程佑，楊艷，王明華

特發(fā)性炎性肌病(IIM) 是一組以四肢近端肌肉受累為突出表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，其中以多發(fā)性肌炎(PM)和皮肌炎 (DM )最為常見。PM/DM 常伴有全身性的表現(xiàn)，如乏力、厭食、體質(zhì)量下降和發(fā)熱等。具體而言，在皮膚上DM主要表現(xiàn)為眶周皮疹、戈登(Gottron)征、甲周病變等表現(xiàn)；在肌肉上對(duì)稱性四肢近端肌無力是 PM/DM 的特征性表現(xiàn)。另外PM/DM還可累及其他臟器，如肺、心肌、消化道、腎臟等[1]。PM/DM與惡性腫瘤的發(fā)生也有一定的聯(lián)系[2]。但PM/DM仍屬于少見病，早期誤診率高，本文回顧性分析確診為PM/DM的臨床資料，旨在提高臨床對(duì)PM/DM的正確診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年12月至2017年1月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院PM/DM病人臨床資料，入組標(biāo)準(zhǔn)均符合PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即 (1)四肢近端肌肉對(duì)稱性無力；(2)肌肉活檢符合肌炎組織病理學(xué)改變；(3)血清肌酶升高，尤以肌酸激酶(CK)和醛縮酶(FDA)升高最有意義，其次為乳酸脫氫酶(LDH)升高；(4)有特征性的肌電圖改變：肌源性損害為時(shí)限短的多相運(yùn)動(dòng)單位和纖顫，以及異常的高頻反復(fù)放電；(5)有特征性的皮損，即向陽(yáng)疹(Heliotrope疹)和Gottron征。確診 PM應(yīng)符合1～4條中的任意 3條標(biāo)準(zhǔn) ；可疑 PM符合 1～4條中的任意 2條標(biāo)準(zhǔn)。確診 DM應(yīng)符合第 5條加 1～4條中的任意 3條 ；擬診 DM應(yīng)符合第 5條及 1～4條中的任意 2條；可疑 DM應(yīng)符合第 5條及 l～4條中的任意 1條。共納入40例病人，其中女性26例，男性14例，發(fā)病年齡(59.60±13.03)歲，年齡范圍為28～80歲。這些病人均以PM/DM為首發(fā)癥狀就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，既往病史無特殊性。本研究經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2檢測(cè)指標(biāo)對(duì)40例PM/DM病人進(jìn)行病例查閱，并整理臨床資料，包括一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、皮膚/肌肉病理活檢、其他輔助檢查等。

2 結(jié)果

2.1一般資料的比較PM/DM病人40例中女性26例，男性14例，女∶男為1.5∶1。發(fā)病年齡范圍的28～80歲。以PM/DM伴發(fā)惡性腫瘤的年齡高危因素分界[4]，其中<40歲者3例(7.50%)，≥40歲者37例(92.50%)。

2.2臨床表現(xiàn)40例PM/DM病人的臨床表現(xiàn)如表1所示，可以看出PM/DM病人的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中以皮疹、瘙癢、肌痛和肌無力最為常見。皮疹多以軀干四肢紅斑及頸前V型斑多見。此外，還可見甲周紅斑、Gottron征、雷諾現(xiàn)象、皮膚異色征、全身暗紅斑等臨床表現(xiàn)。

表1 PM/DM病人臨床表現(xiàn)

注：a表示3例中2例伴有惡性腫瘤，分別為淋巴瘤和乳腺癌

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查40例PM/DM病人的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如表2所示。實(shí)驗(yàn)室檢查主要以CK、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、LDH、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高為主。

表2 PM/DM病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

注：a表示升高；b表示降低；c表示陽(yáng)性；d表示隱血；IgG：免疫球蛋白G；IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；ANA：抗核抗體；C3：補(bǔ)體C3；C4：補(bǔ)體C4；腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原125(CA125)、甲胎蛋白(AFP)等腫瘤指標(biāo)；EB病毒：人類皰疹病毒；HBV病毒：乙型肝炎病毒

2.4輔助檢查40例PM/DM病人均行常規(guī)心電圖檢查和胸片/胸部CT檢查，12例出現(xiàn)心電圖異常，其中9例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，3例出現(xiàn)ST-T改變。9例竇性心動(dòng)過速者中，心肌酶譜5項(xiàng)提示8例出現(xiàn)CK水平不同程度增高；1例CK-MB未見增高；1例LDH未見增高；4例AST未見增高；5例ALT未見增高。3例出現(xiàn)ST-T改變者均有CK水平不同程度增高，其中心肌酶譜1例病人ALT未見升高；1例CK-MB未見升高。40例PM/DM病人中，16例出現(xiàn)間質(zhì)性肺病(ILD)；33例PM/DM病人行肌電圖檢查，其中28例(84.85%)均出現(xiàn)不同部位的肌源性損害電生理改變；18例病人行皮膚/肌肉活檢，其中15例(83.33%)為陽(yáng)性，結(jié)果顯示皮膚/肌肉炎性改變符合“PM/DM”表現(xiàn)。

