郭方東，王文瑞，王 平

(1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連，116001；2.德州市人民醫(yī)院；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

近40年，甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫最新資料顯示，甲狀腺癌發(fā)病率年均增長(zhǎng)3.6%，其中乳頭狀癌年均增長(zhǎng)4.4%[1]。甲狀腺乳頭狀癌確診時(shí)有30.0%～80.0%伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2-3]，其中伴有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可高達(dá)40.0%[4]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響患者預(yù)后，尤其頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響復(fù)發(fā)及預(yù)后的高危因素[5]。對(duì)于存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，全腔鏡甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃給患者帶來較好的美容效果及較小的心理創(chuàng)傷。經(jīng)胸乳入路腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域的創(chuàng)新性實(shí)踐是甲狀腺手術(shù)微創(chuàng)化的最新探索。本研究旨在采用不同的手術(shù)方式探究頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2019年6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的82例分化型甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組行傳統(tǒng)開放頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(n=47)，研究組行胸乳入路腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(n=35)。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)B超、CT或穿刺病理檢查為分化型甲狀腺癌，并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)無甲狀腺手術(shù)史；(3)甲狀腺功能正常；(4)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶未侵犯周圍組織；術(shù)前影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≤3.0 cm、Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無融合及囊性變；Ⅴ區(qū)﹑Ⅰ區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；(2)伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾病無法耐受麻醉、手術(shù)；(3)病例資料不完整及無法接受隨訪；(4)認(rèn)知功能障礙。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)甲狀腺癌診療規(guī)范(2018版)，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃建議行治療性清掃，即術(shù)前評(píng)估或術(shù)中冰凍證實(shí)為N1b時(shí)行側(cè)頸清掃。建議側(cè)頸清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)，最小范圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。胸乳入路腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的原則、范圍與開放手術(shù)基本一致，本研究按開放清掃的入路，應(yīng)用于腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，安全可行，也符合甲狀腺乳頭狀癌包膜內(nèi)轉(zhuǎn)移病例的無瘤原則[6]。采用胸鎖乳突肌的肌間入路清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)與部分Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)[7]。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取“人”字位，仰臥，肩部墊枕，頸部輕度過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，常規(guī)頸胸部消毒鋪巾，術(shù)者立于患者兩腿之間，扶鏡助手立于患者右側(cè)。胸乳入路第一穿刺孔為1.2 cm，選擇雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)偏右側(cè)胸骨旁2～4點(diǎn)作為觀察孔，分別于右乳暈11～12點(diǎn)、左乳暈10～11點(diǎn)做0.6 cm切口為操作孔。觀察孔注入膨脹液(1∶500 000腎上腺素的生理鹽水70 mL加20 mL羅哌卡因)。建立可供操作的空間，先根據(jù)“王氏七步法”行腔鏡甲狀腺腺葉切除[8]及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，先用分離鉗尋找鎖骨頭與胸骨頭的潛在間隙，用超聲刀由下至上游離，下至鎖骨，上至顱底平面。合理使用專用拉鉤，將胸骨頭與鎖骨頭拉向兩側(cè)，暴露肩胛舌骨肌，為方便操作，用超聲刀常規(guī)離斷肩胛舌骨肌。打開頸動(dòng)脈鞘，沿頸內(nèi)靜脈表面分離淋巴脂肪組織，并逐步將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽拉暴露迷走神經(jīng)，清掃頸內(nèi)靜脈后方組織。Ⅳ區(qū)在靜脈角處顯露胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管，胸導(dǎo)管的頸干與鎖骨下干的交通淋巴管，盡可能用Hem-o-lok夾閉以防止術(shù)后淋巴瘺。如果胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管損傷，必須結(jié)扎或用Hem-o-lok夾閉[6]。再顯露頸橫血管、C3、C4神經(jīng)根，從內(nèi)向外、自下而上清掃Ⅳ、Ⅲ、部分Ⅴb及ⅡA區(qū)淋巴結(jié)。傳統(tǒng)開放手術(shù)是在胸骨切跡上1～2 cm處按皮紋方向做長(zhǎng)低位弧形切口，自健側(cè)胸鎖乳突肌前緣至患側(cè)胸鎖乳突肌外緣或患側(cè)斜方肌前緣。頸部較長(zhǎng)、術(shù)野顯露不充分時(shí)可選用“L”形或反“L”形切口，此切口是在長(zhǎng)低位弧形切口的基礎(chǔ)上沿斜方肌前緣向上延長(zhǎng)，形成“L”形或反“L”形，傳統(tǒng)“L”形切口應(yīng)達(dá)乳突。見圖1～圖4。

