孫 鈺，王 雨，張鈺欣，張保春

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 (北京 100029)

金元之際，醫(yī)學(xué)爭鳴，易州張?jiān)兀角笈K腑病機(jī)，相臟腑之標(biāo)本、虛實(shí)、寒熱而選方、用藥，無攻補(bǔ)偏尚[1-2]，遣藥用方不離歸經(jīng)性味，成為易水學(xué)派之開山。真定李東垣，承元素之學(xué)，論病重在脾土，升陽、益胃、瀉火三法并用，強(qiáng)調(diào)“脾胃不足為百病之始”[3]，將內(nèi)傷病的病因歸為脾胃損傷所致的元?dú)獠蛔?，成為易水學(xué)派之中堅(jiān)。羅天益受學(xué)于李東垣，對李東垣的脾胃論發(fā)展創(chuàng)新，在晚年所攥《衛(wèi)生寶鑒》中明確指出“脾胃一衰，何病不起”[4]、“脾胃，人之所以為本者”[4]，并通過病案、藥性藥理的運(yùn)用，突出臟腑辨證，重視脾胃，注重闡述脾胃虛損的病機(jī)。羅天益脾胃為本學(xué)術(shù)思想的創(chuàng)新之處及臨證應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1 脾胃內(nèi)傷病因

脾胃為后天之本，李東垣認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?，脾胃?qiáng)則體健，若脾胃有損無以化生氣血，極易生元?dú)馓撍ニ露喾N疾病[5]。李東垣把脾胃內(nèi)傷病因分為飲食和勞倦所傷，勞倦所傷的病機(jī)為“熱中”，提出內(nèi)傷氣虛發(fā)熱，用辛甘溫之劑補(bǔ)中升陽，以補(bǔ)中益氣湯加減治之。羅天益將李東垣所列常用方刪減十一、新增二十一，創(chuàng)前人之未有，以“飲食自倍腸胃乃傷論”為總述，將飲食所傷詳述為飲傷和食傷致病，又言勞倦所傷不僅有熱，還分為虛中有熱、虛中有寒兩類病因治之，病因、論治分類更加明確。

1.1 飲食所傷 基于李東垣飲食所傷脾胃病的理論，羅天益以食傷、飲傷所致脾胃病分而述之，詳述病機(jī)、治療方劑。針對食傷致病，李東垣因病選藥，消痞為主[6]，傳至羅天益，不僅治以消積，更不忘增強(qiáng)胃氣，健脾與消滯并重；針對飲傷致病，治法上下分消，用藥謹(jǐn)慎，恐因脾胃有損病情更甚。待病情好轉(zhuǎn)，病后調(diào)護(hù)依舊遵循脾胃為本的治療原則，養(yǎng)脾和中。

羅天益治療食傷所致脾胃內(nèi)傷，注重消滯的同時(shí)不忘健脾和胃，白術(shù)為常用藥，但用白術(shù)并不單取其消食之功，而是意在久服之亦能增強(qiáng)胃氣，以此治本?！毒硭摹わ嬍匙员赌c胃乃傷治驗(yàn)》一案中，病者因食烤兔和湩乳后腹脹疼痛[4]，羅天益辨為干肉得湩乳之濕積于腸胃，傷于太陰經(jīng)，投備急丸與無憂散助其吐下，其后再以參術(shù)之藥固護(hù)脾胃。再以酒為例，羅天益認(rèn)為酒為大熱有毒，過飲必傷脾胃元?dú)?，若誤用酒癥丸、牽牛、大黃等藥瀉之，損腎水真陰，增陽毒之熱，陰火更甚。故此，酒傷的治法首選發(fā)汗，其次利小便，以葛花解酲湯、法制生姜散、藿香散等治之。

1.2 勞倦內(nèi)傷 勞倦所傷是脾胃內(nèi)傷的另一病因，若脾胃氣虛，中氣不足，陰火內(nèi)生而為熱，李東垣基于此首次提出“氣虛發(fā)熱”的概念[7]，治以補(bǔ)中益氣湯為后世所熟知。《卷五·虛中有熱治驗(yàn)》中，按察副使三月間病起發(fā)熱，四肢困倦無力，嗜睡盜汗，病情纏綿半年未愈[4]，不同于其他醫(yī)者治虛勞熱證多用苦寒之劑的治療思路，羅天益唯恐苦寒之劑有損脾土反使火邪愈盛，遂選用甘寒之劑瀉熱，并佐以甘溫，又服粳米羊肉等物顧護(hù)胃氣，補(bǔ)脾和中。羅天益論此證源于元?dú)庀铝?，陰火上沖[8]，桂枝加龍骨牡蠣湯、黃芪建中湯、人參黃芪散、秦艽鱉甲散為治療勞倦虛中有熱的代表方，瀉熱不用大苦大寒，而是多用甘寒之品，泄熱同時(shí)不忘補(bǔ)其虛損。

