周清，張鶴，尹璇，劉雪芬，王雪珍，張國福

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海，200011

唇裂合并或不合并腭裂是較常見的遺傳性疾病。這類疾病在出生的活胎中約占1.7/1000[1]。在拉丁美洲和亞洲(中國和日本)的人群中發(fā)病率較高，在其他人群中發(fā)病率較低。唇腭裂常造成患兒的聽力障礙、語言障礙以及心理問題[2]，產(chǎn)前診斷的準確性尤為重要。超聲被公認為產(chǎn)前診斷的第一選擇，但超聲技術(shù)容易受到操作者本身的技術(shù)因素、羊水過少、胎兒體位不正和孕婦的過度肥胖等因素影響。磁共振不受這些因素的影響，且有良好的空間分辨率和寬大的檢查視野，相對于超聲可以獲得更多的解剖學(xué)信息。本研究的目的是評價MR HASTE序列和TRUE-FISP序列對胎兒唇裂和腭裂畸形的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年5月至2019年1月超聲懷疑胎兒唇裂合并或不合并腭裂以及顏面部顯示不清的孕婦20例行磁共振掃描，孕婦年齡20～36歲，平均年齡28.1 (±3.91)歲，大于34歲的孕婦有兩例，孕周22周到32周，平均孕周23.45 (±2.33)周，20例胎兒中6例引產(chǎn)，14例足月活產(chǎn)。1例胎兒父親有唇裂。所有的病例在檢查前均簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 技術(shù)方法

采用西門子公司的1.5 T的核磁共振掃描儀(Avanto，Siemens，Erlangen，Germany)。使用腹部相控陣體線圈?；颊哐雠P位，平靜呼吸。

掃描序列采用HASTE序列(TR 1350 ms，TE 92 ms，掃描野400 mm×400 mm，像素1.4×1.1×4.0，反轉(zhuǎn)角170o，矩陣384×256，層厚4 mm，層間距0.8 mm，平均激勵次數(shù)1，掃描時間25 s)和TRUE-FISP序列(TR 3.87 ms，TE 1.68 ms，掃描野400 mm×400 mm，像素1.7×1.6×4.0，反轉(zhuǎn)角60°，矩陣256×144，層厚3～4 mm，層間距0～0.4 mm，平均激勵次數(shù)1，掃描時間10 s)，兩個序列分別對胎兒頭顱進行橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描成像。掃描時控制SAR值在2.0 W/kg以下。

1.3 圖像分析

所有圖像經(jīng)2名10年以上MRI診斷經(jīng)驗醫(yī)師進行閱片，分別對唇腭裂的有無進行獨立評分。評分標準：0，確定無；1，可能無；2，有或無；3，可能有；4，確定有。并將所得結(jié)果與產(chǎn)后隨訪結(jié)果進行對照。先運用HASTE序列對唇裂和腭裂進行評分，一個月以后打亂病例順序，再運用TRUE-FISP序列對唇裂和腭裂進行評分。

對兩個序列的三個層面圖像質(zhì)量分別進行評分，圖像質(zhì)量的評分標準：0，關(guān)鍵層面缺失(排除運動偽影的影響)；1，觀察到關(guān)鍵層面；X，因運動偽影導(dǎo)致掃描失敗。關(guān)鍵層面的成像標準：橫斷面，鼻中隔、鼻腔、上頜骨、下頜骨及連續(xù)的馬蹄形的牙蕾，左右各5個，前面4個較清晰，第五個稍模糊；矢狀面，中間層面可見上下唇、上下切牙、舌、被羊水包圍的連續(xù)的繼發(fā)腭；冠狀面，鼻、鼻甲、鼻中隔、上下唇及舌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。對2名醫(yī)師對唇裂和腭裂的診斷效能進行評價。同時對2名醫(yī)師對唇裂和腭裂的診斷結(jié)果進行一致性檢驗-Kappa分析。