2.5ILD組和非ILD組病人的臨床資料比較在16例合并ILD的PM/DM病人中，臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽、Gottron征較非ILD組多見，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((P<0.05)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查中以抗Jo-1抗體陽(yáng)性及ANA陽(yáng)性較非ILD組多見，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 ILD組和非ILD組臨床資料的比較

注：—表示采用Fisher確切概率法，無檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量

2.6PM/DM與惡性腫瘤的關(guān)系經(jīng)相關(guān)檢查及病理活檢或隨訪確診有15例(男性7例，女性8例)病人合并惡性腫瘤，其中發(fā)生于PM/DM之前1例，之后5例，與PM/DM同時(shí)發(fā)生9例。分別為淋巴瘤5例，鼻咽癌3例，宮頸癌2例，卵巢癌2例、乳腺癌、肺癌和胸腺瘤各1例(6.67%)。在腫瘤標(biāo)志物升高的9例病人中有5例合并腫瘤，其中2例卵巢癌病人均有癌胚抗原125(CA125)升高，1例還合并甲胎蛋白(AFP)升高，其余3例腫瘤標(biāo)志物雖有升高，但與所患腫瘤種類無特殊關(guān)系。

3 討論

PM/DM是一種特發(fā)性炎癥性肌病，是以肌無力、肌痛為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，病人病灶常累及全身骨骼肌，導(dǎo)致病人出現(xiàn)全身性炎性肌肉病變，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量及生命安全[5]。任何年齡均可發(fā)病，其中以中老年為發(fā)病年齡高峰，并且多見于女性病人。在本研究中，男女比例年齡為1∶1.5，并且≥40歲的PM/DM病人人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的92.50%。

PM/DM病人的臨床表現(xiàn)多種多樣，以皮疹、瘙癢、肌痛和肌無力最為常見。除了這些PM/DM出現(xiàn)的典型皮損外，還應(yīng)該要注意一些罕見的皮損，很少一部分病人皮膚受損后會(huì)呈現(xiàn)出鮮紅色、棕紅色或火紅色，這被稱為惡性紅斑，當(dāng)PM/DM病人出現(xiàn)這種皮損時(shí)則應(yīng)高度懷疑發(fā)生惡性腫瘤的可能[6]。尤其在女性PM/DM病人的受損皮膚上出現(xiàn)水皰或發(fā)生糜爛時(shí)，則應(yīng)高度懷疑卵巢癌的發(fā)生可能[7]。在本研究中，PM/DM病人皮膚出現(xiàn)水皰癥狀的有3例，其中2例伴有惡性腫瘤，分別為淋巴瘤和乳腺癌，雖然未見相關(guān)文獻(xiàn)所報(bào)道的伴發(fā)卵巢癌，但也證實(shí)了PM/DM病人皮膚伴有水皰可作為提示惡性腫瘤的一個(gè)重要標(biāo)志。

血清肌酶是診斷PM/DM的重要指標(biāo)之一。CK在診斷PM/DM時(shí)敏感性高，并且與PM/DM的活動(dòng)性密切相關(guān)，即CK通常在病情加重時(shí)升高，病情緩解時(shí)下降，因此在臨床上CK是用于PM/DM檢測(cè)的最常用指標(biāo)[1]。血清肌酶的升高程度一般與肌炎癥狀的嚴(yán)重程度相符，但也有個(gè)別病人的肌酶升高達(dá)正常的數(shù)倍乃至數(shù)十倍而PM/DM癥狀卻很輕微。在本組40例PM/DM病人中出現(xiàn)血清肌酶升高主要以CK、CK-MB、LDH、HBDH及ALT和AST為主，但據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，也有少數(shù)病人活動(dòng)期 CK水平可以正常，本研究中就有部分PM/DM病人的CK不升高，這可能就與少數(shù)病人正處于活動(dòng)期有關(guān)。因此，在PM/DM的診斷中，不能過分地依賴CK，而應(yīng)該綜合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。本研究中的PM/DM病人中也出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率增快，C3以及C4補(bǔ)體、抗Jo-1抗體、免疫球蛋白等異常情況，這些指標(biāo)對(duì)于PM/DM的診斷也有一定指導(dǎo)意義。

