王家玲，薛新建，冷萍，楊曉秋，馬超，李然，薛迪

(1.山東省青島市西海岸新區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，青島 266555；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，青島 266003)

醫(yī)院住院患者由于病情嚴(yán)重、病情復(fù)雜，加之多種疾病并存，口服藥物往往無法控制疾病的進(jìn)展，而靜脈用藥由于具有起效迅速、療效明確的特點，已經(jīng)成為重要的藥物治療手段，并且藥品的聯(lián)用現(xiàn)象極為普遍[1]。醫(yī)師及藥師如果缺少藥品配伍、用藥安全性及相互作用等方面的知識，難以保證用藥方案的安全性和合理性，因此藥師的醫(yī)囑審核非常重要。為進(jìn)一步確保患者用藥安全、有效，臨床藥師長期進(jìn)行人工審核住院醫(yī)囑，并通過質(zhì)控手段對不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行有效干預(yù)，取得較好效果。筆者總結(jié)分析2016年1—12月臨床藥師對靜脈用藥不合理用藥醫(yī)囑的點評干預(yù)情況，為廣大藥師在住院醫(yī)囑人工審核及干預(yù)方面提供參考。報道如下。

1 資料與方法

根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(第17版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》以及相關(guān)文獻(xiàn)，對青島市西海岸新區(qū)中心醫(yī)院住院藥房2016年1—12月用藥醫(yī)囑進(jìn)行逐一審核，對藥師審核并建議修改的不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類統(tǒng)計，分析不合理用藥原因，并進(jìn)行有效干預(yù)，將干預(yù)措施及改善對策進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1不合理用藥情況 臨床藥師對住院藥房2016年1—12月靜脈用藥進(jìn)行醫(yī)囑審核，共審核醫(yī)囑118 763組，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑1680組(1.41%) 。其中，前5位不合理原因分別為溶媒選擇不適宜(包括溶媒種類和溶媒體積)、藥物劑量不合理、配伍禁忌、給藥途徑不適宜及腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)組分配伍不適宜。干預(yù)品種前3位的藥物分別為輔助治療藥物、腸外營養(yǎng)藥和神經(jīng)系統(tǒng)藥物。

2.2藥物溶媒選擇 溶媒種類或體積選擇不當(dāng)會對藥物的溶解性和穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響，有的甚至?xí)顾幬锏慕Y(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變，造成藥物療效的降低和不良反應(yīng)的發(fā)生。常見的藥物溶媒選擇不合理的醫(yī)囑及應(yīng)選擇的溶媒見表1。

2.3藥物給藥劑量 根據(jù)《新編藥物學(xué)》及藥品說明書上的規(guī)定，藥品每次、每日常用量及最大量、用藥頻率等判定藥物的使用劑量是否適宜。我院給藥劑量不合理主要表現(xiàn)在給藥劑量過大，比較典型為輔助用藥，例如維生素類、免疫調(diào)節(jié)類、營養(yǎng)藥等超劑量使用。常見藥物劑量選擇不合理情況及說明書提示的正確劑量見表2。

2.4配伍禁忌 由于住院患者藥物聯(lián)用的現(xiàn)象比較普遍，而有些患者(如高齡、高血壓、充血性心力衰竭)對每日補(bǔ)液量有限制，不能補(bǔ)液過多，因此同一袋輸液中多種藥物配伍或聯(lián)合用藥的情況相當(dāng)普遍。當(dāng)兩種以上藥物混合使用時，可能發(fā)生相互作用，出現(xiàn)藥物酸堿中和、水解、有效成分破壞等理化效應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生液體變色。例如多種微量元素注射液(Ⅱ)(商品名：安達(dá)美)說明書中雖然注明可加入氨基酸注射液或葡萄糖注射液中，但配置過程中發(fā)現(xiàn)多種微量元素注射液(Ⅱ)加入氨基酸注射液不會變色，加入葡萄糖溶液會變成淡黃色。原因為多種微量元素注射液(Ⅱ)pH 值為2.20，呈酸性。而葡萄糖遇酸性物質(zhì)，首先脫水形成5-羥甲基呋喃甲醛(5-HMF)，5-HMF 再次分解，同時形成一種有色物質(zhì)[2]。因此，為了保證配制后營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，多種微量元素注射液(Ⅱ)最好加入氨基酸注射液，不宜加入葡萄糖注射液中。

表1 溶媒選擇不合理的醫(yī)囑及說明書推薦適宜溶媒

表2 藥物劑量選擇不合理的醫(yī)囑及說明書推薦的正確劑量

2.5藥物的給藥途徑 藥物給藥途徑不適宜在錯誤醫(yī)囑中比例較小，大部分是由于醫(yī)師在開具電子醫(yī)囑時選擇失誤，如只能靜脈滴注的藥物選擇成靜脈注射。但也存在藥物給藥途徑不合理的情況，如注射用胸腺五肽靜脈注射(只能用于皮下注射)、注射用細(xì)辛腦用于霧化吸入。給藥途徑不適宜的醫(yī)囑均拒絕調(diào)配，以免降低藥效并給患者帶來不良風(fēng)險。

