祁美蘭

【摘?要】 目的：探討基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的出院高血壓患者“5+1”醫(yī)護(hù)患協(xié)同延伸管理模式的運(yùn)行效果。方法：選取2018年1月至2018年11月本院心內(nèi)科88例高血壓出院患者，隨機(jī)分成對照組和觀察組各44例。對照組實(shí)施出院后定期電話隨訪和短信群發(fā)科普延伸管理模式，觀察組實(shí)施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”基礎(chǔ)上的“5+1”醫(yī)護(hù)患協(xié)同延伸管理模式。跟蹤研究對比患者出院后6個月的血壓控制水平、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓治療依從性和自我管理達(dá)標(biāo)率。結(jié)果：出院時兩組患者血壓和BMI比較無明顯差異（P>0.05）;出院后6個月回訪，觀察組患者血壓及BMI明顯低于對照組;觀察組患者按時服藥、合理飲食、控制體質(zhì)量、自測血壓和定期門診回訪方面的治療依從性和自我管理達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過互聯(lián)網(wǎng)對高血壓出院患者實(shí)施“5+1”醫(yī)護(hù)患協(xié)同延伸管理模式，患者血壓血脂控制理想，身體質(zhì)量指數(shù)明顯改善，高血壓治療依從性和自我管理能力明顯提高。

【關(guān)鍵詞】 高血壓;出院患者;互聯(lián)網(wǎng);醫(yī)護(hù)患協(xié)同;治療依從性;自我管理

文章編號：WHR2019045021

[Abstract] Objective：To explore the operation effect of the “+1” medical nurse-patient collaborative extension management mode based on “Internet +”. Methods： Eighty-eight patients with hypertension who were discharged from our department of cardiology from January 2018 to November 2018 were randomly divided into control group and observation group. The control group implemented regular telephone follow-up after the discharge and SMS extended science popularization management mode. The observation group implemented the “5+1” medical and patient cooperative extension management model based on “Internet +”. The follow-up study compared blood pressure control， body mass index （BMI）， hypertension treatment compliance， and self-management compliance rates at 6 months after discharge.Results： There was no significant difference in blood pressure and BMI between the two groups at the time of discharge （P>0.05）. After 6 months of discharge， the blood pressure and BMI of the observation group were significantly lower than those of the control group. The patients in the observation group took the medicine on time， rational diet， weight control， and self-treatment. The compliance and self-management compliance rates of blood pressure and regular outpatient visits were significantly better than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Through the Internet， the “5+1” doctor-patient collaborative extension management model was implemented for patients with hypertension discharge. The patient's blood pressure and blood lipids were ideally controlled， the body mass index was significantly improved， and the compliance and self-management ability of hypertension treatment was significantly improved.

[Key words]Hypertension; Discharged patients; Internet; Medical care collaboration; Treatment adherence; Self-management

高血壓是心血管疾病中可導(dǎo)致心力衰竭、腎功能衰竭及卒中的主要危險因素，受居民飲食結(jié)構(gòu)和不良生活習(xí)慣的影響，高血壓疾病高發(fā)人群已經(jīng)從老年群體逐年趨向于年輕化[1]。為貫徹執(zhí)行“十三五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃精神，在出院患者對延伸護(hù)理服務(wù)高需求的背景下，延伸護(hù)理服務(wù)在各級醫(yī)院已初步開展起來，基本覆蓋高需求病種，內(nèi)容和形式較為多樣。延伸護(hù)理服務(wù)需結(jié)合患者的疾病情況和個人因素，為其制定個體化的延伸護(hù)理服務(wù)方案并加以統(tǒng)一管理，以保證服務(wù)過程中的質(zhì)量控制和服務(wù)效果[2-3]。本院內(nèi)科護(hù)理組不斷探索和完善對出院患者的延伸護(hù)理服務(wù)模式，做好對出院患者的有計劃和針對性的跟蹤管理和回訪，有效提高了患者自我管理水平和遵醫(yī)行為?，F(xiàn)將2018年1月至2018年11月實(shí)施的“互聯(lián)網(wǎng)+”的出院高血壓患者“5+1”醫(yī)護(hù)患協(xié)同延伸管理模式運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2018年1月至2018年11月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科88例高血壓出院患者，隨機(jī)分成對照組和觀察組各44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者臨床診斷符合世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)一的國際高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg;2）患者溝通交流正常，初中及以上文化程度，擁有并會使用4G智能手機(jī)且擁有網(wǎng)絡(luò)條件;3）患者身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）測量均≥28kg/m2，無心、肝、肺、腎等重要臟器合并癥;4）入組患者均知情同意。對照組男26例，女18例;年齡為27～89歲，平均年齡（58.32±10.24）歲;平均BMI指數(shù)（31.22±2.59）kg/m2。觀察組男27例，女17例，年齡為26～90歲，平均（59.16±11.14）歲;平均BMI指數(shù)（32.31±2.89）kg/m2。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05）。

