康文玉, 王 翔

(1. 陜西省延長縣人民醫(yī)院 普外科，陜西 延安, 717199; 2. 陜煤黃陵礦業(yè)公司醫(yī)院 普外科, 陜西 延安, 727307)

甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)是一種直徑1 cm以下的特殊亞型甲狀腺乳頭狀癌，起病隱匿，瘤體較小，女性為其高發(fā)人群[1]。隨著人們生活節(jié)奏、飲食習慣及生活環(huán)境等的改變，PTMC的發(fā)病率逐年升高，但PTMC常與甲狀腺良性疾病并存而難以確診，高頻彩超、細針穿刺細胞學(FNAC)檢查為該病的診斷帶來了福音[2]。腺葉切除被認為是快速根治PTMC的標準術式，但手術切除范圍仍存在爭議[3]。本研究回顧性分析60例PTMC患者的臨床資料，旨在探討單側(cè)腺葉全切加峽部切除術與雙側(cè)腺葉全切除術治療PTMC的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2012年2月—2017年2月接診的60例PTMC患者的臨床資料，納入標準: ① 符合中國版《分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中PTMC診斷標準; ② 術前經(jīng)高頻彩超和FNAC檢查確診為PTMC; ③ 臨床檢查未觸及腫大淋巴結(jié); ④ 術后病理結(jié)果證實為直徑≤1 cm的PTMC; ⑤ 甲狀腺功能檢查無異常; ⑥ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準; ⑦ 自愿接受手術治療，并簽署知情同意書。排除標準: ① 有頸部手術史或放射史者; ② 甲亢或肝腎功能不全者; ③ 合并心臟病、腦梗死等心腦血管疾病者; ④ 合并其他類型惡性腫瘤者; ⑤ 有甲狀腺癌家族遺傳史者; ⑥ 癌灶周圍組織被腫瘤細胞浸潤者; ⑦ 存在其他器官遠處轉(zhuǎn)移者; ⑧ 臨床資料不全者。將行單側(cè)腺葉全切加峽部切除術的32例患者納入單側(cè)組，另將行雙側(cè)腺葉全切除術的28例患者納入雙側(cè)組。單側(cè)組中，男8例、女24例，平均年齡(44.39±5.72)歲，腫瘤直徑≤0.5 cm者15例、>0.5 cm者17例，腫瘤有包膜者18例、無包膜者14例，頸淋巴結(jié)清掃陽性13例、陰性19例; 雙側(cè)組中，男9例、女19例，平均年齡(45.08±5.76)歲，腫瘤直徑≤0.5 cm者11例、>0.5 cm者17例，腫瘤有包膜者13例、無包膜者15例，頸淋巴結(jié)清掃陽性12例、陰性16例。2組腫瘤直徑、年齡、有無包膜等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

患者術前均常規(guī)進行甲功五項、心肺功能、超聲、頸部淋巴結(jié)彩超、過敏試驗等檢查，醫(yī)生根據(jù)患者甲狀腺B超結(jié)果制訂手術方案，囑患者術前1 d晚飯后禁食、禁水。① 單側(cè)組: 采用單側(cè)腺葉全切加峽部切除術?；颊呷⊙雠P位，用甲狀腺手術肩墊墊肩，頭下置頭圈，充分暴露頸部，建立靜脈通路，行全身麻醉，鋪無菌手術巾，而后行導管氣管插管，于胸骨切跡上方1.5 cm處作手術切口(2 cm), 暴露頸白線，電刀切開頸白線，分離頸前肌群，使患側(cè)甲狀腺沿其真假背膜間隙游離至外側(cè)，使用超聲刀凝閉、切斷甲狀腺中靜脈及其他小血管; 下拉甲狀腺，游離甲狀腺上的血管，找到甲狀旁腺，凝閉、切斷甲狀腺上的血管及其分支，保留上下旁腺; 游離、凝閉、切斷甲狀腺下血管; 向內(nèi)側(cè)拉甲狀腺，采用神經(jīng)檢測儀定位喉返神經(jīng)，并進行分離，而后游離至甲狀腺背側(cè)，切斷berry韌帶，于切口處將甲狀腺葉拉出，切斷峽部，行縫合包扎，常規(guī)放置引流管。② 雙側(cè)組: 采用雙側(cè)腺葉全切除術?；颊呷⊙雠P位，同樣墊肩、麻醉，行弧形切口，選擇患側(cè)甲狀腺，緊靠著腺葉被膜分離癌灶，避免觸及喉返神經(jīng)，向外下方牽拉腺體，用直角鉗分離上級內(nèi)外側(cè)的結(jié)締組織，游離甲狀腺上動、靜脈分支，沿固有包膜切斷各分支血管，而后切除甲狀腺腺葉，對側(cè)按同樣方法切除對側(cè)腺葉，術畢行縫合包扎，常規(guī)放置引流管。③ 術后處理: 2組患者病理標本送至病理科檢查，術后6 h內(nèi)均禁食，并進行心電監(jiān)護，密切關注各項生命體征，術后24 h復查甲狀旁腺素及血中鈣、磷含量; 每日記錄引流量; 術后6、12、24 h采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛情況; 服用優(yōu)甲樂(德國 Merck Serono GmbH, 進口藥品注冊證號H20100523, 50 μg), 定期復查甲狀腺功能，并及時調(diào)整藥量。

