吳千富，段永鳳，林慧玲，吳東波

(1.桂平市人民醫(yī)院，廣西 桂平，510530；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院)

胸乳徑路的腔鏡甲狀腺手術(shù)[1-2]需要分離前胸壁與頸部組織間隙建立手術(shù)空間。在胸部，胸肌筋膜與胸壁淺筋膜之間為疏松結(jié)締組織，腔鏡甲狀腺手術(shù)在此間隙建立手術(shù)空間已獲得大家的認(rèn)可[3-4]。但在頸部，腔鏡甲狀腺手術(shù)中手術(shù)空間分離層面的選擇主要有兩種：(1)頸闊肌與頸深筋膜淺層(頸淺筋膜)之間(頸闊肌下腔隙)；(2)舌骨下肌群與頸深筋膜淺層之間(頸深筋膜淺層下腔隙)[5];哪一個(gè)層面對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更少，目前尚無(wú)定論。本研究選擇2017年2月至2017年8月桂平市人民醫(yī)院與廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的腔鏡甲狀腺手術(shù)病例，采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，探討腔鏡甲狀腺手術(shù)頸部不同操作空間對(duì)創(chuàng)傷的影響，評(píng)價(jià)其優(yōu)劣，指導(dǎo)術(shù)中解剖層面的選擇，以期減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2月至2017年8月桂平市人民醫(yī)院與廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的甲狀腺手術(shù)病例，以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A組(手術(shù)空間層面在頸闊肌與頸深筋膜淺層之間)與B組(手術(shù)空間層面在頸深筋膜淺層與頸前肌群之間)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺一葉或兩葉有結(jié)節(jié)性病變，擬行單側(cè)腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)；(2)術(shù)前B超等檢查考慮為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm；(3)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲亢、肝腎功能疾病、糖尿病、高血壓病、心臟病或血液系統(tǒng)疾病等；(2)術(shù)中冰凍切片或術(shù)后常規(guī)病理檢查提示甲狀腺惡性腫瘤；(3)有頸部手術(shù)史、放療史。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)結(jié)節(jié)位置(n)左側(cè)右側(cè)結(jié)節(jié)大小(mm)病變性質(zhì)(n)良性惡性A組62437.23±10.1225518.73±8.52291B組42636.20±8.8423720.10±11.19300t/χ2值0.48002.45320.41672.56771.0169P值0.48840.41980.51860.53350.3132

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用胸乳途徑行單側(cè)腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)。主刀醫(yī)生有100臺(tái)以上腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。采用全身麻醉，患者取仰臥大字體位，術(shù)者立于患者兩腿之間。采用三孔法施術(shù)，先于乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)稍偏右做10 mm切口，用隧道器建立通道及部分空間后穿刺10 mm Trocar，置入腔鏡。注入CO2，壓力維持在5 mmHg。分別于左、右乳暈上緣做5 mm切口，置入電凝鉤、抓持器械。直視下用電凝鉤分離胸肌筋膜與胸壁淺筋膜之間的疏松結(jié)締組織間隙。沿頸闊肌與頸深筋膜之間(圖1)的間隙(A組)，或頸深筋膜淺層與頸前肌群之間(圖2)的間隙(B組)，分離皮瓣至甲狀軟骨下緣。縱向打開(kāi)頸白線(xiàn)，用超聲刀行甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)畢于術(shù)野放置細(xì)引流管1根，經(jīng)5 mm乳暈切口引出，縫合頸前肌。

圖1 頸深筋膜淺層與胸鎖乳突肌 圖2 舌骨下肌群與胸鎖乳突肌

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后24 h、48 h血清C反應(yīng)蛋白水平，術(shù)后1周、2周、4周、8周、12周、16周、24周頸部緊張感(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分：頸部活動(dòng)自如，無(wú)緊張感；1分：可抬頭30～45°，但頸部輕度緊張感；2分：可抬頭15～30°，頸部緊張感明顯；3分：不能抬頭、扭頭，頸部緊張感劇烈)、頸部疼痛評(píng)分(表2)及頸部感覺(jué)異常面積。頸部感覺(jué)異常面積按體表面積手掌法計(jì)算[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、48 h，兩組患者血清C反應(yīng)蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后頸部緊張感、疼痛感及感覺(jué)異常面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3～表7。

