李德占，韓爽，張鯤，但家朋，王力甚

(湖北省荊州市中心醫(yī)院麻醉科，荊州 434020)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome，OSAHS)簡稱鼾癥，是指在睡眠時反復(fù)發(fā)生完全或不完全的上氣道梗阻而導(dǎo)致呼吸暫停和通氣量不足的一種疾病?；颊叨酁榉逝终?，伴頸短、小下頜、聲門難以暴露等，屬于困難氣道。OSAHS是常見的睡眠呼吸障礙性疾病，與心腦血管疾病患病率和病死率密切相關(guān)[1]，所以O(shè)SAHS手術(shù)對麻醉要求較高，尤其是氣管插管和拔管，要有效減少心血管應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)、術(shù)后迅速徹底清醒、防止急性呼吸道梗阻的發(fā)生。瑞芬太尼是一種新型的阿片 μ受體激動藥，具有代謝快、無蓄積的優(yōu)點。2017年2—8月，筆者探討小劑量瑞芬太尼在手術(shù)結(jié)束后預(yù)防OSAHS手術(shù)拔管期心血管反應(yīng)的臨床效果，以提高OSAHS手術(shù)拔管期安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 按照2009年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會OSAHS病情程度和診斷依據(jù)，輕度：呼吸暫停-低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)5～15 次·min-1，最低血氧飽和度(SpO2)85%～90%；中度：AHI>15～30次·min-1，最低SpO265%～<85%；重度：AHI>30次·min-1，最低SpO2<65%。隨機選擇80例擇期手術(shù)的OSAHS患者，本試驗通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意，所有患者均簽署麻醉知情同意書。采用隨機雙盲法分為治療組和對照組。治療組40例，男22例，女18例；年齡19～62歲，體質(zhì)量72～110 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg·(m2)-1，其中輕度22例，中度14例，重度4例，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級Ⅰ或Ⅱ級。對照組40例，男20例，女20例；年齡18～60歲，體質(zhì)量70～110 kg，BMI≥30 kg·(m2)-1，其中輕度27例，中度11例，重度2例，ASAⅠ或Ⅱ級。兩組術(shù)前合并高血壓、糖尿病者調(diào)整血壓或血糖符合手術(shù)麻醉標準。排除肝或腎功能嚴重損害、有藥物依賴或?qū)Π⑵愃幬锘虮捶舆^敏者、精神疾病患者。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 術(shù)前全部OSAHS患者均行睡眠呼吸監(jiān)測分析，其中4例重度患者接受干預(yù)治療，病情減輕。禁食8 h，禁飲6 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.5 mg。入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、SpO2、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RF)和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，雙側(cè)鼻腔滴入少量滴鼻麻黃素。Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級采取清醒經(jīng)鼻插管，Ⅰ或Ⅱ級采取快速誘導(dǎo)后經(jīng)鼻明視插管。麻醉誘導(dǎo)藥物為咪達唑侖0.1 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、芬太尼0.003～0.004 mg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，成功后連接麻醉機間歇正壓通氣，設(shè)置參數(shù)潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率12次·min-1，吸呼比1：2，吸入氧濃度100%，氧流量1～2 L·min-1。兩組麻醉維持為吸入1%～2.5%七氟烷，微量泵持續(xù)輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20030197；)0.1～1 μg·kg-1·min-1，術(shù)中呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)4.655～5.985 kPa，維持BIS值40～60。術(shù)畢時治療組停止吸入七氟烷，瑞芬太尼調(diào)整為0.05 μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注直至拔管；對照組同時停止七氟烷和瑞芬太尼。兩組術(shù)后均不使用拮抗藥。兩組拔管指征：定向力完全恢復(fù)、能做出指令性反應(yīng)，嗆咳和吞咽反射恢復(fù)，抬頭>5 s、潮氣量>8 mL·kg-1、最大吸氣峰壓<-2.451 kPa、PETCO2<5.985 kPa，并排除拔管后其他引起呼吸困難的因素。