羅天益有言，勞倦內(nèi)傷不僅見于虛中有熱，《卷五·溫中益氣治驗(yàn)》中，丞相因內(nèi)傷自利而肢體乏力、不思飲食、嗜睡懶言，誤用通圣散過汗致病情加重[4]。素體羸弱，又因過汗傷津，津液無以上榮肌膚百脈，用藥俊猛致使脾胃愈加虛弱，即見脾胃虛弱癥狀。羅天益治以參術(shù)調(diào)中湯，用甘、辛、熱之藥補(bǔ)脾緩中，溫中益氣，用甘、苦、溫顧護(hù)脾胃?！疤撝杏泻眲t是因中陽耗損，寒從內(nèi)生，脾胃虛寒，無以化生精微榮養(yǎng)全身，以甘緩為用藥原則，補(bǔ)脾緩中、溫中，益氣理中丸、建中湯為羅天益治療勞倦病虛中有寒的代表方。

2 用藥重甘溫，遵四時(shí)法度

2.1 善用甘溫，反對濫下 李東垣作為“補(bǔ)土派”的代表人物，治療脾胃虧虛的方劑中，常用藥以補(bǔ)虛藥甘草、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪，解表藥升麻、柴胡和理氣藥陳皮為主[9]，補(bǔ)虛升陽，引脾胃清氣上行?！毒砣ぽp易服藥戒》中，一女子幼年時(shí)傷冷腹痛，于藥鋪購得神穹丸服之，服后七八年間腹痛更變?yōu)槔渫?，時(shí)發(fā)時(shí)止[4]。寒涼所傷應(yīng)以熱治之，病案中卻誤用寒下，更傷脾胃，羅天益便治以溫中養(yǎng)氣。羅天益就此指出：“凡人之脾胃，喜溫而惡冷”[4]，由此看來羅天益明確提出“當(dāng)用溫中養(yǎng)氣之藥”。

“誅罰無過，是謂大惑”[4]。羅天益雖不反對下法，但認(rèn)為必須仔細(xì)分析病機(jī)，謹(jǐn)慎用法、用藥，若使用下法不當(dāng)、過度，均會(huì)以損傷脾胃為病機(jī)致病?！毒砣そ渫隆分校娑ㄢn庫官李提舉，因體型魁梧被友人建議預(yù)防中風(fēng)，遂自行服用搜風(fēng)丸以避之，初起下利、氣短，后又伴怠惰嗜睡、小便不禁、不欲飲食、心胸痞滿、恍惚不安[4]。李提舉本身體康健，卻妄用下法，以致脾胃功能有損，使水谷不能化為精微榮于衛(wèi)表、五臟，遂有此癥狀。胃氣和，則五臟安，羅天益推崇脾胃為本，妄用下法、過用牽牛、大黃等苦寒藥，定會(huì)有損脾胃之功，治療當(dāng)以固護(hù)脾胃為主，維持脾胃正常的生理功能，以甘、苦、溫之類燥之、泄之。

李東垣治療脾胃虛弱時(shí)善于發(fā)揮升陽與補(bǔ)中各自之長而組方，用“風(fēng)藥”與補(bǔ)氣健脾藥協(xié)同配合，[10]“脾惡濕，甘勝濕。溫中勝濕，必以甘為助”[4]，羅天益根據(jù)脾胃的生理特性，分析脾胃內(nèi)傷的病機(jī)，在用藥上體現(xiàn)了善用甘溫的特點(diǎn)，治療虛中有熱勞倦內(nèi)傷病中，人參黃芪散和秦艽鱉甲散為羅天益原創(chuàng)方，人參和黃芪補(bǔ)脾胃元?dú)猓M甲和秦艽等清熱平陽，全方未見大苦大寒之類，卻達(dá)瀉熱之功，為羅天益用藥、用法之妙。