3 討 論

甲狀腺疾病是常見(jiàn)病，多發(fā)生于女性[7-8]。100多年前，國(guó)外有關(guān)學(xué)者[9]采用胸骨切跡上3～4 cm處5～10 cm的弧形切口行甲狀腺手術(shù)，即經(jīng)典的Kocher切口。但對(duì)于現(xiàn)代女性而言，頸部留下瘢痕在心理上是難以接受的。隨著現(xiàn)代社會(huì)生理微創(chuàng)、心理微創(chuàng)理念的深入人心，隱藏頸部切口的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生。1996年世界首例內(nèi)鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)獲得成果[8]，同年，有關(guān)醫(yī)學(xué)報(bào)道[9]表明了首例內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)，1997年首例頸外途徑完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)獲得成功[10]。此后，此術(shù)式在多個(gè)國(guó)家開(kāi)展，并取得巨大的成功。

表2 頸部疼痛評(píng)分

疼痛等級(jí)評(píng)分臨床表現(xiàn)無(wú)痛0分無(wú)痛輕度疼痛(不影響睡眠)1分安靜平臥不痛,翻身咳嗽時(shí)疼痛2分咳嗽疼痛,深呼吸不痛3分安靜平臥不痛,咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛(入眠淺)4分安靜平臥時(shí)間隙疼痛5分安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛6分靜臥時(shí)疼痛較重重度疼痛(睡眠嚴(yán)重受擾)7分疼痛較重,翻轉(zhuǎn)不安,疲乏,無(wú)法入睡8分持續(xù)疼痛難忍,全身大汗9分劇烈疼痛無(wú)法忍受10分最疼痛,生不如死

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較*

組別術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)A組12.87±4.7850.52±9.687.88±3.23B組11.23±4.9549.63±9.559.12±3.85t值1.3050.3581.351P值0.1970.7210.182

*獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

表4 兩組術(shù)后血清C反應(yīng)蛋白(mg/L)水平的比較*

組別24h48hA組39.60±2.6129.36±2.34B組14.60±1.9313.56±1.89t值40.49827.714P值0.0000.000

*獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

表5 兩組患者術(shù)后緊張感的比較(n)

組別1周2周4周8周12周16周24周A組26201211531B組27231811500χ2值0.2200.5812.8250.0000.0003.1581.017P值0.6390.4460.0931.0001.0000.0760.313

表6 兩組患者疼痛感的比較(n)

組別1周無(wú)輕中重2周無(wú)輕中4周無(wú)輕中8周無(wú)輕中12周無(wú)輕16周無(wú)輕24周無(wú)輕A組4197011181171302280255273291B組319717203111812181237300300χ2值1.6672.1663.0680.0820.4171.4043.051P值0.1970.1410.0760.7740.5190.2360.081

組別1周2周4周8周12周16周24周A組0.15±0.060.08±0.070.02±0.040.04±0.180.01±0.040.01±0.030.00±0.02B組0.13±0.080.08±0.080.04±0.060.03±0.060.01±0.040.00±0.000.00±0.00t值1.0950.0001.5190.2890.0001.8260.000P值0.2781.0000.1340.7741.0000.0731.000