1.2?方法

1.2.1?對照組?成立出院患者延伸護(hù)理服務(wù)小組，由護(hù)士長、護(hù)理組長和責(zé)任護(hù)士共同組成，建立科室出院患者短信服務(wù)平臺：1）于患者出院前1日，登記聯(lián)系方式，向患者發(fā)放高血壓相關(guān)知識、飲食、合理運(yùn)動、正確用藥指導(dǎo)和療效觀察等內(nèi)容的健康教育手冊，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血壓監(jiān)測操作方法，講解血壓升高的臨床表現(xiàn)及應(yīng)急處理措施，以及如何避免血壓升高因素的方法等[5]。2）患者出院后第1個月，小組指定1名專職護(hù)士進(jìn)行每周1次電話回訪，每人次電話回訪時間要求10～15min，并通過手機(jī)短信服務(wù)平臺群發(fā)方式發(fā)送高血壓相關(guān)知識及注意事項，并提醒患者定期門診隨訪，必要時為患者預(yù)約專家門診;3）患者出院第2月起至第6個月期間，每月1次電話回訪并發(fā)送短信回訪。第6個月通知患者門診復(fù)診監(jiān)測血壓血脂及BMI水平，并發(fā)放問卷調(diào)查表，進(jìn)行高血壓相關(guān)知識掌握情況及遵醫(yī)行為情況評估。

1.2.2?觀察組?實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”的出院高血壓患者“5+1”醫(yī)護(hù)患協(xié)同延伸管理模式：1）采取“互聯(lián)網(wǎng)+”微信平臺公眾號管理模式，于患者出院當(dāng)天指導(dǎo)其掃碼加入微信群，出院后由專職護(hù)士每周2次定時向微信群發(fā)送高血壓相關(guān)知識、飲食、合理運(yùn)動、正確用藥指導(dǎo)和療效觀察等內(nèi)容的科普內(nèi)容，科普內(nèi)容包括文字、圖片、視頻、PPT等形式。2）在微信群定期發(fā)送高血壓專病科普知識的同時，尋求同伴支持管理模式，組建“5+1”醫(yī)護(hù)患協(xié)同延伸慢病管理服務(wù)團(tuán)隊，由本院內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士、營養(yǎng)師、藥師，邀請1名社區(qū)全科醫(yī)生和1名疾病控制慢病管理專家組成。團(tuán)隊成員全部納入微信群，隨時接受和解答患者咨詢和提問。3）每個月組織一次“高血壓俱樂部”活動， “5+1”醫(yī)護(hù)患共同參與，職責(zé)分工：內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者整體全科，制定管理計劃，承擔(dān)健康教育講師。護(hù)士負(fù)責(zé)定期隨訪、監(jiān)測和健康教育，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動、戒煙限酒。藥師提供個體化遞進(jìn)式藥學(xué)干預(yù)服務(wù)，指導(dǎo)患者科學(xué)、合理服藥。慢病管理專家負(fù)責(zé)幫助患者制定個體化管理方案，并指導(dǎo)患者正確執(zhí)行。還負(fù)責(zé)患者的雙向轉(zhuǎn)診工作[6]。4）基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的出院高血壓患者“5+1”醫(yī)護(hù)患協(xié)同延伸管理活動目標(biāo)要達(dá)到5個重要維度：學(xué)校式高血壓健康教育、家庭化血壓自我監(jiān)測、科學(xué)的自我管理、家庭保健管理和同伴支持，小組要圍繞著5個維度優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容并拓展服務(wù)領(lǐng)域[7]。