PM/DM主要累及橫紋肌，多為對(duì)稱性，常侵犯的肌肉為頸前屈肌和肢帶肌，主要表現(xiàn)為吞咽困難、下蹲困難及關(guān)節(jié)痛等。肌肉炎癥往往和皮疹的部位無關(guān)。由我們的結(jié)果可以看出，肌電圖和皮膚/肌肉活檢的陽(yáng)性率很高，在診斷PM/DM方面具有重要的臨床意義。除此之外，還有相當(dāng)一部分病人還可能出現(xiàn)心臟損害。心臟病變是PM/DM的死亡危險(xiǎn)因素之一，但臨床上PM/DM合并心臟病變病人明顯心臟受累較為罕見，心臟癥狀臨床表現(xiàn)較隱匿[8]。

關(guān)于PM/DM合并心臟病變發(fā)生，本組病人病情都比較輕微，并無嚴(yán)重的心臟實(shí)質(zhì)性損害。其原因可能是由于目前隨著人們生活水平的不斷提高，對(duì)自身健康的關(guān)心程度也進(jìn)一步得到了提升，在PM/DM的初期便及時(shí)就醫(yī)治療，防止了心臟的進(jìn)一步損害。由于PM/DM合并心臟病變時(shí)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病隱匿，預(yù)后差，且臨床診療手段存在局限性，早期診斷困難。因此，臨床針對(duì)PM/DM病人應(yīng)早期行心電圖、心臟彩色多普勒超聲等檢查，盡可能早期進(jìn)行診療。

PM/DM病人除了累及四肢近端肌肉及皮膚以外，肺部是最常受累的內(nèi)臟器官之一。它的臨床表現(xiàn)形式多種多樣，而最常見的肺部表現(xiàn)是ILD，它可在病程中的任何階段出現(xiàn)，并且ILD是除了惡性腫瘤外第二大致死因素。本組40例PM/DM病人中，合并ILD者 16例，發(fā)病率為40%，符合Chen等[9]所報(bào)道的23.1%～65.0%。病人以發(fā)熱、咳嗽、Gottron征的發(fā)生率較高，因此，當(dāng)病人出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，要及時(shí)排查，積極干預(yù)，改善預(yù)后。有報(bào)道顯示[10]：關(guān)節(jié)炎/痛、抗Jo-1抗體陽(yáng)性和發(fā)熱一直以來都被認(rèn)作是PM/DM合并ILD的重要預(yù)測(cè)因素，并成為PM/DM一個(gè)獨(dú)立的亞群，稱作抗合成酶綜合征。本組病人中，8例抗Jo-1抗體陽(yáng)性，其中6例(75.0%)伴有ILD，與Connors等[11]報(bào)道一致。此外，ANA陽(yáng)性在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是關(guān)節(jié)痛在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于病例少、地域或環(huán)境問題所導(dǎo)致。因此，本文結(jié)果表明發(fā)熱、咳嗽及Gottron征及抗Jo-l抗體陽(yáng)性、ANA陽(yáng)性可作為PM/DM合并ILD的主要預(yù)測(cè)因素，給臨床早期診斷ILD提供重要的參考價(jià)值。

自1916年Stertz最初報(bào)道PM并發(fā)胃癌以來，關(guān)于PM/DM伴發(fā)惡性腫瘤的相關(guān)文獻(xiàn)就屢有報(bào)道[12]。PM/DM伴發(fā)惡性腫瘤概率為10%～50%，并且腫瘤的發(fā)生與性別和年齡有著密切的聯(lián)系。PM/DM合并惡性腫瘤的類型多種多樣，可累及全身各個(gè)組織臟器，以鼻咽癌最為多見，尤其是在我國(guó)南方地區(qū)[13]。文獻(xiàn)[14]中，男性以肺癌、鼻咽癌，女性以乳腺癌、卵巢癌與PM/DM高度相關(guān)。本研究出現(xiàn)了多種類型的惡性腫瘤，分別為淋巴瘤、鼻咽癌、卵巢癌、肺癌、乳腺癌等，以淋巴瘤(33.33%)和鼻咽癌(20.00%)發(fā)病率較高，文獻(xiàn)[14]與之相符，男性以鼻咽癌、淋巴瘤，女性以宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌發(fā)病率較高。

綜上所述，PM/DM病人早期因臨床癥狀多種多樣、皮膚及肌肉的表現(xiàn)形式不典型，再加上其病情發(fā)生無特定的模式等因素常被臨床醫(yī)生所誤診，以致被分散至其他科室就診，單學(xué)科的思維模式使該病的早期誤診率很高。因此，加強(qiáng)臨床對(duì)該病非特異性皮損的認(rèn)識(shí)、血清肌酶以及其他實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的判讀、肌電圖和肌肉活檢的檢查部位的正確選擇非常重要。而且當(dāng)病人出現(xiàn)PM/DM且年齡較大時(shí)要積極完善相關(guān)檢查(必要時(shí)可行全身PET/CT檢查)，排除惡性腫瘤合并PM/DM可能。