王鋼普，李 海，代國鋒，丁 健，孫紅艷，高全偉，陳耿煜，廉 穎，李 彤

(濟南市第四人民醫(yī)院，山東 濟南，250021)

腹腔鏡技術(shù)已成為外科治療的主要手段，自20世紀(jì)90年代初期我國引入腹腔鏡技術(shù)以來，腹腔鏡疝修補術(shù)逐漸開展。腹股溝疝修補方式逐步改進，腹腔鏡技術(shù)給疝及腹壁外科帶來了新的技術(shù)與改變。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)是腹腔鏡疝修補術(shù)的主要術(shù)式之一，開展此手術(shù)必然會經(jīng)歷一個學(xué)習(xí)、實踐、改進、提高、穩(wěn)定的過程。本研究回顧性分析2016年1月至2017年9月本院同一組具有一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者開展的60例TAPP的臨床資料，以探討TAPP的學(xué)習(xí)曲線，為臨床醫(yī)師安全、有效地掌握TAPP提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2017年9月由同一術(shù)者完成的60例TAPP的臨床資料，開展TAPP初期，嚴(yán)格選擇患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：難復(fù)性疝、滑疝、有下腹部手術(shù)史術(shù)中可見腹腔粘連、合并肝硬化、巨大陰囊疝。按開展手術(shù)的次序分為6組，每組10例，比較各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.2 醫(yī)師背景 術(shù)者具有腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，能熟練掌握腹腔鏡基本操作，可獨立開展腹腔鏡闌尾、膽囊切除等基本手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前導(dǎo)尿，采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)步驟采用大中華腔鏡疝外科學(xué)院制定的《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》，補片選用10.8 cm×16 cm，均不釘合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。組間計量資料的比較采用F檢驗或t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 6組患者臨床資料 6組患者平均(61±14)歲、(62±19)歲、(62±8)歲、(63±8)歲、(63±14)歲、(62±10)歲；本研究60例患者中男56例，女4例；斜疝56例，直疝3例，斜疝合并直疝1例，其中雙側(cè)疝共2例，無股疝及復(fù)發(fā)疝。根據(jù)Gilbert分級疝分型為Ⅰ型11例、Ⅱ型32例，Ⅲ型14例，Ⅳ型3例。各組患者年齡、疝類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女疝分型(n)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型疝類型(n)斜疝直疝股疝斜疝合并直疝雙側(cè)疝(n)1組61±14913421910002組62±1910016301000013組62±8822710900104組63±81002611910015組63±149125301000006組62±10100144191000統(tǒng)計值1.756.386.447.884.53P值0.650.270.790.640.48

2.2 6組患者手術(shù)時間及手術(shù)并發(fā)癥的比較 6組患者手術(shù)時間見表2、圖1，從第1組到第6組手術(shù)時間逐漸縮短(120.7±21.4)min、(110.5±16.5)min、(101.2±10.3)min、(93.5±10.2)min、(79.9±9.3)min、(69.7±8.5)min。第5組手術(shù)時間短于前4組。第2組、第4組各有1例雙側(cè)疝，取單側(cè)手術(shù)的平均時間進行比較研究。前4組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，第5組與第4組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，第5組與第6組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.07)。6組患者中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。為研究TAPP的學(xué)習(xí)曲線，繪制了6組患者手術(shù)時間與手術(shù)例數(shù)的曲線圖，見圖2。第1組手術(shù)時間較長，自20例手術(shù)后各組手術(shù)時間繼續(xù)縮短，但縮短趨勢減緩，在40例后趨勢線較平坦。TAPP的學(xué)習(xí)曲線約為40例。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時間(d)血管損傷(n)血清腫(n)復(fù)發(fā)(n)1組120.7±21.410.0±5.34.2±1.21012組110.5±16.59.0±6.43.4±1.30113組101.2±10.310.0±5.53.2±0.91004組93.5±10.211.0±4.34.1±1.10105組79.9±9.312.0±3.53.7±0.70106組69.7±8.511.0±3.23.5±0.7000統(tǒng)計值27.862.893.424.534.324.53P值<0.010.450.360.480.510.48

