黃丹

臨床護(hù)理路徑為以循證醫(yī)學(xué)為操作基礎(chǔ), 充分對(duì)“以患者為中心”護(hù)理理念予以彰顯的一種新型護(hù)理模式, 重視通過流程再造, 制定標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的護(hù)理路徑, 使患者得到全面、高效的照護(hù)［1］。本次研究針對(duì)所選高血壓性腦出血患者, 就臨床護(hù)理路徑實(shí)施效果展開探討, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院腦血管科2016年2月～2017年2月收治的262例高血壓性腦出血患者作為研究對(duì)象, 均經(jīng)C T檢查對(duì)腦出血證實(shí)。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(100例)和觀察組(162例)。觀察組患者中男91例, 女71例；年齡50～77歲,平均年齡(63.2±5.3)歲；出血部位：殼核81例, 小腦及腦干46例, 丘腦35例。對(duì)照組患者中男58例, 女42例；年齡51～76歲, 平均年齡(63.4±4.5)歲；出血部位：殼核52例,小腦及腦干28例, 丘腦20例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。患者發(fā)病至入院時(shí)間均<3 d, 患者或家屬均對(duì)本次實(shí)驗(yàn)知情同意書自愿簽署, 并報(bào)經(jīng)倫理學(xué)組織委員會(huì)批準(zhǔn)。排除心、肝、腎重要臟器有嚴(yán)重功能障礙合并者；意識(shí)狀態(tài)為V級(jí)者, 即去腦強(qiáng)直、深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大等。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用腦血管科常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù),包括密切病情觀察、日常照護(hù)等。觀察組患者采用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行干預(yù), 具體操作如下。

1.2.1 制定臨床護(hù)理路徑 ①需總結(jié)科室對(duì)高血壓性腦出血患者日常護(hù)理期間常遇問題, 確立關(guān)鍵詞, 對(duì)國內(nèi)外相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)予以檢索, 優(yōu)選出有價(jià)值的內(nèi)容, 展開系統(tǒng)的學(xué)習(xí)；②充分結(jié)合每例患者的病情, 對(duì)適宜于個(gè)體的臨床護(hù)理路徑計(jì)劃表予以設(shè)置, 確定護(hù)理活動(dòng)介入的時(shí)間、方式、內(nèi)容；③結(jié)合護(hù)理成果不斷對(duì)路徑表予以優(yōu)化, 促使成為標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的的護(hù)理流程, 以為對(duì)患者實(shí)施高效的照護(hù)打下良好基礎(chǔ)［2,3］。

1.2.2 護(hù)理路徑的實(shí)施

1.2.2.1 急性期干預(yù) ①加強(qiáng)對(duì)患者病情的監(jiān)護(hù), 密切監(jiān)測(cè)生命體征。通過評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能、意識(shí)狀態(tài)、語言功能等,以對(duì)神經(jīng)功能具體的損傷程度予以了解, 將腦疝先兆癥狀及時(shí)檢出, 為妥善處理贏取時(shí)機(jī)；②完善呼吸道管理, 即告知患者以保持在頸側(cè)位為宜, 防范分泌物吸入事件發(fā)生；③在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí), 需對(duì)氣管套管定時(shí)檢查和更換, 避免出現(xiàn)堵塞和脫落的情況；④對(duì)患者的血尿標(biāo)本予以留取, 并協(xié)助其完成C T等影像學(xué)檢查, 以對(duì)病情明確, 為后續(xù)醫(yī)護(hù)提供重要參考依據(jù)；⑤依據(jù)出血量、出血部位等, 確定治療方案。如小腦出血量<10 ml, 大腦半球出血量<30 ml, 意識(shí)狀態(tài)為Ⅰ級(jí)時(shí), 可選擇保守方案進(jìn)行治療, 其他具手術(shù)指征者, 在做好術(shù)前充分準(zhǔn)備后, 積極開展手術(shù)。