與以自然腔隙如胸腔、腹腔及關(guān)節(jié)腔等為主要操作空間的腔鏡手術(shù)不同，腔鏡甲狀腺手術(shù)以分離皮下組織間隙建立人造手術(shù)空間為基礎(chǔ)，利用遠(yuǎn)距離操作，將手術(shù)切口微小化并移至隱蔽部位，從而使頸部不留瘢痕，其突出的美容效果使得這一術(shù)式發(fā)展較快，已成為微創(chuàng)外科的研究熱點(diǎn)之一[11]。其中典型的代表是胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)[1-2]。由于遠(yuǎn)離頸部、切口隱蔽，胸乳徑路迎合了現(xiàn)代人對(duì)美容的要求，達(dá)到了所謂心理上的微創(chuàng)。文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]，經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)在密閉空間內(nèi)采用微創(chuàng)技術(shù)，具有降低手術(shù)創(chuàng)傷的效果；小于10 mmHg的持續(xù)皮下低壓充氣并不會(huì)增加高碳酸血癥、酸中毒等并發(fā)癥；相較開(kāi)放手術(shù)并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，術(shù)后切口愈合更好、更快，其心理、生理的創(chuàng)傷均小于傳統(tǒng)手術(shù)。然而也有很多反對(duì)的聲音，認(rèn)為胸乳徑路需進(jìn)行廣泛的頸部、前胸壁皮下分離，由此導(dǎo)致的生理創(chuàng)傷使得很多臨床醫(yī)師認(rèn)為這只是單純的美容手術(shù)而非微創(chuàng)手術(shù)。前胸壁尤其頸部皮下廣泛分離是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，也成為限制胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的主要因素。在胸壁分離層面無(wú)明顯分歧的情況下，頸部分離層面是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。因此，在保證切口遠(yuǎn)離頸部、美容效果滿(mǎn)意的前提下，尋找頸部某個(gè)最合適的分離層面、減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展具有重要意義[14]。

甲狀腺由頸深筋膜中層形成的甲狀腺假被膜包繞，位于氣管前間隙與第三間隙之間；固定甲狀腺的結(jié)構(gòu)(甲狀腺懸韌帶、Berry韌帶)來(lái)源于氣管前筋膜，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈均以氣管前筋膜為支撐而穿行于筋膜內(nèi)[15]。腔鏡甲狀腺手術(shù)的空間分離層面主要有兩種[16-17]：(1)頸闊肌與頸深筋膜淺層之間(頸闊肌下間隙)；(2)頸前肌群與頸深筋膜淺層之間(頸深筋膜淺層下間隙)。頸闊肌下間隙是傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)的解剖分離層面，而頸深筋膜淺層下間隙的白色疏松結(jié)締組織更加疏松，層面更加容易分離，似乎在此間隙建立手術(shù)空間的創(chuàng)傷更少[18]。研究結(jié)果提示，選擇頸深筋膜淺層下間隙進(jìn)行手術(shù)的患者，術(shù)后吞咽不適感較頸闊肌下間隙輕[19]。但不論頸闊肌下間隙還是頸深筋膜淺層下間隙，當(dāng)層面結(jié)締組織受破壞后會(huì)引起局部間隙的粘連，可能出現(xiàn)頸部緊張感，影響頸部活動(dòng)。其次，頸叢的皮支最終會(huì)穿過(guò)頸闊肌，對(duì)這些間隙解剖分離后，上述神經(jīng)皮支可能被切斷，術(shù)后患者可能出現(xiàn)頸部皮膚疼痛、麻木或感覺(jué)過(guò)敏等不適。那么，頸闊肌下腔隙與頸深筋膜淺層下間隙哪一種更加微創(chuàng)?哪一種更利于保護(hù)頸部神經(jīng)、減輕術(shù)后局部粘連？本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h、48 h，兩組患者血清C反應(yīng)蛋白升高幅度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，頸深筋膜淺層與頸前肌群之間建立手術(shù)空間及頸闊肌與頸深筋膜淺層之間均可能出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，需加強(qiáng)重視。同時(shí)，兩組術(shù)后頸部緊張感、疼痛感、感覺(jué)異常面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在頸深筋膜淺層與頸前肌群之間建立手術(shù)空間不會(huì)增加頸部緊張感、疼痛感及頸部感覺(jué)異常的面積。

總之，本研究提示，腔鏡甲狀腺手術(shù)中，在頸深筋膜淺層與頸前肌群之間建立手術(shù)空間較頸闊肌與頸深筋膜淺層之間手術(shù)創(chuàng)傷更小，并且不會(huì)增加頸部不適感。