3 討 論

3.1 討論學(xué)習(xí)曲線的意義(TAPP的學(xué)習(xí)曲線量化指標(biāo)) 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是在腹腔鏡直視下經(jīng)過后入路于腹膜前層次將網(wǎng)片覆蓋整個腹股溝薄弱區(qū)即肌恥骨孔[1]，依據(jù)手術(shù)路徑、原理，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)可分為TAPP、完全腹膜外疝修補術(shù)、腹腔內(nèi)補片修補術(shù)[2]。腹腔鏡手術(shù)同開腹手術(shù)一樣，均需要通過學(xué)習(xí)與反復(fù)實踐才能熟練掌握。但腹腔鏡手術(shù)改變了術(shù)者在傳統(tǒng)手術(shù)中所形成的觀察習(xí)慣與解剖方向感，喪失了結(jié)構(gòu)的觸感，且腹腔鏡手術(shù)對視覺及腹腔鏡器械高度依賴，因此腹腔鏡手術(shù)必須達(dá)到一定例數(shù)的操作實踐，手術(shù)效果才可明顯改善，手術(shù)并發(fā)癥才能減少，進而達(dá)到一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)，最初的手術(shù)階段即為腹腔鏡醫(yī)師的學(xué)習(xí)階段[3]，即學(xué)習(xí)曲線。衡量腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的重要參數(shù)為：手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間[4]，其中手術(shù)時間是最為重要的參考指標(biāo)。難度程度、手術(shù)方式不同的腹腔鏡手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線也不盡相同。文獻(xiàn)報道，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為30例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)約為20例，腹腔鏡胃癌根治術(shù)約為50例，無腹腔鏡膽囊切除經(jīng)驗的外科醫(yī)師行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為35例[5-8]。每一位腹腔鏡醫(yī)師都會經(jīng)歷從“快速上升期”到“平臺期”的階段，即量變到質(zhì)變的過程，此過程長短不一。我們的手術(shù)團隊具有一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，能獨立完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)，在開展TAPP初期亦經(jīng)歷了一段手術(shù)時間較長、操作困難的階段，但進行約40例后，術(shù)者在腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識、手術(shù)操作的熟練程度及與助手之間的配合都有了大幅度的提高，手術(shù)時間趨于穩(wěn)定。本研究中，第1組手術(shù)時間較長，表明最初10例手術(shù)操作步驟未定型、技能穩(wěn)定性差；自20例后，各組手術(shù)時間繼續(xù)縮短，但縮短的趨勢減緩，第2組與第3組相比、第3組與第4組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；第4組與第5組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)者經(jīng)過前期的訓(xùn)練與適應(yīng)，手術(shù)時間縮短；后兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示技術(shù)達(dá)到相對穩(wěn)定的成熟狀態(tài)。因此可推斷出TAPP的學(xué)習(xí)曲線約為40例。

圖1 六組手術(shù)時間的比較 圖2 六組手術(shù)時間趨勢圖

3.2 縮短腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)學(xué)習(xí)曲線的因素 開展TAPP首先應(yīng)熟練掌握腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，掌握恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)、腹膜前間隙(Bogros間隙)、髂窩間隙，明確危險三角(Doom三角)及疼痛三角的重要意義，熟知死亡冠的危險性[9]。豐富的傳統(tǒng)腹股溝疝無張力修補及熟練的腹腔鏡基本操作技術(shù)是開展腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)所必備的；有無腹腔鏡基本技術(shù)對腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是有影響的，有學(xué)者報道，無腹腔鏡膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約為35例，有腹腔鏡膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者為25例[8,10]。本研究中術(shù)者具備豐富的傳統(tǒng)腹股溝疝修補技術(shù)及腹腔鏡闌尾、膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗，對TAPP的開展幫助很大。開展TAPP初期通過反復(fù)觀看國內(nèi)相關(guān)專家的手術(shù)錄像、參加相關(guān)講座學(xué)習(xí)能幫助熟悉掌握TAPP的手術(shù)技巧。