1.2.2.2 術(shù)后干預(yù) ①行密切病情觀察, 即應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分, 對(duì)患者意識(shí)障礙予以評(píng)定, 以掌握病情, 若評(píng)分異常, 需及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告, 妥善處理, 以防范死亡事件發(fā)生；重視觀察患者瞳孔, 以了解有無再出血、或病情有無好轉(zhuǎn)等信息, 指導(dǎo)臨床干預(yù)；密切監(jiān)測(cè)血壓, 定時(shí)對(duì)脈搏、呼吸觀察,將再出血、顱內(nèi)壓增高的先兆及時(shí)檢出。②行全面的基礎(chǔ)干預(yù), 即針對(duì)體溫出現(xiàn)升高樣變化者, 可采用物理療法積極降溫, 如應(yīng)用冰毯、冰帽等, 根據(jù)需要, 甚至可應(yīng)用冬眠降溫方案；完善氣道管理, 保持氣道濕潤, 給予中高流量氧氣吸入,并將分泌物及時(shí)清理, 降低感染和誤吸風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)頭部引流管情況密切觀察, 記錄引流液的量、性質(zhì)、色, 確保引流通暢；完善尿道、皮膚、口腔干預(yù), 做好衛(wèi)生防護(hù), 以降低醫(yī)源性感染事件。③取胃腸道黏膜保護(hù)藥物應(yīng)用, 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)需及早開展, 以增強(qiáng)患者體質(zhì), 加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。④在對(duì)昏迷者護(hù)理時(shí), 需反復(fù)喚其名字, 對(duì)大腦皮質(zhì)予以刺激, 使區(qū)域血流量增加, 加快意識(shí)恢復(fù)進(jìn)程, 增強(qiáng)復(fù)蘇成功率, 最大程度保障預(yù)后。

1.2.2.3 康復(fù)期干預(yù) ①行充分心理干預(yù), 受腦出血后語言、運(yùn)動(dòng)、感覺方面合并障礙的影響, 加之對(duì)治療結(jié)果的過分顧慮, 患者負(fù)性情緒嚴(yán)重。護(hù)理人員需重視倫理、社會(huì)、心理等方面專業(yè)知識(shí)的講解, 善于舉康復(fù)效果理想的案例,以增強(qiáng)患者信心, 提高主觀能動(dòng)性, 不斷依據(jù)所處病程發(fā)揮自我照護(hù)價(jià)值。②行全面康復(fù)鍛煉, 準(zhǔn)確評(píng)估功能障礙程度,制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃；從學(xué)習(xí)對(duì)功能位保持起, 漸對(duì)患者的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)展開訓(xùn)練, 并向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過渡, 由簡(jiǎn)及繁, 完成功能鍛煉目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力、并發(fā)癥發(fā)生情況。①日常生活活動(dòng)能力：應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)定, 分值越高, 日常生活活動(dòng)能力越理想；②并發(fā)癥情況：應(yīng)激性潰瘍、泌尿道感染、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 日常生活活動(dòng)能力 干預(yù)前, 兩組患者Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后, 觀察組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較( ±s, 分)

表1 兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP＞0.05, bP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 162 23.5±10.2a 76.8±11.7b對(duì)照組 100 22.7±9.9 48.2±16.4

2.2 并發(fā)癥 觀察組患者中發(fā)生應(yīng)激性潰瘍2例, 泌尿道感染3例, 肺部感染2例, 并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%；對(duì)照組患者中發(fā)生應(yīng)激性潰瘍5例, 泌尿道感染6例, 肺部感染5例,并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=10.532, P＜0.05)。

3 討論

近年來, 隨著我國老齡化人口規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大, 明顯增多了高血壓病的發(fā)生比例, 受患者長期高血壓的影響, 腦血管極易出現(xiàn)缺血、變性樣改變, 明顯增加了腦出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［4,5］。針對(duì)高血壓性腦出血患者, 在治療時(shí)更具棘手性,對(duì)護(hù)理質(zhì)量有更高的要求, 旨在通過實(shí)施系統(tǒng)、科學(xué)的護(hù)理,減輕患者腦功能方面的損害, 最大程度增強(qiáng)生活自理能力,改善疾病預(yù)后。臨床護(hù)理路徑涉及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、護(hù)理質(zhì)量保障、整體護(hù)理干預(yù)、循證醫(yī)學(xué)理念等內(nèi)容［6,7］。在具體制定過程中, 以病程為軸, 對(duì)具計(jì)劃性、預(yù)見性、針對(duì)性的護(hù)理措施予以制定, 可顯著保障患者預(yù)后。本次研究結(jié)果顯示：干預(yù)后, 觀察組Barthel指數(shù)為(76.8±11.7)分, 高于對(duì)照組的(48.2±16.4)分, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%, 顯著低于對(duì)照組的16.0%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=10.532, P＜0.05)。

綜上所述, 重視臨床護(hù)理路徑的實(shí)施, 可顯著改善高血壓性腦出血患者日常生活活動(dòng)能力, 保障臨床安全。