2 結(jié)果

本組收錄20例超聲懷疑唇裂合并或不合并腭裂以及顏面部顯示不清的胎兒，通過隨訪，7例為正常胎兒，3例伴有唇裂，均發(fā)生在左側(cè)，9例伴有唇腭裂，5例發(fā)生在右側(cè)，4例發(fā)生在左側(cè)，腭裂程度不明確，1例唇裂伴腭全裂。

2名放射科醫(yī)師用兩個序列測定唇裂和腭裂的診斷性能比較詳見表1。Kappa分析2名醫(yī)師的讀片結(jié)果：Kappa=0.700，一致性好；P＜0.001。

各層面評分結(jié)果詳見表2。掃描失敗的層面：HASTE序列中六6個掃描平面關(guān)鍵層面缺失，其中包括1個橫斷面、2個冠狀面和3個矢狀面；6個掃描平面存在運動偽影導(dǎo)致掃描失敗，其中包括3個橫斷面、1個冠狀面和1和矢狀面。TRUE-FISP序列中12個掃描平面關(guān)鍵層面缺失。其中包括1個橫斷面、4個冠狀面和7個矢狀面；1個掃描平面(橫斷面)存在運動偽影導(dǎo)致掃描失敗。兩個序列掃描成功的層面進行相互補充評價后，橫矢冠三個層面均掃描成功的有15例(75%)，兩個層面掃描成功的有5例(25%)。兩個序列聯(lián)合運用可以更全面顯示唇和腭的結(jié)構(gòu)(圖1)。

3 討論

HASTE序列和TRUE-FISP序列是胎兒磁共振檢查中比較常用的兩個序列[3]，這兩個序列都是在孕婦平靜呼吸下就可以進行掃描的。HASTE序列運用單次激發(fā)技術(shù)實現(xiàn)每層不超過1秒的掃描速度，獲得高的信噪比和好的圖像質(zhì)量。TRUE-FISP序列是一種真正的快速成像技術(shù)，一種在重復(fù)間隔內(nèi)重新聚焦所有梯度的技術(shù)。

表1 兩名放射科醫(yī)師用兩個序列測定唇裂和腭裂的診斷性能比較[95%置信區(qū)間(CI)]Tab. 1 Diagnоstic pеrfоrmancе cоmparisоn bеtwееn twо radiоl(xiāng)оgists in dеtеrmining clеft lip оr palatе [95 % cоnfidеncе intеrval (CI)] with two selected sequence

表2 兩個序列的三個掃描層面的圖像質(zhì)量評分Tab. 2 Image quality scores at three scan planes for two sequences

橫斷面的掃描中，TRUE-FISP序列優(yōu)于HASTE序列，矢狀面的掃描中，TRUE-FISP序列劣于HASTE序列。在冠狀面的檢查中，兩個序列的掃描成功率區(qū)別不明顯。冠狀面在評價唇裂時常能提供較為確切的證據(jù)，故兩個序列在評價唇裂時的診斷效能差別不大。橫斷位對于上頜骨及牙蕾的連續(xù)性觀察尤為關(guān)鍵，即評價唇裂是否合并槽突裂或腭裂時作用較大。矢狀位在觀察軟腭裂時有輔助作用，但不及橫斷位敏感，故在評價腭裂時，HASTE序列的敏感性、特異性和準確性均低于TRUE-FISP序列。

從序列特征角度分析，HASTE序列擁有更高的空間分辯率，同時也擁有更長的掃描時間，對運動更加敏感。TRUE-FISP序列相對HASTE序列來說，空間分辨率較低，但擁有更小的反轉(zhuǎn)角、更快的掃描時間，時間分辨率更高，更不易受到運動偽影的影響，層間距和層厚的修改不會影響圖像質(zhì)量，可以做薄層負間隔掃描，增加關(guān)鍵層面獲取的幾率，有助于唇裂合并腭裂的診斷，但由于其空間分辨率低，在矢狀位觀察結(jié)構(gòu)精細的軟腭時不如HASTE序列，不適合用于精確地評價軟腭裂的程度。