1.3觀察指標 觀察并記錄兩組患者麻醉前(t1)、拔管時(t2)，拔管后5 min(t3)、拔管后10 min(t4)、拔管后15 min(t5)HR、SBP、DBP、SpO2的變化，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和返回病房時間，不良反應(yīng)惡心嘔吐、嗆咳、呼吸道梗阻的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1生命體征比較 兩組在t1時HR、SBP、DBP和SpO2相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組SpO2在t2、t3、t4和t5時與t1相比略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組HR、SBP、DBP在t2、t3、t4和t5時，與t1相比有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組HR、SBP、DBP在t2、t3、t4和t5時與t1相比均有升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，治療組在t2、t3、t4和t5時HR、SBP、DBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2麻醉情況 兩組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和返回病房監(jiān)護室時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

2.3不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，嗆咳2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%； 對照組出現(xiàn)惡心嘔吐3例，嗆咳6例，躁動1例，呼吸道梗阻2例，不良反應(yīng)發(fā)生率30.0%。治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.64，P<0.05)。

3 討論

OSAHS是一種病因十分復(fù)雜的疾病，其特征是睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷，伴隨呼吸暫停和血氧飽和度降低，長期將會并發(fā)高血壓和糖尿病等心腦血管和代謝性疾病，嚴重威脅患者的身體健康[2-6]。如果不予以重視，長期嚴重打鼾會導(dǎo)致夜間頻繁覺醒、缺氧及認知功能減退[7]。OSAHS患者手術(shù)治療效果良好，主要手術(shù)方式為懸雍垂腭咽成形術(shù)，麻醉選擇氣管插管全身麻醉。OSAHS患者以肥胖者居多，有張口度差、小下頜、咽喉腔狹窄和聲門暴露困難，又多伴低氧血癥、高血壓、糖尿病和呼吸道梗阻等，所以O(shè)SAHS手術(shù)對麻醉要求很高，尤其是氣管插管和拔管。OSAHS患者在拔管后可能存在的并發(fā)癥包括：氣道梗阻、呼吸衰竭、再次氣管插管、危及生命的低氧血癥、高血壓、心律失常和心肌缺血等[8-9]，因此防止拔管期的急性呼吸道梗阻、減少應(yīng)激反應(yīng)、適度鎮(zhèn)痛、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是OSAHS手術(shù)拔管期主要解決的問題。

表1 兩組各時間點血流動力學(xué)變化比較

Tab.1 Compatison of hemodynamic parameters between two groups of patients at different time points

表1 兩組各時間點血流動力學(xué)變化比較

組別與時間HR/(次·min-1)SpO2/%對照組 t173.46±9.4596.12±0.37 t2113.84±10.8594.46±0.57 t3103.11±9.3294.54±1.05 t499.67±7.8995.32±1.21 t596.24±5.5495.02±0.78治療組 t174.85±8.1496.57±0.43?1 t290.13±9.84?194.61±0.98 t385.55±7.96?194.12±0.97 t484.42±5.45?195.68±1.86 t581.12±4.86?195.02±0.78組別與時間SBPDBPmmHg對照組 t1136±8.6791.42±5.46 t2166±7.86108.87±7.53 t3162±7.43107.76±9.41 t4159±7.76104.76±7.89 t5154±7.24101.23±7.86治療組 t1138±9.0290.35±5.62 t2143±4.32?198.72±4.23?1 t3142±4.46?195.65±2.79?1 t4141±4.67?192.63±3.76?1 t5139±3.86?191.95±3.64?1

與對照組同一時間點比較，*1P<0.05

Compared with control group at the same time point，*1P<0.05

表2 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較

Tab.2 Comparison of postoperative recovery from anesthesia between two groups of patients

