李永麗

感染性休克是重癥監(jiān)護病房(ICU)比較常見的疾病, 臨床治療中大多選擇液體復(fù)蘇的方式改善血容量, 可以通過提高左心室的每搏量, 增強心臟血液循環(huán)的輸出量, 而液體復(fù)蘇治療的用量問題可能引發(fā)氧合作用降低以及肺水腫等, 危害患者的生命安全。選擇相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測, 對患者容量反應(yīng)進行評價, 可以確保血液循環(huán)系統(tǒng)容量與心臟負(fù)荷在最合理的狀態(tài)［1］。SVV是血液動力學(xué)指標(biāo)中的重要參數(shù), 本次研究通過SVV與感染性休克患者容量反應(yīng)的關(guān)系, 探討SVV評價容量反應(yīng)性的作用, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2019年1月本院ICU收治的感染性休克患者45例, 均符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會/重癥醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］, 年齡均＞18歲, 不存在既往心臟疾病病史(慢性心肌梗死、急性心肌梗死、心源性休克等)；排除妊娠期患者、慢性腎功能衰竭患者及需要腎臟替代療法的患者。本次研究上報醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會獲得批準(zhǔn), 所有患者及家屬均簽署知情同意書。根據(jù)患者容量負(fù)荷實驗中SVV的測量結(jié)果將患者分為反應(yīng)組(SVV上升基礎(chǔ)值≥10%, 25例)和無反應(yīng)組(SVV上升基礎(chǔ)值＜10%,20例)。反應(yīng)組患者男15例, 女10例；年齡23～72歲, 平均年齡(42.35±9.89)歲。無反應(yīng)組患者男13例, 女7例；年齡22～68歲, 平均年齡(41.93±9.52)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均在入院后選擇容量負(fù)荷試驗,試驗時間設(shè)定為25 min, 液體選擇0.9%氯化鈉溶液, 由臨床醫(yī)師對患者容量負(fù)荷試驗結(jié)果進行分析, 以患者病情判定是否存在肺水腫以及機體反應(yīng), 確定輸液的具體用量。治療原則為15 min內(nèi)予以0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注, 選擇持續(xù)心輸出量脈搏指示設(shè)備PICCO對SVV、CVP進行監(jiān)測。如果CVP升高5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 而SVV升高＜10%的基礎(chǔ)值, 或者發(fā)生肺水腫并發(fā)癥, 需要立刻停止擴容治療。而在以上情況沒有發(fā)生的情況下, 需要予以500 ml 0.9%氯化鈉溶液在30 min內(nèi)靜脈滴注。所有患者均通過鎖骨下靜脈或者頸靜脈行中心靜脈導(dǎo)管置入, 連接測量設(shè)備以及監(jiān)護設(shè)備, 經(jīng)由股動脈置入動脈導(dǎo)管, 同時監(jiān)測HR、MAP等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者試驗前后HR、MAP、CI、CVP、SVI、SVV指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗前, 兩組患者HR、MAP、CI、SVI、CVP比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者試驗前后SVV比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；無反應(yīng)組患者試驗前后的HR、MAP、CI、CVP、SVI、SVV 比較 , 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)；而反應(yīng)組患者試驗前后的HR、MAP、CI、CVP、SVI、SVV比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。反應(yīng)組患者試驗后的CI、CVP、SVI、SVV均明顯高于無反應(yīng)組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者試驗后MAP比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；反應(yīng)組患者試驗后HR為(104.1±14.8)次/min,明顯低于無反應(yīng)組的(121.6±15.2)次/min, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者試驗前后H R、MAP、C I、CVP、SVI、SVV指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者試驗前后H R、MAP、C I、CVP、SVI、SVV指標(biāo)比較( ±s)

注：與無反應(yīng)組比較, aP<0.05, bP＞0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) H R(次/min) t P MAP(mmHg) t P C I［L/(min·m2)］ t P試驗前 試驗后 試驗前 試驗后 試驗前 試驗后反應(yīng)組 25 120.3±12.4104.1±14.8a4.1950.00049.9±7.355.7±8.4b2.6060.0123.4±0.53.9±0.7a2.9060.006無反應(yīng)組 20 123.5±13.8121.6±15.20.4140.68150.1±6.851.3±6.90.5540.5833.3±0.63.2±0.60.5270.601 t 0.818 3.895 0.094 1.887 0.610 3.548 P 0.418 0.000 0.925 0.066 0.545 0.001組別 例數(shù) CVP(mmHg) t P SVI(ml//m2) t P SVV(%) t P試驗前 試驗后 試驗前 試驗后 試驗前 試驗后反應(yīng)組 25 9.0±2.2 11.9±2.4a4.4540.00031.2±6.438.1±7.03.6370.00117.5±4.973.4±5.239.1190.000無反應(yīng)組 20 9.2±2.1 9.7±1.9 0.7900.43531.1±6.531.2±6.8a0.0480.962 7.3±2.4a 7.2±2.1a0.1400.889 t 0.309 3.344 0.052 3.327 8.514 53.456 P 0.759 0.002 0.959 0.002 0.000 0.000

3 討論

感染性休克患者的動力學(xué)指標(biāo)中, 體循環(huán)阻力不斷下降,而心排血量相比休克前明顯升高, 而肺循環(huán)中的阻力不斷提高, 動靜脈中的氧含量不斷降低, HR也存在一定程度的改變。而SVV則是通過機械通氣過程中機體心肺互相影響為基礎(chǔ)構(gòu)成的指標(biāo)［3］。SVV能夠反映一段時間內(nèi)的機體每搏輸出量的動態(tài)改變。胸腔壓力的改變, 可能導(dǎo)致心臟搏動輸出量發(fā)生改變。在自主呼吸的過程中, 胸腔壓力會不斷降低,中心靜脈壓不斷降低, 而回流心臟血液量以及心臟搏動輸出量也會隨之升高。在心功能曲線處上升情況下, 表現(xiàn)更為明顯［4-8］。所以, 選擇SVV預(yù)測心血管容量反應(yīng)性, 具有重要的臨床價值。

本研究中選擇的45例患者中, 以SVV升高超過10%為容量反應(yīng)的陽性標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者容量負(fù)荷實驗中SVV的測量結(jié)果將患者分為反應(yīng)組(SVV上升基礎(chǔ)值≥10%, 25例)和無反應(yīng)組(SVV上升基礎(chǔ)值＜10%, 20例)。對兩組患者的HR、MAP、CI、CVP、SVI、SVV指標(biāo)進行分析, 結(jié)果顯示,試驗前, 兩組患者HR、MAP、CI、SVI、CVP比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者試驗前后SVV比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；反應(yīng)組患者試驗前后的HR、MAP、CI、CVP、SVI、SVV比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；反應(yīng)組患者試驗后的CI、CVP、SVI、SVV均明顯高于無反應(yīng)組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。SVV可以準(zhǔn)確預(yù)測補液治療的容量反應(yīng)性, 可以作為監(jiān)測容量反應(yīng)性的重要指標(biāo)。SVV能夠不通過容量負(fù)荷實驗, 能夠直接監(jiān)測容量反應(yīng)性,而HR、MAP、CI、CVP、SVI等指標(biāo)均不能夠作為特異性的實驗室指標(biāo)。

綜上所述, SVV能夠有效反映ICU感染性休克患者的容量反應(yīng)性, 可以作為患者補液治療的關(guān)鍵性指標(biāo)。