上比較少見的產(chǎn)科危急重癥，該病起病急，病情兇險，患者在短時間內(nèi)會出現(xiàn)肝功能衰竭、急性腎功能衰竭等，甚至死亡[1]。目前臨床上主要通過盡早終止妊娠、藥物治療等對AFLP進(jìn)行治療，但效果并不理想[2]。血漿置換（plasma exchange，PE）與雙重血漿分子吸附（dual plasma molecular adsorption system，DPMAS）均為AFLP臨床治療效果較好的人工肝技術(shù)，且小劑量PE聯(lián)合DPMAS治療AFLP安全、有效，但PE在臨床應(yīng)用上受限于近年來血漿供應(yīng)日益緊張情況，而DPMAS存在無法補(bǔ)充生物活性物質(zhì)的不足[3-5]。但目前國內(nèi)尚未有對AFLP行小劑量PE聯(lián)合DPMAS的臨床研究報道，因此，本研究將討論小劑量PE聯(lián)合DPMAS對AFLP患者肝功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年8月我院收治的46例AFLP患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組23例。對照組患者年齡20～43歲，平均年齡（32.3±5.2）歲；孕周31～38周，平均孕周（36.6±4.2）周；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。觀察組患者年齡22～45歲，平均年齡（32.1±5.1）歲；孕周32～39周，平均孕周（36.5±4.1）周；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。經(jīng)分析，兩組年齡、孕周等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及其家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AFLP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）年齡在20～45歲；（3）發(fā)病時間均為孕31～40周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在病毒性肝炎、肝硬化疾病者；（2）合并肝功能損害者。

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予緊急剖宮產(chǎn)以終止妊娠，并嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，加強(qiáng)護(hù)肝、預(yù)防感染等對癥支持治療。對照組在上述治療基礎(chǔ)上采取單純PE治療：分離患者血漿，并保留細(xì)胞成分，將2 000 mL新鮮冰凍血漿與保留的細(xì)胞成分混合后輸回患者體內(nèi)。觀察組接受小劑量PE聯(lián)合DPMAS治療：分離患者血漿后，先行較小劑量[新鮮冰凍血漿（700±100）mL]的PE，而后將血漿依次送入一次性使用的離子交換樹脂（BS330）膽紅素吸附器，經(jīng)采用中性大孔樹脂（HA330-Ⅱ）型血流灌流器進(jìn)行雙重吸附；吸附完成后，將血漿與細(xì)胞成分混合后，輸回患者體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前、治療2周后血清總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）以及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平，同時對比觀察兩組患者白蛋白及血氨水平。觀察對比兩組治療后的臨床療效。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

顯效：治療后患者乏力、耐受性差、黃疸等癥狀與體征明顯減輕，神志改善顯著，TBiL降低超15.0%以上。有效：治療后患者各項(xiàng)癥狀與體征有所改善，TBiL降低在10%～15%。無效：治療后，患者癥狀和體征無明顯變化，TBiL下降率低于10%，患者神志無變化或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對本研究數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，觀察組總有效率為91.30%（21/23），明顯高于對照組的60.87%（14/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 肝功能

治療前，兩組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TBiL、DBiL、ALT、AST及血氨水平均較治療前下降，白蛋白水平較治療前升高，其中觀察組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

AFLP患者在臨床上主要表現(xiàn)為黃疸、肝功能衰竭及肝臟脂肪變性，嚴(yán)重時會出現(xiàn)多器官功能損傷，危及患者生命[6]。目前臨床上利用終止妊娠或者藥物治療的效果不理想[7]。因此，選擇一種安全性高，療效更理想的方式治療十分重要。

人工肝是一種能模擬或代替正常肝臟部分或全部功能的生物性裝置，應(yīng)用于AFLP治療時，能為肝細(xì)胞的再生贏得時間，增加患者存活可能性[8]。PE和DPMAS是臨床上常見的非生物型人工肝，PE治療是采取同型新鮮血漿置換患者血漿，從而除去患者體內(nèi)的內(nèi)毒素、膽紅素、腫瘤壞死因子等毒性物質(zhì)，進(jìn)而減輕患者肝臟負(fù)擔(dān)；同時，PE治療為患者補(bǔ)充了大量的白蛋白與凝血因子等體內(nèi)較為匱乏的生物活性物質(zhì)，穩(wěn)定了患者的內(nèi)環(huán)境，對病變肝臟提供了可靠的支持；但由于近年來血漿供應(yīng)日益緊張，部分患者因血漿不足而未能及時進(jìn)行人工肝治療，錯過了最佳搶救時機(jī)[9]。DPMAS治療是采用HA330-Ⅱ和BS330兩種吸附器聯(lián)合進(jìn)行血漿吸附治療的方式，HA330-Ⅱ具有大孔結(jié)構(gòu)與極大的比表面積，能有效吸附炎性介質(zhì)、腫瘤壞死因子等，而BS330則是一種針對膽紅素、膽汁酸的特異性吸附劑，兩種吸附劑雙管齊下，能迅速清除患者血漿中炎性介質(zhì)、膽紅素等有害物質(zhì)，提高救治成功率，改善預(yù)后[10]。

由上述研究結(jié)果可得，觀察組治療后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，臨床總有效率高于對照組；表示小劑量PE聯(lián)合DPMAS能更顯著地改善AFLP患者肝功能指標(biāo)、臨床癥狀，療效顯著；這是因?yàn)镻E聯(lián)合DPMAS起到了協(xié)同增效的作用，能優(yōu)勢互補(bǔ)，降低患者膽紅素、膽汁酸、炎性介質(zhì)等其他中大分子毒素的同時，還為患者補(bǔ)充了大量的白蛋白和凝血因子等體內(nèi)比較匱乏的生物活性物質(zhì)，提高了治療的安全性和成功率，有利于患者預(yù)后，還有效地穩(wěn)定了患者的內(nèi)環(huán)境，為病變肝臟提供更可靠的支持[11-12]。

綜上所述，小劑量PE聯(lián)合DPMAS能更有效緩解AFLP患者臨床癥狀，改善患者肝功能，臨床療效顯著。

表1 兩組臨床療效比較（n，%）

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

組別 時間 TBiL（μmol/L）DBiL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） 白蛋白（g/L） 血氨（μmol/L）觀察組（n=23） 治療前 292．6±93．4 286．9±98．5 262．7±82．6 253．1±96．8 27．68±4．35 65．16±10．36治療后 216．7±56．8 172．4±65．1 89．9±20．7 74．7±22．3 40．65±6．07 34．26±6．75 t 值 - 3．33 4．65 9．73 8．61 8．33 14．28 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05對照組（n=23） 治療前 293．1±90．8 287．7±98．2 259．8±83．1 251．9±97．4 28．03±4．16 66．13±11．24治療后 249．2±58．3 213．5±70．6 134．8±37．1 126．8±30．2 36．46±5．93 41．53±7．42 t 值 - 2．02 2．94 6．59 5．88 5．58 8．75 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 t值（治療后組間比較） - 2．01 2．05 5．07 6．66 2．37 3．48 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05