2.2 順時(shí)從證，整體論治 《卷一·下多亡陰》中記載，真定趙客，于六月間外出傷濕，以致心下痞滿、燥熱時(shí)作、坐臥不安，自行服用大毒之藥，下利之后心痞緩解，又飲大量冷酒，腹痛更重，再服前藥治之，癥見燥熱、無力、痢下如爛魚腸腦、不思飲食、噫氣不絕，請羅天益診之[4]。暑熱之時(shí)，正氣已有損傷，又服有毒大熱之劑，胃氣已傷，脾氣更衰。

因時(shí)制宜的治療原則為中醫(yī)學(xué)特色，《素問·六元正紀(jì)大論》有載：“無失天信，無逆氣宜，無翼其勝，無贊其復(fù)，是謂至治”[11]。李東垣根據(jù)四時(shí)升降浮沉的規(guī)律提出“春時(shí)有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥，夏月有疾加大寒之藥，秋月有疾加溫氣藥，冬月有疾加大熱藥，是不絕生化之源也”[12]。羅天益亦有言：“春初服宣藥者，遒伐天和而損脾胃，非徒無益而又害之”，“少陽用事，萬物向榮生發(fā)之時(shí)，惟當(dāng)先養(yǎng)脾胃之氣”[4]，且提到宣藥即牽牛、大黃等成丸或散，為苦寒泄下之劑。羅天益雖說“時(shí)不可違”[4]，但又不拘泥于“時(shí)”。盛暑之時(shí)診治右臂腫盛之老人，癥伴膚涼、脈沉細(xì)微、瀉痢、呃逆[4]，治以托里溫中湯，雖正值盛暑，但羅天益辨其內(nèi)在病機(jī)與外在表現(xiàn)相反，必須舍時(shí)從證，所用為干姜、附子等辛熱之物，以求其溫中發(fā)陽。由此可見，羅天益治病必求于本，而非困于表象。

3 臨證應(yīng)用

臨床早有研究表明，中醫(yī)防治慢性復(fù)雜性疾病的著眼點(diǎn)應(yīng)在脾胃，臨床癥狀若見因脾胃虛弱導(dǎo)致各癥，應(yīng)將調(diào)理脾胃功能看為切入點(diǎn)[13]。脾胃為后天之本，可以此指導(dǎo)臨床：一要注重維護(hù)脾胃之氣，若脾胃功能尚未有損亦要注重防護(hù)；二是若已久病，尚可以補(bǔ)益脾胃入手，脾胃盛，病體即可康復(fù)[14]。縱觀羅天益所治病醫(yī)案，重脾胃、調(diào)脾胃的思想貫穿始終。咳嗽為臨床常見病，治咳獨(dú)治肺又是當(dāng)下治療咳嗽的一大誤區(qū)，《素問·咳論》有載：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[11]，咳嗽雖關(guān)于肺，但又不僅限于肺。探析治療咳嗽病案，羅天益已將治咳務(wù)必重視脾胃的治法論述如此之詳盡，不僅在病因病機(jī)方面有所解釋，遣方用藥、藥后調(diào)護(hù)方面更是無處不體現(xiàn)脾胃之重，用藥善用甘溫之類，宣肺溫中，肺胃同治，本文以羅天益治療咳嗽病案分析為基礎(chǔ)，望對后世臨證起到指導(dǎo)作用。《衛(wèi)生寶鑒》中明確記錄治療咳嗽方劑共40方，另有《御藥院方》載羅天益治療咳嗽原創(chuàng)方劑三方，可知羅天益從脾胃論治咳嗽主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

3.1 治咳勿忘脾胃 脾胃居中央，氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)是人體臟腑活動(dòng)的中心，肺主肅降于右,肝主升發(fā)于左,通過脾胃才能保證升降有序,可見脾胃是全身氣機(jī)升降的樞紐[15]?！端貑枴た日摗分赋觯骸按私跃塾谖?，關(guān)于肺”[11]。外邪犯肺，肺失宣降，或脾胃有損，脾失健運(yùn)而生痰，進(jìn)而引發(fā)肺的宣發(fā)肅降失常，均可發(fā)為咳?！翱?，謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽，謂無聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也；若咳嗽有聲而有痰者，因傷肺氣動(dòng)于脾濕也，故咳而兼嗽者也。”[4]咳與嗽分而述之，有聲無痰為咳，肺氣有傷而致；無聲有痰為嗽，脾濕而生；若聲與痰共有，則為肺氣有傷且兼脾濕?！夺t(yī)宗必讀》有述：“治痰不理脾胃非其治也”[16]，咳嗽與肺和脾胃關(guān)系密切，治咳常見從肺論，但若不兼顧治脾，脾運(yùn)有失，生濕成痰，則為嗽。喻嘉言有言：“凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也”[17]。

