孫躍明，封益飛，唐俊偉，黃遠(yuǎn)健，張 悅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京，210029)

結(jié)腸癌是我國常見的惡性消化道腫瘤之一[1-2]。近年，隨著人們生活水平的提高，結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷升高。同時，結(jié)腸癌的發(fā)病部位正出現(xiàn)“右移”趨勢，右半結(jié)腸癌的發(fā)病率顯著升高。右半結(jié)腸癌的治療目前仍以根治性切除為主，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于右半結(jié)腸癌的治療，目前腹腔鏡右半結(jié)腸全系膜切除術(shù)已成為治療右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2000年達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)正式應(yīng)用于臨床[3]，并于2002年首次應(yīng)用于結(jié)腸疾病[4]。達(dá)芬奇機器人具備裸眼3D高清視野、靈活的高自由度機械臂、動作校正及抖動過濾、降低術(shù)者疲勞度等諸多優(yōu)勢，受到諸多外科醫(yī)生的青睞。然而，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在治療右半結(jié)腸癌中的報道較少，其安全性、可行性及近期療效仍需進一步研究。本研究回顧分析了2017年6月至2019年5月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科行達(dá)芬奇機器人或腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床資料，以評價達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)治療右半結(jié)腸癌的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共272例患者納入分析，其中機器人手術(shù)組75例，腹腔鏡手術(shù)組197例。術(shù)前均常規(guī)行腸鏡、腹部CT、胸部X線、腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)等檢查，完善術(shù)前診斷及分期。手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證嚴(yán)格按照《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)》[5]、《機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(2015版)》[6]。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一術(shù)者完成，均采用尾側(cè)中間入路行右半結(jié)腸癌根治術(shù)。腹腔鏡與機器人手術(shù)Trocar孔位置、數(shù)量分別參照《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)》、《機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(2015版)》。具體手術(shù)步驟：(1)打開回結(jié)腸血管蒂下方自然皺襞處的系膜層，通過回結(jié)腸系膜背側(cè)指引打開系膜，找出右側(cè)Toldt間隙，鈍、銳性向頭側(cè)及外側(cè)拓展。(2)解剖回結(jié)腸血管及腸系膜上血管，以腸系膜上動脈為解剖學(xué)標(biāo)志，于其左側(cè)自下而上打開漿膜，清掃腸系膜上動脈表面的淋巴脂肪組織，裸化腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈。(3)沿腸系膜上血管依次向頭側(cè)顯露各血管分支，根部清掃淋巴結(jié)并離斷回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈右支或中結(jié)腸動脈主干。于胰頭前方的腸系膜上靜脈右前側(cè)壁找到胃結(jié)腸靜脈干，也可同步分離Toldt間隙及胰十二指腸前筋膜下間隙，可見跨越十二指腸前壁的右結(jié)腸靜脈。游離各靜脈分支，并在匯合處離斷胃結(jié)腸靜脈干的結(jié)腸支，繼續(xù)向外、頭側(cè)拓展Toldt間隙及胰十二指腸前筋膜下間隙。(4)打開胃結(jié)腸韌帶，將胃系膜與結(jié)腸系膜分開，胰腺下緣與下方分離匯合后進一步向肝曲方向離斷肝結(jié)腸韌帶，由上而下沿右結(jié)腸旁溝向尾側(cè)打開“黃白交界線”融合筋膜，直至回盲部、回腸末端。轉(zhuǎn)向回盲部自下而上、自外向內(nèi)繼續(xù)分離升結(jié)腸、回盲部，充分游離回腸末端，直至十二指腸水平部以下、腸系膜上靜脈左側(cè)。(5)患者均行體外吻合，取上腹正中切口6～10 cm，提出游離的右側(cè)結(jié)腸、回腸末端，離斷兩側(cè)腸管后行回腸—結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般信息：性別、年齡、BMI、術(shù)后病理類型、腫瘤分期。(2)安全性及近期療效指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后拔管時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0、GraphPad Prism 5、Excel 2016軟件對數(shù)據(jù)進行整理與分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊者兩組比較采用t檢驗，方差不齊采用t’檢驗，計數(shù)資料兩組比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者在性別、年齡、BMI、病理類型、腫瘤分期方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。機器人組手術(shù)時間長于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與腹腔鏡組相比，機器人組住院時間更短，術(shù)后首次排便、拔引流管更早。而兩組術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)病理類型(n)腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腫瘤分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期腹腔鏡組1286961.8±11.024.2±2.9157319279278機器人組482760.3±10.223.8±3.059133143328t/χ2值0.0231.0350.8020.0350.1020.0001.0440.1590.117P值0.8810.3020.4230.8510.7491.0000.3070.6900.733

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時間(d)首次通氣時間(h)首次排便時間(h)引流管拔除時間(d)腹腔鏡組87.7±10.649.8±22.07.6±1.843.2±9.670.3±9.56.9±1.9機器人組108.1±14.446.6±22.46.9±1.641.4±9.460.2±9.56.1±1.2t/χ2值11.151.0542.8281.3537.8243.216P值0.0010.2930.0050.1780.0010.002

續(xù)表2

組別淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)吻合口漏[n(%)]術(shù)后出血[n(%)]切口感染[n(%)]乳糜漏[n(%)]腹腔鏡組24.0±4.91(0.5)4(2.0)5(2.5)8(4.1)機器人組22.7±4.702(2.7)2(2.7)3(4.0)t/χ2值1.8850.0000.0000.0000.000P值0.0611.0001.0001.0001.000

