于 超, 張新黎, 伍育旗, 秦蘭洲

(1. 湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 湖北 宜昌, 443000; 2. 湖北省宜昌市長(zhǎng)陽(yáng)縣中醫(yī)院, 湖北 宜昌, 443000)

譫妄是急危重癥患者常見(jiàn)的精神障礙，有研究[1]表明，發(fā)生譫妄會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增高不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至增高病死率。高齡、創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)及嚴(yán)重疼痛、心臟手術(shù)再灌注損傷等與術(shù)后譫妄的發(fā)生有相關(guān)性[2]。研究[3]表明右美托咪定可以顯著降低譫妄的發(fā)生率。復(fù)方麝香注射液具有行氣活血、醒腦止痛開(kāi)竅的功效，可增加腦細(xì)胞及組織氧供，促進(jìn)缺血周圍半暗帶的微循環(huán)，改善神經(jīng)功能。本研究探討右美托咪定聯(lián)合復(fù)方麝香注射液對(duì)冠脈搭橋患者術(shù)后譫妄治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜昌市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2016年1月—2017年12月收治的冠脈搭橋術(shù)后譫妄患者56例。排除標(biāo)準(zhǔn): 老年癡呆史、既往精神病史、嚴(yán)重腦梗死后遺癥史、術(shù)后內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂及急診手術(shù)者。將上述患者隨機(jī)分為2組，右美托咪定組在常規(guī)治療譫妄的基礎(chǔ)上應(yīng)用右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，直至癥狀控制。聯(lián)合治療組在上述治療的同時(shí)予以復(fù)方麝香注射液16 mL稀釋后靜脈滴注。

1.2 手術(shù)方法

為減少手術(shù)及麻醉等因素的干擾，均應(yīng)用全身麻醉，建立人工氣道后，取胸骨正中切口入胸，予全身肝素化1 mg/kg, 維持活化凝血時(shí)間大于300 s。先行左乳內(nèi)動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈前降支吻合，再依次對(duì)回旋支等吻合。完成血管吻合后，即關(guān)胸結(jié)束麻醉及手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

由對(duì)麻醉手術(shù)均不知情的專人在接受譫妄評(píng)估培訓(xùn)后進(jìn)行譫妄評(píng)估。采用重癥監(jiān)護(hù)患者譫妄篩選量表(ICDSC)對(duì)患者行譫妄評(píng)分[5], ICDSC≥4分診斷為譫妄。同時(shí)，對(duì)譫妄患者進(jìn)行干預(yù)治療，直至癥狀消失，記錄譫妄維持時(shí)間。應(yīng)用 ELISA 檢測(cè)治療前后S100β蛋白濃度，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組性別、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況的比較

APACHE Ⅱ: 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)。

2.2 2組患者譫妄治療效果的比較

與右美托咪定組比較，聯(lián)合治療組患者譫妄維持時(shí)間顯著較短(P<0.05); 2組治療前血清S100β蛋白水平無(wú)顯著差異(P>0.05), 聯(lián)合治療組治療后S100β蛋白水平顯著低于右美托咪定組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者譫妄維持時(shí)間及神經(jīng)損傷的比較

與右美托咪定組比較, *P<0.05。

3 討 論

譫妄是心臟外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可對(duì)患者的療效與預(yù)后造成影響[6]。2013年美國(guó)ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理(IPAD)指南[7]建議持續(xù)靜脈輸注右旋美托咪啶用于鎮(zhèn)靜，以減少譫妄的持續(xù)時(shí)間。右美托咪定是高度選擇性α2受體激動(dòng)劑，為咪唑類衍生物，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物相比，其作用的主要部位不是大腦皮層，而是藍(lán)斑核，是產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的關(guān)鍵部位[8]。右美托咪定通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，同時(shí)也可終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，因此具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，同時(shí)還具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸抑制輕等優(yōu)點(diǎn)，可減少圍術(shù)期譫妄的發(fā)生[9-10]。

腦功能障礙是心臟外科手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率隨著年齡的增加而升高，是造成術(shù)后譫妄、住院時(shí)間延長(zhǎng)、病態(tài)惡化及死亡的重要原因之一，嚴(yán)重影響術(shù)后的生存質(zhì)量[11]。腦功能障礙表現(xiàn)為術(shù)后原發(fā)性顱內(nèi)血栓的形成、腦灌注不足及神經(jīng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)等[12]。Kono等[13]研究發(fā)現(xiàn), S100β蛋白存在于神經(jīng)細(xì)胞及組織內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)損害時(shí)，在血清中濃度很低，當(dāng)神經(jīng)組織受到損傷時(shí)，其可透過(guò)損傷的血-腦脊液屏障到達(dá)血液循環(huán)中，故血清S100β濃度可反映腦損害的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄后, S100β濃度明顯升高，當(dāng)治療后，其濃度會(huì)隨著譫妄癥狀減輕而逐漸下降。

復(fù)方麝香注射液是在安宮牛黃丸的基礎(chǔ)上改制而成的水溶性注射液，可透過(guò)血腦屏障作用于神經(jīng)細(xì)胞，其可阻滯鈣通道，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載，清除氧自由基，降低腦水腫，提高對(duì)缺氧的耐受力，能防止心腦再灌注損傷，有效控制缺氧缺血性腦損害[14-15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的譫妄持續(xù)時(shí)間更短, S100β濃度降低更顯著，考慮與復(fù)方麝香注射液改善腦灌注及神經(jīng)功能有關(guān)。