3.2 用藥重在補(bǔ)脾和胃 綜合羅天益治療咳嗽43方，可歸納為痰涎壅盛咳嗽方劑、咳血方劑、肺氣不利咳嗽方劑、一切咳嗽方劑；其中又分有寒痰咳嗽、熱痰咳嗽。43個(gè)方劑中使用人參22方、半夏18方、麥門冬5方。人參味甘，微苦，微溫，歸心、肺、脾經(jīng)，用人參治療因久咳所致肺氣虛損，補(bǔ)肺氣之時(shí)亦補(bǔ)脾胃之氣，肺脾同治。半夏辛溫，既有散結(jié)豁痰之功，又能入胃經(jīng)開胃健脾，為羅天益治療痰盛咳嗽之要藥。麥門冬味甘，微苦，微寒，清熱降逆止咳，滋養(yǎng)肺胃之陰，羅天益用以治療熱盛傷津之咳或兼咳血之癥。

“大抵心肺在上，行榮衛(wèi)而光澤于外，宜顯而不藏；……脾胃在中，主傳化精微以灌四臟，沖和而不息”[4]。若僅咳無痰，用辛甘之藥宣肺潤肺；若咳與嗽并存，強(qiáng)調(diào)治咳先治痰，痰清咳自愈，善在生津補(bǔ)氣中佐用辛溫，保證祛痰潤肺又能開胃醒脾，宣肺的同時(shí)確保中焦脾胃的傳化精微之功，肺脾同治以治咳。

3.3 防復(fù)仍看脾胃 治嗽用藥亦需注重服藥方法及調(diào)護(hù)之道，縱觀43方，12方需以姜湯送服，臨床已有研究表明，很多中藥以蜜、姜等制，望以此增強(qiáng)藥物性能[18]，姜湯溫肺化飲，同時(shí)可用以溫中散寒，救胃陽衰弱，取其辛溫通陽之效?？人运幒蟛∮?，久咳本已耗氣，若又多言，必氣損更甚，此為勞復(fù)；久咳脾胃功能有礙，若食肥甘厚膩，脾胃無以化，脾胃虛弱更甚咳嗽便難以痊愈，此為食復(fù)。羅天益明確指出，忌多言語、忌油膩物，防治勞復(fù)、食復(fù)為咳嗽病后調(diào)護(hù)的重點(diǎn)，與現(xiàn)代臨床的防治原則十分吻合。

4 小 結(jié)

羅天益以當(dāng)下病案的失治誤治，結(jié)合親診案例，遵李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的思想，以李東垣的脾胃內(nèi)傷病因病機(jī)理論為基礎(chǔ)，將病因完善發(fā)展，治法、用藥分類詳細(xì)論述，病因分為飲傷、食傷、勞倦內(nèi)傷，勞倦內(nèi)傷又補(bǔ)充為虛中有寒、虛中有熱兩證型，且詳細(xì)分析病機(jī)，形成與現(xiàn)代臨床較為相近的脾胃內(nèi)傷辨證理論。針對常見疾病，羅天益善從脾胃論治，不僅見于咳嗽，臨床研究已表明，肺脹、便秘、失眠等其他疾病，從脾胃論治均可見顯著療效。以脾胃功能為中心分析病機(jī)，重用甘溫，補(bǔ)脾和胃，不僅重視脾胃對其他臟腑的影響，亦不忘其他臟腑功能對脾胃功能的影響，雖言重視脾胃，卻不獨(dú)論脾胃，而是著眼于整體，重視脾胃與其他臟腑之間的協(xié)調(diào)功能。作為易水學(xué)派的中堅(jiān)力量，羅天益不僅繼承張?jiān)亍⒗顤|垣之學(xué)，對脾胃學(xué)說的研究更為深入，所成脾胃學(xué)說體系亦更加完善?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)十分強(qiáng)調(diào)脾胃學(xué)說的重要地位，所以羅天益脾胃觀的學(xué)術(shù)探討有著十分重要的意義，對臨床起到重要的指導(dǎo)作用，同時(shí)也在易水學(xué)派的理論形成過程乃至中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展過程中起到重要作用。