手術(shù)步驟標(biāo)準(zhǔn)化及掌握手術(shù)并發(fā)癥的處理有助于縮短學(xué)習(xí)曲線。手術(shù)步驟的程序化，每到一個解剖層面都應(yīng)找到解剖標(biāo)記，這樣更利于手術(shù)的掌握。初學(xué)時筆者學(xué)習(xí)并借鑒了陳雙教授歸納的TAPP七步手術(shù)法，即置入腹腔鏡套管、切開腹膜(劃眉毛)、分離間隙(造山頭)、分離疝囊(拉山頭、走山嵴)、精索腹壁化、放置補片、縫合腹膜。疝囊游離過程中應(yīng)注意“精索的腹壁化”，“腹壁化”及足夠大的游離范圍可保證足夠大的補片平鋪在精索成份上而不會卷曲[9]。開展手術(shù)早期本研究中第1組、第2組各1例患者復(fù)發(fā)，均出現(xiàn)在術(shù)后7～10 d，總結(jié)教訓(xùn)考慮復(fù)發(fā)原因為未達(dá)到“精索的腹壁化”，即疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管、輸精管分離距離未達(dá)到5～6 cm，導(dǎo)致補片卷曲、腸管自補片下方突出所致。TAPP術(shù)中應(yīng)注意減少并發(fā)癥的發(fā)生，如解剖層次不清引起出血、損傷腹壁下血管等；術(shù)后并發(fā)癥如血清腫、腹股溝區(qū)感覺異常等較為常見。第1組中1例患者術(shù)中損傷腹壁下動脈，分離腹膜時過深，電凝鉤損傷腹壁下動脈，術(shù)中用可吸收夾夾閉止血后繼續(xù)完成手術(shù)，第4組、第5組各有1例患者出現(xiàn)血清腫，均經(jīng)淺表器官B超證實為血清腫，排除腹股溝疝復(fù)發(fā)，1例經(jīng)過反復(fù)抽取積液治愈，1例經(jīng)過熱敷處理后消失。血清腫是指滲出物積聚在組織間隙、潛在腔隙或術(shù)后形成的腔隙而形成的液體團塊；其包括水、電解質(zhì)、血漿蛋白及中性粒細(xì)胞，主要存在于補片與前腹壁之間[11]。血清腫是腹股溝疝術(shù)后常見并發(fā)癥，與術(shù)者操作經(jīng)驗、醫(yī)源性材料、患者客觀條件有很大關(guān)系，其中操作因素包括分離疝囊時未按照正確的解剖層次分離，較大疝囊、直疝疝囊處理不合理，腹膜關(guān)閉不全，損傷手術(shù)區(qū)毛細(xì)血管而止血不徹底等；全身因素包括肥胖、糖尿病、血管硬化等因素可能增加形成血清腫的幾率[12]；亦有研究表明，輕量型補片較重量型補片術(shù)后發(fā)生血清腫的概率更低，這是因為輕量型補片更柔和、更透明、組織相容性更好[13]。本研究中，第4組患者血清腫的發(fā)生考慮患者為直疝，剝離疝囊后未正確處理假疝囊，而且患者肥胖，腹膜前脂肪肥厚，分離過程中間隙不清晰，分離過深，導(dǎo)致滲血較多引起血清腫；第5組患者形成血清腫的原因考慮為斜疝且疝囊較大，精索腹壁化較困難，剝離面大，滲出多。本研究中無一例發(fā)生切口感染。文獻(xiàn)報道，腹腔鏡疝修補術(shù)中常見并發(fā)癥如血清腫、術(shù)后感覺異常等在手術(shù)學(xué)習(xí)曲線內(nèi)發(fā)生率不高[14]，本研究中6組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

衡量學(xué)習(xí)曲線的重要參數(shù)是手術(shù)時間，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)時間逐漸減少。但Sng等的研究進一步指出學(xué)習(xí)曲線不僅限于手術(shù)時間，還包括術(shù)中遇到突發(fā)情況時的處理熟練程度[15]。本研究中，隨著手術(shù)操作熟練度的增加，放置補片時間、縫合腹膜時間均大大縮短，手術(shù)時間從而整體下降。此外，手術(shù)頻度(單位時間內(nèi)完成的手術(shù)例數(shù))也是影響腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)熟練掌握的重要因素[16]。肥胖患者可能增加手術(shù)難度，有研究認(rèn)為，BMI≥25 kg/m2會增加腹腔鏡疝修補術(shù)的難度[17]。我們認(rèn)為，肥胖患者腹膜前間隙內(nèi)脂肪肥厚，對初學(xué)者而言增加了腹膜前間隙的分離難度，容易引起層次分離錯誤，造成出血、損傷重要血管神經(jīng)。女性患者子宮圓韌帶不易從腹膜上分離，術(shù)者可將補片上端剪一小口，騎跨繞過子宮圓韌帶后再縫合，或者老年患者可切斷子宮圓韌帶，以便于游離，開展初期可能增加手術(shù)時間。因此，開展手術(shù)初期選擇發(fā)病時間短、體型偏瘦、男性患者開展手術(shù)，增加手術(shù)成功率，積累手術(shù)經(jīng)驗，有助于增強術(shù)者自信心，縮短學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，TAPP是安全、有效的，具有腹腔鏡基本操作技能的醫(yī)師約40例手術(shù)后可達(dá)到穩(wěn)定，熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)、規(guī)范手術(shù)步驟均有助于縮短學(xué)習(xí)曲線。