1.3?觀察指標(biāo)

1）患者出院當(dāng)天、1個月和6個月，由同一組責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放并回收《高血壓患者住院期間疾病相關(guān)知識掌握情況調(diào)查表》，調(diào)查表項目內(nèi)容：疾病基礎(chǔ)知識、高血壓飲食、所服用藥物作用、監(jiān)測血壓重要性及血壓升高誘因等知識掌握情況、體質(zhì)量的自我管理控制、定期專家門診回訪。將完全做到及基本做到列為治療依從性和自我管理達(dá)標(biāo)，偶爾做到及完全做不到列為治療依從性和自我管理不達(dá)標(biāo)。2）血壓控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為<140/90mmHg，身體質(zhì)量指數(shù)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)BMI<28kg/m2。

1.4?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn)，兩組計量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組血壓和BMI控制水平比較

出院時兩組患者血壓和BMI控制水平比較無明顯差異（P>0.05）;出院6個月回訪，觀察組患者血壓及BMI數(shù)值均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2?出院1個月和6個月回訪時高血壓治療依從性和自我管理達(dá)標(biāo)率比較

出院1個月時，觀察組患者高血壓治療依從性和自我管理水平明顯高于對照組，6個月回訪，觀察組達(dá)標(biāo)率提升幅度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3?討論

衛(wèi)生部《“十三五”護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》提出，要進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)舉措，以更加貼近群眾多樣化、多層次的健康服務(wù)需求為出發(fā)點(diǎn)，主動適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、疾病譜變化、人口老齡化和生育政策調(diào)整的新形勢，推動護(hù)理服務(wù)逐漸延伸至社區(qū)和家庭，積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為群眾提供老年護(hù)理、慢病管理、長期照護(hù)、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)。持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，普遍實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為群眾提供專業(yè)、規(guī)范、人性化的護(hù)理服務(wù)[8-10]。

當(dāng)前，基層醫(yī)院延伸護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀為缺乏專業(yè)的照護(hù)團(tuán)隊，在人力資源、學(xué)科配置、護(hù)士認(rèn)知、護(hù)士能力等方面仍存在不足。在今后的規(guī)劃和建設(shè)中，可設(shè)立延伸護(hù)理崗位，制定延伸護(hù)理護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)高層次、?？苹难由熳o(hù)理護(hù)士，并探索多學(xué)科團(tuán)隊在延伸護(hù)理服務(wù)中的最佳合作模式。還需加強(qiáng)延伸護(hù)理服務(wù)中的信息化建設(shè)，加快建立完善的醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，加大對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人力、技術(shù)和資源上的投入，改善社區(qū)衛(wèi)生力量薄弱的現(xiàn)狀，使其在急性后期與長期醫(yī)療照護(hù)中起到關(guān)鍵作用。從發(fā)展的角度，還需針對延伸護(hù)理服務(wù)制訂相應(yīng)的法律法規(guī)、收費(fèi)政策與醫(yī)保政策，方便延伸護(hù)理服務(wù)的管理、實(shí)施和推廣[11-12]。

本研究中，通過對高血壓出院患者為期半年的“互聯(lián)網(wǎng)+”的“5+1”醫(yī)護(hù)患協(xié)同延伸管理模式踐行，患者血壓血脂控制理想，身體質(zhì)量指數(shù)明顯改善，治療依從性和自我管理能力明顯提高，生活質(zhì)量得到提升，說明該模式具有非常高的可執(zhí)行性，也非常受到高血壓患者的歡迎。

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