陳連奇

隨著日常生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變及我國居民對身心健康的重視, 冠心病發(fā)病率及確診人群逐年升高。臨床多見因高血脂癥致血脂異常, 特別是LDL-C升高引發(fā)動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠心病。因此, 在冠心病的治療中使用他汀類藥物降低LDL-C, 已達到降低心腦血管事件發(fā)生或復(fù)發(fā)率的目的。但在臨床中發(fā)現(xiàn)多種他汀類藥物均出現(xiàn)在用藥6周后LDL-C上升的現(xiàn)象［1］。對此作者開展臨床觀察, 分析臨床常見因素對此現(xiàn)象及其對患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月在遼寧省昌圖縣中心醫(yī)院心血管科住院治療的冠心病且遵醫(yī)囑使用他汀類藥物的患者149例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～80周歲；③無合并嚴(yán)重的神經(jīng)、呼吸、消化、免疫、血液等系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；④患者神志清晰, 無精神障礙, 且有自主行為能力；⑤患者自愿同意參加本次臨床觀察。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入與診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有使用他汀類藥物禁忌證, 或曾經(jīng)應(yīng)用有不良反應(yīng)者；③來院前已開始系統(tǒng)使用他汀類藥物者；④在觀察期內(nèi)出現(xiàn)非醫(yī)囑停藥≥3 d,或醫(yī)囑停藥≥7 d者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.5 研究方法 在院期間統(tǒng)計符合標(biāo)準(zhǔn)患者的既往史及出院診斷, 了解患者高血壓、糖尿病、腦血管疾病發(fā)病情況, 進行為期9個月的隨訪觀察。在隨訪期間使用瑞舒伐他汀鈣片(商品名：可定, 阿斯利康制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字J20120006J20170008)10 mg/d。

統(tǒng)計在此期間規(guī)律使用硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、CCB、ACEI、β受體阻滯劑的情況；隨訪患者3、6、9個月病情改善或進展情況, 分析血清中肝腎功能中LDL-C變化情況。以第1次3個月患者LDL-C水平為評價基線, 如上升＞15%為他汀逃逸, 統(tǒng)計各觀察項出現(xiàn)他汀逃逸的例數(shù), 并進行分析［1］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

149 例患者中, 因依從性差排除9例, 隨訪期間失訪15例, 無死亡病例, 最終入組125例為有效觀察病例, 其中出現(xiàn)他汀逃逸43例, 占34.4%。相關(guān)病因及因素分布：合并高血壓者出現(xiàn)他汀逃逸者29例, 合并糖尿病者出現(xiàn)39例,合并腦血管疾病出現(xiàn)11例, 使用硝酸酯藥物出現(xiàn)23例, 使用阿司匹林出現(xiàn)43例、使用氯吡格雷出現(xiàn)31例、使用CCB及β受體阻滯劑各出現(xiàn)10例, 使用ACEI出現(xiàn)18例。因基礎(chǔ)使用阿司匹林情況下雙抗使用氯吡格雷而出現(xiàn)逃逸現(xiàn)象占72.09%, 而合并糖尿病患者49.37%出現(xiàn)逃逸, 遠高于其他合并癥或使用其他藥物出現(xiàn)逃逸現(xiàn)象的比例。見表1。

2.2 逃逸與非逃逸人群心腦血管事件發(fā)生情況比較 隨訪期間, 逃逸人群中出現(xiàn)腦血管及心血管事件分別為6例和7例,而非逃逸人群出現(xiàn)腦血管及心血管事件分別為為3例和4例；非逃逸人群的腦血管及心血管事件發(fā)生率均顯著低于逃逸人群, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 相關(guān)疾病和用藥品類與出現(xiàn)逃逸情況(n, %)

表2 逃逸與非逃逸人群心腦血管事件發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

文獻報道, 阿托伐他汀鈣片20 mg可使LDL-C下降近37%, 瑞舒伐他汀鈣片10 mg可降低42.5%, 在治療3個月后只有30%的患者可以達到滿意效果, 有30%的患者出現(xiàn)他汀逃逸現(xiàn)象, 且在他汀類藥物中普遍存在［2］。因此, 研究轉(zhuǎn)向合并疾病與其他用藥對他汀類藥物的影響。

有研究顯示, 高血糖狀態(tài)可降低他汀類藥物的活性, 因高血糖可造成脂代謝紊亂, 甘油三脂加速合成, 造成膽固醇升高或持續(xù)較高水平, 持續(xù)形成負(fù)反饋, 導(dǎo)致3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶持續(xù)表達, 而他汀類是HMG-CoA還原酶的抑制劑, 故使他汀類藥物的作用大為降低［3］。而在原來用藥基礎(chǔ)上增加藥量, 短期有效, 長期可導(dǎo)致糖尿病加重, 其重要原因為LDL-C短期下降, 可造成葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4(GLUT4)的抑制, 引起葡萄糖吸收障礙, 引發(fā)胰島素抵抗, 升高血糖, 加重或引發(fā)糖尿?。?］, 因此簡單提高使用劑量存在較高風(fēng)險。故首先嚴(yán)格控制血糖, 改變飲食結(jié)構(gòu)及適量運動來降低LDL-C更為實際。雙抗中使用氯吡格雷發(fā)生他汀逃逸現(xiàn)象也較為常見, 有研究顯示其原因為氯吡格雷與他汀類藥物存在代謝競爭關(guān)系, 既降低他汀藥物的降脂作用, 也影響氯吡格雷抑制血小板活性的作用［5］。而在2017年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)冠心病雙抗治療指南中建議除非禁忌證外, 氯吡格雷應(yīng)更換為替格瑞洛。臨床中雙抗勢必增加出血風(fēng)險, 相對心血管醫(yī)生, 神經(jīng)科醫(yī)生更為謹(jǐn)慎的選擇雙抗, 故相對中輕癥冠心病患者及有罹患腦血管者謹(jǐn)慎雙抗,嚴(yán)格把控風(fēng)險根據(jù)個體情況加以甄別, 才為上策［6］。

總之, 他汀逃逸嚴(yán)重影響患者院后康復(fù), 增加心腦血管事件, 建議患者定期復(fù)查, 發(fā)現(xiàn)逃逸現(xiàn)象及時分析病情, 加以干預(yù), 加強日常基礎(chǔ)管理, 調(diào)整用藥, 使患者受益最大化。