1.3 觀察指標

① 手術情況: 比較2組手術切口長度、術中出血量、手術時間。② 術后情況: 比較2組術后引流量、住院時間，術后3 d采用反流癥狀指數(shù)量表(RSI)[5]評估患者咽部狀況，采用嗓音障礙指數(shù)量表(VHI)[6]評估2組患者術后3個月的聲音情況。③ 術后疼痛: 采用VAS法[7]評估2組患者蘇醒后6、12、24 h疼痛程度。④ 術后并發(fā)癥: 記錄2組低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能低下、手足抽搐等并發(fā)癥情況。⑤ 術后滿意度、糖皮質(zhì)激素用量及復發(fā)情況: 術后隨訪6個月，比較2組患者滿意度評分、糖皮質(zhì)激素用量及復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 手術情況

雙側(cè)組切口長度、術中出血量顯著大于單側(cè)組，手術時間顯著長于單側(cè)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術情況比較

與單側(cè)組比較, *P<0.05。

2.2 術后情況

雙側(cè)組引流量顯著大于單側(cè)組，住院時間顯著長于單側(cè)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 2組RSI、VHI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組術后情況比較

RSI: 反流癥狀指數(shù)量表; VHI: 嗓音障礙指數(shù)量表。與單側(cè)組比較, *P<0.05。

2.3 VAS評分

2組PTMC患者蘇醒后12 h的VAS評分較蘇醒后6 h顯著升高，蘇醒后24 h的VAS評分較蘇醒后12 h顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組間蘇醒后6 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 雙側(cè)組蘇醒后12、24 h的VAS評分顯著高于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組PTMC患者蘇醒后6、12、24h VAS評分

與蘇醒后6 h比較, *P<0.05; 與蘇醒后12 h比較, #P<0.05;

與單側(cè)組比較, △P<0.05。

2.4 術后并發(fā)癥

雙側(cè)組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

2.5 術后滿意度、糖皮質(zhì)激素用量及復發(fā)情況

術后6個月, 2組患者均無復發(fā)。雙側(cè)組手術滿意度評分顯著低于單側(cè)組，糖皮質(zhì)激素用量顯著高于單側(cè)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表5。