圖1 胸乳入路 圖2 胸鎖乳突肌肌間入路

圖3 Ⅳ區(qū)清掃 圖4 顯露副神經(jīng)

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者術(shù)中出血量、頸清時(shí)間、術(shù)后引流總量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、疤痕長(zhǎng)度。(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者切口愈合不良(切口積液或感染)、皮瓣壞死、面部腫脹、乳糜漏等并發(fā)癥情況。(3)術(shù)后疼痛情況按疼痛數(shù)字評(píng)分法，以0～10分評(píng)估疼痛程度，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。(4)評(píng)估頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者年齡、性別、腫瘤位置、身高、體重、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況的比較 兩組頸清時(shí)間、術(shù)后引流總量、引流時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組術(shù)后住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量及切口愈合不良、面部腫脹、乳糜漏、頸胸部感覺異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、表3。

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況的比較 兩組術(shù)后疼痛情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別年齡(歲)性別(n)男女位置(n)左側(cè)右側(cè)身高(cm)體重(kg)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑(cm)研究組39.82±6.566291619158.93±2.3857.56±2.871.85±0.36對(duì)照組41.25±5.199381928162.35±0.6958.58±1.732.02±0.04t/χ2值-0.3260.0060.008-1.047-0.349-1.112P值0.3780.8290.6980.2850.3020.265

表3 兩組患者并發(fā)癥及疼痛程度的比較[n(%)]

組別并發(fā)癥切口愈合不良面部腫脹乳糜漏頸胸部感覺異常疼痛程度輕度中度重度研究組01(2.86)1(2.86)1(2.86)27(77.14)7(20.00)1(2.86)對(duì)照組2(4.26)2(4.26)2(4.26)2(4.26)21(44.68)16(34.04)10(21.28)χ2值1.5270.1110.1110.11110.095P值0.2170.7390.7390.7390.006

3 討 論

1997年Hüscher等首先報(bào)道腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)，取得了滿意的美容效果，為腔鏡甲狀腺手術(shù)的開展奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過20多年的發(fā)展，腔鏡甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證已擴(kuò)展至分化型甲狀腺癌。對(duì)于術(shù)前懷疑有頸外側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的患者，根據(jù)已有文獻(xiàn)，腔鏡下能完成擇區(qū)性的頸側(cè)區(qū)清掃是安全、可行的[9]。Yan等[10]也報(bào)道了12例經(jīng)胸乳入路的腔鏡下頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時(shí)間為243 min，頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量為21.8。

本研究結(jié)果顯示，兩組頸清時(shí)間、術(shù)后引流總量、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量﹑陽性淋巴結(jié)數(shù)量、切口愈合不良、面部腫脹、乳糜漏、頸胸部感覺異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示經(jīng)胸乳入路腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)安全、有效，值得進(jìn)一步推廣。分化型甲狀腺癌女性患者所占比例較高，患病率也趨于年輕化，在同樣療效的前提下，美容要求及功能保護(hù)的訴求日益強(qiáng)烈，提高患者生存質(zhì)量是甲狀腺外科醫(yī)師的不懈追求。相較長(zhǎng)低位弧形切口及“L”形切口，腔鏡頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)給患者帶來的社交及心理影響降至最低，美容優(yōu)勢(shì)明顯。通過腔鏡放大功能，胸乳入路腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)很好地彌補(bǔ)了開放手術(shù)Ⅱ區(qū)清掃時(shí)難以解剖辨認(rèn)副神經(jīng)、頸部血管等重要結(jié)構(gòu)的缺點(diǎn)，超聲刀可精準(zhǔn)地電凝小血管，有效減少術(shù)中出血，術(shù)野清晰，神經(jīng)副損傷也大大減低，因此術(shù)后疼痛、麻木等不適感明顯減輕，提高了手術(shù)安全性。