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸領(lǐng)域的發(fā)展已有20余年，其安全性、有效性及可行性已被多項隨機對照實驗證實[7-8]。同時腹腔鏡手術(shù)具有切口更小、恢復(fù)更快、視野更清晰、清掃徹底等諸多優(yōu)點，已成為大部分結(jié)直腸癌的首選術(shù)式。然而，腹腔鏡手術(shù)在臨床實踐中仍然面臨狹小空間難操作、團隊配合要求高、學(xué)習(xí)曲線長、畫面不穩(wěn)定等局限性，為達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)應(yīng)用于微創(chuàng)外科提供了新的發(fā)展空間[9]。達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)主要由醫(yī)生操作臺、機械臂、圖像系統(tǒng)三部分組成(圖1)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢：(1)高清的裸眼三維視野：機器人手術(shù)系統(tǒng)將術(shù)野放大10～15倍，幫助術(shù)者更清晰地辨認(rèn)血管、神經(jīng)，同時視野具備立體的縱深感，增加了術(shù)者對手術(shù)層面的把控；(2)高自由度的機械臂：機械臂在床旁由1條鏡頭臂、3條操作臂組成，操作臂在術(shù)中裝置專用器械后可完成7個自由度的旋轉(zhuǎn)，多種反關(guān)節(jié)的操作擺脫了人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的限制，能在狹小的空間、困難的角度方便操作。同時，機械臂的防震顫功能使手術(shù)過程更為流暢。(3)穩(wěn)定自由的術(shù)野調(diào)節(jié)：術(shù)中鏡頭由鏡頭臂固定，避免了鏡頭抖動的出現(xiàn)；同時，鏡頭由術(shù)者自行控制，能為術(shù)者提供最佳的手術(shù)視野，避免了扶鏡手因配合不當(dāng)影響手術(shù)進度。(4)舒適的操作方式：使用機器人手術(shù)系統(tǒng)無需長期站立，術(shù)者坐位完成手術(shù)，保存了術(shù)者的體力，減輕了生理疲勞。盡管如此，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因其相對昂貴的費用、觸覺反饋及力反饋缺失、療效及安全性的不確切，在臨床實踐中仍飽受爭議。

圖1 達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)(A：達(dá)芬奇機器人機械臂系統(tǒng)；B：術(shù)者將機械臂置入Trocar內(nèi)；C：術(shù)者在術(shù)中使用醫(yī)師操作臺；D：機械臂在腹腔內(nèi)進行操作；E：助手通過輔助孔協(xié)助主刀操作)

我們的研究表明，機器人較腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)時間更長，這與既往研究相似[10]。歸其原因，一方面可能是機器人手術(shù)的開展時間較短，術(shù)者仍處于達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)提升階段，達(dá)到與腹腔鏡手術(shù)相同的熟練度仍需一定的時間。另一方面可能由于機器人機械臂在術(shù)前、術(shù)中的裝卸過程相對復(fù)雜，增加了部分手術(shù)耗時，需要不斷通過團隊磨合縮短裝配時間。筆者認(rèn)為，通過不斷訓(xùn)練，機器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)最終能達(dá)到與腹腔鏡手術(shù)相似的手術(shù)耗時，甚至更快。此外，機器人手術(shù)系統(tǒng)由于觸覺反饋及力反饋的缺失常被人詬病，筆者認(rèn)為，機器人手術(shù)系統(tǒng)反饋缺失確實存在，但通過長期的訓(xùn)練與適應(yīng)，仍然能通過機器人手術(shù)系統(tǒng)感受到一定的力反饋。淋巴結(jié)清掃數(shù)量是評價手術(shù)根治性的重要指標(biāo)，本研究中，機器人組獲取的淋巴結(jié)數(shù)量與腹腔鏡組相似，這與以往的研究結(jié)果一致[11-12]。本結(jié)果在一定程度上反映機器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)的根治性是可靠的。當(dāng)然，仍需要更多的長期隨訪數(shù)據(jù)證實這一觀點。在術(shù)后指標(biāo)中，本研究結(jié)果表明，機器人手術(shù)在縮短住院時間、術(shù)后排便時間、拔除引流管時間方面具有明顯優(yōu)勢，而在術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異。這些結(jié)果表明，機器人手術(shù)在加快術(shù)后恢復(fù)方面的優(yōu)勢更大。筆者認(rèn)為，可能由于機器人手術(shù)在術(shù)中具備更清晰的視野，能更清晰地辨認(rèn)神經(jīng)叢細(xì)微結(jié)構(gòu)，更好地保護神經(jīng)與器官功能，同時機械臂能在狹小的空間完成精細(xì)操作，減少了術(shù)中的副損傷，使手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，加速了術(shù)后恢復(fù)。

隨著機器人手術(shù)的不斷開展，其安全性、有效性也不斷得到肯定。然而，在結(jié)直腸癌的治療中，我們遠(yuǎn)未進入“機器人時代”。一方面由于機器人手術(shù)系統(tǒng)購置成本及維護成本高，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚不具備機器人手術(shù)系統(tǒng)，同時機器人手術(shù)費用高，在臨床推廣存在一定困難。另一方面，由于機器人手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的近期療效與遠(yuǎn)期療效報道較少，目前尚無定論，更多關(guān)于機器人手術(shù)在結(jié)直腸癌領(lǐng)域安全性及可行性的研究亟需被開展。我們期待達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)能為外科手術(shù)帶來一場新的革命。