2.6腸外營養(yǎng)組分的配比 腸外營養(yǎng)是經(jīng)靜脈為患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝，并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。熱氮比是非蛋白熱能和氨基酸氮的比值，氨基酸氮一般控制在(150：1)～(200：1)；高應(yīng)激狀況或高蛋白質(zhì)需要時(肝、腎功能正常)，可達(dá)到100：1。而對于腎功能不全患者應(yīng)減少氨基酸的攝入。只有足夠的能量才能節(jié)約蛋白質(zhì)，保證充足的人體蛋白合成，維持機(jī)體的正氮平衡，如果非蛋白熱量不足，機(jī)體將把用于合成蛋白質(zhì)的氨基酸用來提供能量，造成氮量的不足。腸外營養(yǎng)液中一價陽離子總量應(yīng)<150 mmol·L-1，二價陽離子總量應(yīng)<5 mmol·L-1[3-4]。糖和脂肪供能比例(1：1)～(2：1)。應(yīng)激狀態(tài)下脂肪乳供能可占50%。

3 討論

3.1對不合理醫(yī)囑采取的干預(yù)措施 住院醫(yī)囑干預(yù)品種前3位的藥物分別為輔助治療藥物、腸外營養(yǎng)藥和神經(jīng)系統(tǒng)藥物。輔助用藥主要包括中藥注射劑及含中藥成分的注射劑、增強(qiáng)組織代謝類藥物、免疫調(diào)節(jié)藥、活血化瘀類藥物等。輔助用藥的過度治療應(yīng)引起重視。我院為限制輔助用藥不合理使用現(xiàn)象，對輔助用藥實行分級管理，依據(jù)藥物療效是否確切、適應(yīng)證是否明確、不良反應(yīng)及價格等制定輔助用藥分級目錄，對輔助用藥的使用限定科室、限定醫(yī)師、限定適應(yīng)證等[5]。

我院對腸外營實行專項點評制度。每季度抽樣對腸外營養(yǎng)進(jìn)行專項點評，匯總點評意見，向有關(guān)科室反饋，并提出整改意見，落實整改情況，促進(jìn)腸外營養(yǎng)類藥物的合理使用。

神經(jīng)系統(tǒng)藥物主要為腦保護(hù)藥，神經(jīng)外科患者病情重且多數(shù)伴有神志不清，該類藥物超療程及超劑量、超濃度情況均存在。對神經(jīng)系統(tǒng)干預(yù)較多的重點藥物，如納美芬注射液、前列地爾注射液等整理成合理用藥資訊，在院質(zhì)控信息報上公示供醫(yī)師參考，加強(qiáng)對臨床醫(yī)生用藥知識的宣傳與培訓(xùn)。

加強(qiáng)合理用藥溝通，臨床藥師對重點科室的用藥進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)其使用數(shù)量、指標(biāo)的完成情況進(jìn)行分析，時時監(jiān)控其用藥合理性。將分析報告以書面的形式到臨床科室與醫(yī)護(hù)進(jìn)行溝通

我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)嵌入的合理用藥軟件，可對審方藥師警示，先由機(jī)器審核初篩，再人工審核干預(yù)的模式，不僅提高審方效率，減少人為疏漏[6-7]，醫(yī)囑合格率亦有較大提升。

3.2不合理醫(yī)囑干預(yù)的意義 多數(shù)醫(yī)師在看到臨床藥師的不合理用藥提醒后，會調(diào)整治療方案。也有部分科室醫(yī)師不能及時修改。一方面與重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、骨科等患者多、病情急、手術(shù)忙、用藥多有關(guān)，也與科室重視程度不足有關(guān)[8]。不合理用藥的發(fā)生涉及醫(yī)師、藥師、護(hù)士及患者等與用藥相關(guān)的人員?？赡軐颊叩纳眢w健康造成嚴(yán)重影響，而且易引發(fā)醫(yī)療糾紛事件[9]。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通交流，促進(jìn)臨床醫(yī)師藥學(xué)思維的形成。臨床藥師通過審核醫(yī)囑，識別醫(yī)囑中不合格醫(yī)囑，記錄并干預(yù)，利用早交班時間定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行面對面溝通交流[10]。定期針對不同科室容易出現(xiàn)的不合理用藥問題進(jìn)行專項培訓(xùn)。

3.3提升藥師隊伍素質(zhì)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 住院醫(yī)囑的審核與干預(yù)對提高臨床合理用藥水平起著重要的作用，當(dāng)臨床藥師發(fā)現(xiàn)有不合理的用法用量時，可以提醒臨床醫(yī)師從不同方面對合理用藥的理解，避免有不合理用藥引起的相關(guān)糾紛[11]。但我國藥學(xué)教育人才培養(yǎng)與社會需求脫節(jié)，嚴(yán)重缺乏藥學(xué)服務(wù)型人才。隨著臨床藥師逐漸參與臨床，強(qiáng)化臨床服務(wù)理念，藥師人才隊伍逐漸體現(xiàn)出專業(yè)化特點[12]。以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)已成為醫(yī)院藥劑科建設(shè)的趨勢，實現(xiàn)全程化的藥學(xué)服務(wù)是全體藥師的共同責(zé)任，是提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)的一個重要方向[13]。同時對藥師的職業(yè)素質(zhì)提出更高的要求，促使藥師通過各種途徑加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，掌握更扎實、更全面的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識，更好地指導(dǎo)患者用藥。但單純的藥學(xué)技術(shù)干預(yù)并不能有效地促進(jìn)全院合理用藥的改進(jìn)。在藥學(xué)技術(shù)干預(yù)的基礎(chǔ)上，在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門大力支持下，適當(dāng)采用行政干預(yù)手段，可以更有效地促進(jìn)全院合理用藥質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。