結(jié)合本研究結(jié)果，我們體會(huì)：(1)明確清掃范圍：側(cè)頸淋巴結(jié)清掃包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)大家已公認(rèn)[2,11]，需關(guān)注具有標(biāo)志意義的“四條線”，即二腹肌后腹、鎖骨下靜脈、迷走神經(jīng)及胸鎖乳突肌外緣或斜方肌前緣。(2)理清解剖層次：四個(gè)組織層次。一是皮瓣層次，應(yīng)找準(zhǔn)頸闊肌與頸深筋膜淺層之間的相對(duì)無血管區(qū)進(jìn)行解剖，注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支、頸叢神經(jīng)皮支等，必要時(shí)注意保留好頸外靜脈[12]；二是肌肉層次，主要是沿胸鎖乳突肌與帶狀肌表面解剖，完整切除肌膜及其周圍淋巴脂肪組織，需格外注意胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結(jié)的清掃[12]；三是鞘膜層次，在小心保護(hù)頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)的前提下，自上而下緊貼頸動(dòng)脈鞘解離血管鞘，直至骨骼化；四是椎前筋膜層次，于椎前筋膜淺面“黃白間隙”中分離，避免損傷椎前筋膜深面的交感神經(jīng)鏈、膈神經(jīng)等重要組織，同時(shí)清掃頸神經(jīng)(C2、C3、C4)及其分支周圍的淋巴脂肪組織[13]。(3)細(xì)節(jié)決定成敗，防止重要血管、神經(jīng)的副損傷，預(yù)防淋巴瘺：胸鎖乳突肌前緣-副神經(jīng)下緣血管分支，為胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)面的營(yíng)養(yǎng)血管穿支，多數(shù)在胸鎖乳突肌前緣上1/3與副神經(jīng)相伴行，清掃至該區(qū)域?qū)ふ腋鄙窠?jīng)時(shí)需及時(shí)預(yù)處理，以避免出血影響副神經(jīng)的尋找或在慌亂止血中不慎損傷副神經(jīng)；二腹肌下緣-頸內(nèi)靜脈外側(cè)分支，術(shù)中暴露上頸部至二腹肌下緣一般會(huì)比較困難，尤其解剖頸內(nèi)靜脈上段時(shí)容易損傷其外側(cè)血管分支，甚至在慌亂鉗夾的過程中撕裂頸內(nèi)靜脈主干導(dǎo)致大出血，因此提前預(yù)處理該小分支意義重大；頸橫動(dòng)脈上升支，常在Ⅳ區(qū)、Ⅴb區(qū)清掃淋巴結(jié)時(shí)會(huì)遇此小血管，此動(dòng)脈分支出血常嚴(yán)重影響術(shù)野，因此顯露保護(hù)頸橫動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意結(jié)扎處理該分支。注意保護(hù)好頸叢分支及與副神經(jīng)的交通支。與側(cè)頸淋巴結(jié)清掃密切相關(guān)的主要是第2～4頸神經(jīng)(C2、C3、C4)及分支[12]。處理頸靜脈角，由上至下、自內(nèi)而外清掃Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)小心輕柔地分離，用超聲刀間斷凝閉，必要時(shí)用Hem-o-lok夾閉，徹底清掃該區(qū)域淋巴脂肪組織，預(yù)防淋巴瘺。

傳統(tǒng)開放手術(shù)是所有手術(shù)的基礎(chǔ)，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)經(jīng)歷手術(shù)范圍由大到小，手術(shù)理念從追求根治到根治與功能保護(hù)并重。隨著影像學(xué)、穿刺細(xì)胞學(xué)、分子基因檢測(cè)等診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們應(yīng)在遵循指南的前提下根據(jù)病情選擇個(gè)體化的頸淋巴結(jié)清掃方案，使患者獲得最佳的初始治療。腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及手術(shù)適應(yīng)證的拓寬，在不影響根治效果的基礎(chǔ)上，合理選擇病例，可在根治的同時(shí)為患者提供兼顧微創(chuàng)、美容及功能保護(hù)的個(gè)體化精準(zhǔn)治療。

綜上所述，經(jīng)胸乳入路行腔鏡頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)安全、可行，具有頸部無疤痕殘留、術(shù)后疼痛輕、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，提高了患者的生存質(zhì)量，使患者在工作、社交中更加自信。