表2 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較

組別自主呼吸恢復(fù)時間拔管時間返病房監(jiān)護室時間對照組9.22±2.0338.14±2.4457.03±5.56治療組10.45±2.3839.52±2.9859.43±4.64t-2.4868-2.2661-2.0960P>0.05>0.05>0.05

麻醉藥物多選擇短效、代謝較快、無蓄積的藥物以達到麻醉蘇醒迅速徹底，各種反射盡早恢復(fù)，盡早拔管以減少刺激。瑞芬太尼是一種新型的阿片 μ受體激動劑，起效快、作用時間短，消除半衰期為3～5 min，可被體內(nèi)的非特異性脂酶快速水解且不受肝腎功能影響。有研究對人體進行多次輸注以及長時間輸注，其藥物代謝無明顯變化，于人體內(nèi)無蓄積[10]，較芬太尼家族其他藥物起效和消除更快[11]，是一種較理想的麻醉藥物。

筆者在本研究對術(shù)前4例重度患者進行治療干預(yù)使病情緩解，結(jié)果兩組手術(shù)都比較成功，兩組在拔管時及拔管后各時間段心率、血壓都有升高，說明拔管對兩組患者的血流動力學(xué)都有影響，但治療組比觀察組血流動力學(xué)平穩(wěn)，說明小劑量瑞芬太尼對維持拔管期血流動力學(xué)平穩(wěn)起到一定作用，這與瑞芬太尼可抑制應(yīng)激反應(yīng)引起的兒茶酚胺和內(nèi)分泌激素增加有一定關(guān)系，從而達到降低血壓和心率的效果。使用瑞芬太尼最常見的不良反應(yīng)之一就是呼吸抑制，其與使用的藥物劑量有一定的關(guān)系[12]。輸注速率(0.1±0.05) μg·kg-1·min-1，可維持鎮(zhèn)痛的條件下恢復(fù)自主呼吸及反應(yīng)性[13]。本治療組拔管期瑞芬太尼輸注劑量調(diào)整為0.05 μg·kg-1·min-1，觀察拔管后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間和清醒時間與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且無呼吸抑制發(fā)生，說明輸注瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1在減少拔管期心血管反應(yīng)是可行的。拔管期治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，因為瑞芬太尼在強效鎮(zhèn)痛的同時有利于減少惡心嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生，這與相關(guān)報道一致[14]。有研究報道，導(dǎo)致全麻恢復(fù)期患者出現(xiàn)躁動和術(shù)后使用相關(guān)拮抗劑有一定的關(guān)系[15-16]，故為不影響本研究結(jié)果，兩組患者術(shù)后均未使用相關(guān)拮抗藥。對拔管后出現(xiàn)呼吸道梗阻的患者給予放置口咽通氣道、面罩給氧并充分吸凈口咽分泌物處理，效果良好，未有再次插管或嚴重并發(fā)癥者。

瑞芬太尼的缺點是停止輸注后鎮(zhèn)痛作用很快消失，麻醉恢復(fù)期可出現(xiàn)急性疼痛，引起心率增快和血壓增高。OSAHS患者多合并心腦血管疾病，術(shù)后疼痛會增加心腦血管風(fēng)險，且手術(shù)創(chuàng)面滲血容易導(dǎo)致誤吸，所以在不影響本研究結(jié)果情況下，兩組患者清醒后均給予適量地佐辛用于OSAHS患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好。由于OSAHS患者本身的解剖和生理特點以及個體差異，即使使用小劑量瑞芬太尼仍有呼吸抑制的可能性，所以在使用小劑量瑞芬太尼時仍要準備好急救設(shè)備，以保證拔管期安全性。

綜上所述，怎樣更好地保證OSAHS患者圍手術(shù)期的安全一直是臨床麻醉面臨的問題，本研究說明小劑量瑞芬太尼可以有效減少OSAHS手術(shù)拔管期應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，可以提高術(shù)后拔管期安全性，值得在臨床推廣使用。