李軍鷹，顧建歡，孔偉芳

我國(guó)自2006 年起將水痘納入傳染病管理[1]。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，絕大多數(shù)水痘疫情發(fā)生在托幼和學(xué)校中[2-3]。控制學(xué)校水痘疫情已成為一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。學(xué)校等機(jī)構(gòu)發(fā)生水痘疫情時(shí)，除了常規(guī)的消毒、病例隔離等措施，學(xué)生既往接種水痘疫苗可有效預(yù)防水痘的感染或降低疾病的嚴(yán)重程度[3-4]。中國(guó)自1998 年起引入水痘疫苗，推薦1~12 歲健康兒童自費(fèi)接種一劑次水痘疫苗。目前，關(guān)于我國(guó)在校學(xué)生水痘疫苗接種率水平及變化趨勢(shì)的研究較為少見(jiàn)，筆者分別于2011 和2017 年開(kāi)展了2 次現(xiàn)況調(diào)查，為學(xué)校水痘疫情防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為上海市某街道轄內(nèi)所有托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)和初中學(xué)生。采用隨機(jī)分層整群抽樣方法，隨機(jī)抽取1 所幼兒園、1 所小學(xué)和1 所初中，再?gòu)倪x中的學(xué)校每個(gè)年級(jí)整群隨機(jī)抽取2 個(gè)班級(jí)。共入選12個(gè)年級(jí)的24 個(gè)班級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象，包括幼兒園的三個(gè)年級(jí)、小學(xué)的五個(gè)年級(jí)和初中的四個(gè)年級(jí)。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

分別在2011/2012 學(xué)年和2017/2018 學(xué)年對(duì)上述入選的班級(jí)學(xué)生家長(zhǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。采用家長(zhǎng)自填式問(wèn)卷方法，收集入選學(xué)生的一般人口學(xué)信息、水痘既往患病史和水痘疫苗接種等信息。兩次調(diào)查間隔6 年確保2011/2012 學(xué)年的學(xué)生已從原學(xué)校畢業(yè)，盡量避免重復(fù)調(diào)查的可能。

1.3 質(zhì)量控制

學(xué)生水痘疫苗接種史通過(guò)查驗(yàn)學(xué)校留存預(yù)防接種卡和/或上海市免疫規(guī)劃信息系統(tǒng)予以確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epi Data 3.1 軟件建庫(kù)。使用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用線(xiàn)性卡方檢驗(yàn)描述一劑次水痘疫苗接種率和既往水痘患病率在不同年級(jí)中的變化趨勢(shì)?？ǚ綑z驗(yàn)或t檢驗(yàn)比較兩組間的差異。雙側(cè)P<0.05 認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象

2011/2012 學(xué)年和2017/2018 學(xué)年各發(fā)放649和668 份問(wèn)卷，分別回收有效問(wèn)卷631 份（97.23%）和645 份（96.56%），學(xué)生人口學(xué)特征詳見(jiàn)表1。2011/2012 和2017/2018 學(xué)年調(diào)查對(duì)象平均年齡分別為8.79 歲和8.89 歲，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P= 0.59）。此外，兩組調(diào)查對(duì)象在性別和學(xué)校類(lèi)型分布上也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 2011/2012 和2017/2018 學(xué)年學(xué)生人口學(xué)特征

2.2 水痘疫苗接種情況

2017/2018 學(xué)年學(xué)生一劑次水痘疫苗接種率為83.41%，2011/2012學(xué)年水痘疫苗接種率為84.94%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。2011/2012 學(xué)年學(xué)生一劑次水痘疫苗接種率隨年級(jí)的提升而呈現(xiàn)下降趨勢(shì)（趨勢(shì)χ2=58.00，P<0.01），2017/2018學(xué)年學(xué)生水痘疫苗接種率也隨年級(jí)的提升呈下降趨勢(shì)（趨勢(shì)χ2=21.49，P=0.03），見(jiàn)圖1。2017/2018學(xué)年一年級(jí)和二年級(jí)學(xué)生的水痘疫苗接種率低于2011/2012 學(xué)年，但初二和初三年級(jí)的水痘疫苗接種率要高于2011/2012 學(xué)年。見(jiàn)圖1。從學(xué)校類(lèi)型來(lái)看，托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生在2017/2018 和2011/2012 學(xué)年水痘疫苗接種率變化不大（87.30% VS 89.92%，χ2=58.00，P=0.51），而2017/2018 學(xué)年小學(xué)學(xué)生水痘疫苗接種率要低于2011/2012 學(xué)年（81.21% VS 90.00%，χ2=10.54，P<0.01），2017/2018 學(xué)年中學(xué)學(xué)生水痘疫苗接種率要高于 2011/2012 學(xué)年（84.66% VS 70.37%，χ2=10.40，P<0.01）。