影響掃描成功的因素主要為關(guān)鍵層面的缺失和運動偽影。關(guān)鍵層面的缺失跟以下原因有關(guān)：容積現(xiàn)象(胎兒手部遮擋或顏面部緊貼胎盤部位引起的容積效應(yīng)容易覆蓋唇裂的信息，這對單純唇裂的診斷影響最大)、掃描層厚和層間隔的限制導(dǎo)致的關(guān)鍵層面的缺失。解決方法為：盡量減小掃描層厚，盡量縮小層間距，減少容積現(xiàn)象；對于機器固有掃描層厚和層間距的限制導(dǎo)致的關(guān)鍵層面缺失，可采取相同位置進行上下多中心的重復(fù)掃描的方法，增加關(guān)鍵層面獲取的可能性。對于運動偽影的解決方法：應(yīng)用HASTE序列時盡量增加層厚，減小空間分辨率，縮短掃描時間；對于運動過于頻繁的胎兒，盡可能多的使用TRUE-FISP序列，重復(fù)多次掃描獲取關(guān)鍵層面。

同時運用兩種序列進行唇腭裂的評估效果大于單獨運用某一種序列進行評估，兩個序列的三個層面共同評價掃描效果優(yōu)于單獨序列的評價，參考Descamps等[4]的相關(guān)研究，他們運用GE公司的SSFSE序列(類似SIEMENS公司的HASTE序列)對唇腭裂胎兒進行掃描，所得的圖像評分明顯低于本研究(49例胎兒磁共振中，5例三個層面顯示清楚，21例兩個層面顯示清楚，20例一個層面顯示清楚)，這也解釋了他們對腭裂的初步診斷準確率只有65.3%，低于本研究的90% (醫(yī)師1)和100%(醫(yī)師2)。

磁共振相對于超聲在診斷唇腭裂時的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對于繼發(fā)腭(軟腭)的評價[5]，運用磁共振技術(shù)可以對唇腭裂胎兒進行準確的評價和分類[6]；Zheng等[6]的研究擁有更大的樣本量，更細致地對唇腭裂進行了分類和評價，研究中運用3D-FIESTA序列進行掃描，同時使用容積重建的方式進行顏面部重建，增加了唇裂診斷的準確率，值得學(xué)習(xí)。有一些學(xué)者運用一種或者多種序列對唇腭裂的診斷進行了研究[7-9]，但是并沒有對序列的單獨評價和組合運用作過多的描述。關(guān)于序列的選擇，有學(xué)者著重對于實時影像技術(shù)(real time imaging)對于單純腭裂的診斷進行了詳細的研究[10]，運用實時影像技術(shù)掃描頭顱正中矢狀面，用于觀察軟腭的活動情況，及軟腭與周圍組織的關(guān)系，進而判斷軟腭裂的程度。在診斷Robin sequence相關(guān)的腭裂的應(yīng)用中，磁共振也起到了非常重要的作用[11]，有學(xué)者應(yīng)用磁共振技術(shù)來鑒別單純腭裂和Robin sequence引起的腭裂[12]，方法值得借鑒。當然，磁共振不僅能用來診斷唇腭裂，還能用來分析胎兒顏面部其他畸形[13]。

與其他研究相比，本研究第一次詳細地分析兩個序列，通過對掃描失敗的層面進行分析，找出原因后對掃描方式進行優(yōu)化。

本研究的不足：本研究是回顧性分析，沒有前瞻性使用3D序列進行掃描，在后續(xù)的研究中會加以改進。隨訪的結(jié)果通過電話隨訪所得，對于唇腭裂的分類不夠詳細，缺乏相關(guān)照片進行驗證。樣本量較小。

結(jié)論：對于唇裂的診斷，兩個序列的診斷準確率差別不大。對于腭裂的診斷，TRUE-FISP序列優(yōu)于HASTE序列。多序列聯(lián)合運用可以更好地地評價胎兒唇腭裂畸形。

利益沖突：無。