表4 2組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

與單側(cè)組比較, *P<0.05。

表5 2組術后滿意度、糖皮質(zhì)激素用量及復發(fā)情況

與單側(cè)組比較, *P<0.05。

3 討 論

PTMC大多表現(xiàn)為惰性、低侵襲性，患者無明顯臨床癥狀和體征，癌灶較小，呈高分化，惡性程度較低，早期干預治療后預后良好[8]。關于PTMC的治療方案，國內(nèi)爭議較大，外科手術治療是許多學者一致堅持的原則，但在手術切除甲狀腺范圍方面，黃輝等[9]認為若頸部淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，行患側(cè)腺葉全切加峽部切除術即可。但有文獻[10]報道，行雙側(cè)甲狀腺全切術的PTMC患者術后復發(fā)率顯著低于單側(cè)腺葉全切加峽部切除術，即擴大手術切除范圍有助于降低術后復發(fā)率，而復發(fā)的PTMC患者組織粘連、解剖層次不清，二次手術難度增大，且手術范圍的擴大會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生，也影響患者后期生活質(zhì)量。本研究回顧性60例PTMC患者的臨床資料，其中32例行單側(cè)腺葉全切加峽部切除術，另28例行雙側(cè)腺葉全切除術，結(jié)果顯示2組術后復發(fā)率無顯著差異，但單側(cè)組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、糖皮質(zhì)激素用量更低，住院時間更短。

甲狀腺全切切口一般為6～8 cm, 為更好地行雙側(cè)甲狀腺切除術，術中常擴大切口，以增大視野，建立更廣闊的操作空間，本研究中，雙側(cè)組切口長度顯著長于單側(cè)組，但切口越長，越容易給患者帶來不適，并會影響患者美觀度和手術滿意度[11]。2種切除手術均不可避免的是由術中損傷頸靜脈、甲狀腺上下極及外側(cè)微小血管破裂或berry韌帶內(nèi)小血管結(jié)扎、器械牽拉所引起的出血，雖然超聲刀的凝閉止血效果較好，能在一定程度上減少術中出血量，但超聲刀工作時產(chǎn)生的瞬間高熱可能損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及周圍的組織與血管[12]。雙側(cè)腺葉全切除術需切除雙側(cè)腺葉，術中出血量顯著多于單側(cè)腺葉切除術，進而會增加術后引流量，延長患者住院時間[13-14]。

喉返神經(jīng)包括內(nèi)支和外支，內(nèi)支穿過甲狀舌骨膜入喉，與喉黏膜感覺密切相關，而外支沿甲狀腺上動脈下行穿過咽下縮肌，參與環(huán)甲肌功能和發(fā)聲，喉返神經(jīng)較脆弱，術中擠壓或過度牽拉均可造成喉返神經(jīng)損傷，損傷后的表現(xiàn)存在個體差異，有的表現(xiàn)為聲音嘶啞，有的表現(xiàn)為輕度聲音改變，一段時間后可恢復[15-16]。本研究結(jié)果顯示, 2組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、RSI評分、VHI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種切除術在喉返神經(jīng)損傷方面無顯著差異。血鈣下降是由甲狀旁腺素分泌不足所致，患者可出現(xiàn)頭面部、手足麻木等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)手足抽搐，但手足麻木、抽搐并不一定都是由低血鈣所引起的，患者術前禁飲食、術后補液、鈣經(jīng)腎排出可引起血鈣下降，術后的應激狀態(tài)導致血鈣、血磷水平紊亂，另外術中擠壓甲狀腺組織也可引起降鈣素釋放過多而導致低鈣血癥[17-19]。本研究中，雙側(cè)腺葉切除并發(fā)癥總發(fā)生率高于單側(cè)腺葉切除，影響患者術后康復、手術體驗感及滿意度。甲狀腺切除后，患者甲狀腺糖皮質(zhì)激素水平偏低，術后3～6個月甲狀腺糖皮質(zhì)激素的快速補充有助于患者甲狀腺功能的恢復，其恢復時間與殘余腺體的大小及代償功能有關，本研究中, 2組術后糖皮質(zhì)激素用量存在顯著差異，單側(cè)組糖皮質(zhì)激素用量顯著少于雙側(cè)組，說明另一側(cè)正常腺體的代償作用可在一定程度上保障患者的術后生活質(zhì)量[20-22]。

綜上所述，單側(cè)腺葉全切加峽部切除術和雙側(cè)腺葉全切除術均能有效切除PTMC癌灶，兩者術后復發(fā)率及喉返神經(jīng)損傷情況無顯著差異，但單側(cè)腺葉全切加峽部切除術在減少術中出血量、術后并發(fā)癥、糖皮質(zhì)激素用量以及提升手術滿意度等方面更具優(yōu)勢。