圖1 2011-2012 學(xué)年和2017-2018 學(xué)年K1-G9 年級(jí)學(xué)生 一劑次水痘疫苗接種率水平

2.3 水痘患病率

2017/2018 學(xué)年學(xué)生既往水痘患病率低于2011/2012 學(xué)年學(xué)生患病率（6.82% VS 9.35%），但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。兩組學(xué)生水痘患病率均隨年級(jí)的提升而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，除2017/ 2018 學(xué)年初二年級(jí)學(xué)生患病率低于2011/2012 學(xué)年外（7.50% VS 28.95%，P=0.01），其余年級(jí)兩組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)圖2。從學(xué)校類(lèi)型來(lái)看，2017/ 2018 托幼機(jī)構(gòu)和小學(xué)學(xué)生水痘患病率與2011/2012學(xué)年相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但初中學(xué)生水痘患病率要低于2011/2012 學(xué)年（19.14% VS 10.58%，χ2=5.13，P=0.02）。經(jīng)查看入選初中既往水痘疫情報(bào)告情況，發(fā)現(xiàn)2010 年時(shí)該校曾發(fā)生一起聚集性疫情，發(fā)病班級(jí)被入選為本次的調(diào)查對(duì)象。

圖2 2011-2012 學(xué)年和2017-2018 學(xué)年 K1-G9 年級(jí)學(xué)生水痘既往患病率水平

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2011/2012 和2017/2018 學(xué)年托幼和中小學(xué)學(xué)生一劑次水痘疫苗接種率維持在80%以上，未發(fā)生明顯變化，達(dá)到WHO 推薦＞80%的標(biāo)準(zhǔn)[4]。這與2016 年浙江省2~6 歲兒童一劑次水痘疫苗接種率水平基本持平（84.8%~87.9%）[5]，高于2011 年山東16~40 月齡兒童的接種率（62%）[6]。一項(xiàng)模型研究結(jié)果顯示，水痘疫苗接種率增加20%可進(jìn)一步降低27%~31%的水痘病例[7]，提示維持高接種率的重要性。需要注意的是，2017/2018學(xué)年小學(xué)學(xué)生水痘疫苗接種率要低于2011/2012年，有必要進(jìn)一步分析導(dǎo)致其下降的可能原因。因此，建議學(xué)校在新生入學(xué)前，推薦未接種水痘疫苗學(xué)生接種水痘疫苗，進(jìn)一步提高學(xué)生水痘疫苗接種率水平。

需要指出的是，一劑次水痘疫苗的高接種率并不能有效預(yù)防學(xué)校暴發(fā)疫情的發(fā)生[8-10]。這可能在于接種水痘疫苗者的抗體隨接種年限的延長(zhǎng)而降低[11]。既往接種水痘疫苗者在接觸野病毒后發(fā)病，成為水痘突破病例[12]。突破病例癥狀往往不典型或由于癥狀較輕難以發(fā)現(xiàn)并及時(shí)隔離，但其仍具有傳染性，從而導(dǎo)致續(xù)發(fā)病例的發(fā)生。有研究顯示，以水痘突破病例為首發(fā)病例的疫情較首發(fā)病例為未接種水痘疫苗的疫情持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[2]。此外，盡管突破病例癥狀較輕，但學(xué)校水痘疫情期間病例仍需要采取常規(guī)隔離措施[13]，這將加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14-15]。同時(shí)，這也可能會(huì)嚴(yán)重影響家長(zhǎng)對(duì)水痘疫苗的信任和態(tài)度，從而進(jìn)一步降低人群水痘疫苗接種率水平[16]。為此，降低突破病例的發(fā)生對(duì)于提升家長(zhǎng)信心以及減少疫情規(guī)模意義重大。

Zhu 等[17]的一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，接種二劑次水痘疫苗的突破病例發(fā)生率要低于一劑次。Thomas 等人的研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生二劑次水痘疫苗的接種效果要高于一劑次（93.9% vs 83.2%），增加的保護(hù)效果為63.6%[18]。此外，美國(guó)常規(guī)二劑次水痘疫苗接種策略使得疫情數(shù)量、疫情規(guī)模和疫情持續(xù)時(shí)間顯著下降[3]。為此，為控制學(xué)校水痘疫情，上海市自2018 年8 月起將二劑次水痘疫苗接種策略納入上海市免疫程序，兒童于1 歲時(shí)接種第一劑水痘疫苗，并于4 歲時(shí)接種第二劑次。

盡管上海市學(xué)生一劑次水痘疫苗接種率維持在較高水平，但學(xué)校水痘疫情仍存在較大的防控壓力。推薦學(xué)校新生入學(xué)時(shí)結(jié)合憑證入托入學(xué)工作，對(duì)未接種新生補(bǔ)種水痘疫苗，使得學(xué)生水痘疫苗接種率維持在更高的水平。此外，有待開(kāi)展進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)上海市二劑次水痘疫苗接種程序?qū)W(xué)校水痘疫情的影響。同時(shí)，也期待我國(guó)更多的省市推薦接種二劑次水痘疫苗程序。