葉 佳 馬錦琪 陳靜瑜 徐 娜 吳 波 許紅陽

肺移植是治療重度肺動脈高壓(PAH)終末期的有效方法之一。重度PAH屬妊娠禁忌證，就診時已晚期妊娠和不愿終止妊娠的患者，應在具備管理重度PAH經驗的救治中心接受治療。PAH中心應由PAH專家、產科專家、危重醫(yī)學科專家和新生兒科專家構成。目前國內外尚未見妊娠合并心臟病伴重度PAH患者產褥期行肺移植的報道。2018年6月南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院成功地為1例妊娠合并先天性心臟病伴重度PAH的高齡產婦行雙肺移植術，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料患者女，42歲，身高157 cm，體重49 kg。2013年被診斷為先天性心臟病、Ⅱ孔型房間隔缺損(中央型)、重度PAH[肺動脈收縮壓為104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，先后予PAH靶向藥安立生坦、西地那非治療，均因發(fā)生嚴重不良反應而停藥?；颊呒韧w格健壯，2006年于蛛網膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉下行剖宮產術產一子，曾人工流產5次。此次患者于孕8周時因重度PAH病史就診南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院，經多學科(產科、心內科、肺血管科、超聲醫(yī)學科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、新生兒科和行政職能科室)會診，考慮重度PAH屬妊娠禁忌證，均建議終止妊娠，但其拒絕。2018年5月患者于孕21周+3時，因咳嗽、活動后氣短加重，伴咯血、反復鼻衄入院。超聲心動圖檢查提示肺動脈壓力收縮壓140 mmHg。診斷為重度PAH，房間隔缺損，NYHA心功能分級Ⅲ級，中期妊娠，瘢痕子宮。

入院后予高流量吸氧(吸入氧流量為35 L/min，吸入氧體積分數(shù)為0.95)、低分子肝素、利尿劑、PAH靶向藥曲前列尼爾注射液(商品名為瑞莫杜林)治療以降低肺動脈壓。曲前列尼爾注射液起始劑量為1.25 ng/(kg·min)經皮下微量輸液泵注射，逐漸增至8.75 ng/(kg·min)經皮下微量輸液泵維持，不良反應輕，靜息狀態(tài)脈搏氧飽和度(SpO2)自77%升至90%以上，持續(xù)用藥6周?；颊哂谠?7周+5病情加重，持續(xù)予高流量吸氧(吸入氧流量為35 L/min，吸入氧體積分數(shù)為0.95)，SpO2僅維持于82%～88%，且胸悶、氣短明顯，遂決定終止妊娠。2018年6月16日先于局部麻醉下行體外膜肺氧合(ECMO)置入術，再于全身麻醉下行子宮下段再次剖宮產術+雙側子宮動脈上行支結扎術+雙側卵巢動脈交通支結扎術+雙側輸卵管結扎術，手術順利，術中生命體征平穩(wěn)，出血量250 mL。術后患者入ICU，予呼吸機輔助通氣、ECMO心肺支持、曲前列尼爾控制PAH，以及抗感染、利尿等治療，患者子宮收縮好,惡露量少。術后第3天患者發(fā)生心室顫動，經搶救后恢復竇性心率。此后多次嘗試撤除ECMO均失敗，心功能差，經評估認為患者具有肺移植指征，遂于術后第11天于全身麻醉和體外循環(huán)下行前胸橫斷胸骨Shell切口房間隔缺損修補+雙肺移植術，手術順利。術后患者入ICU，予呼吸機輔助呼吸、ECMO心肺支持和抗感染、免疫抑制藥物等治療。肺移植術后第5天撤除ECMO，于2018年9月16日出院。患者術后8個月因自行停用抗感染和免疫抑制藥物而發(fā)生肺部感染，雖經積極救治仍于2019年4月1日死亡。

患者分娩的男嬰出生體重1 150 g，出生后1、5、10 min的Apgar評分分別為8、9、7分。入新生兒ICU后予呼吸機輔助通氣、抗感染、肺表面活性物質替代、光療退黃等治療，出生后84 d體重達2 140 g，喂養(yǎng)耐受，無神經系統(tǒng)異常表現(xiàn)，予以出院，出院至今生長發(fā)育良好。

2 討 論歐洲心臟病學會(ESC)2015指南不建議PAH患者妊娠。建議重度PAH和(或)心功能Ⅲ級患者在妊娠22 周前行治療性流產[1]。妊娠合并重度PAH的孕產婦死亡率可達30%～56%，胎兒死亡率可達11%～28%[2]。ESC指南強調，多學科共同診治是成功管理妊娠合并PAH的關鍵。

根據歐美研究[3]建議，結合本例高齡妊娠合并先天性心臟病伴重度PAH患者的診治，針對堅決拒絕終止妊娠的PAH孕婦，總結如下經驗。①加強孕期監(jiān)測和干預：轉診至PAH中心，孕期作為高危妊娠管理。妊娠期每月1次行超聲檢查密切監(jiān)測肺動脈壓力，評估和治療右心室失代償和右心衰竭；行產科超聲檢查監(jiān)測胎兒是否存在發(fā)育遲緩。妊娠期長期予吸氧維持氧合、低分子肝素抗凝、利尿劑利尿。②PAH靶向藥物治療和妊娠期肺移植評估：PAH靶向藥物中內皮素受體拮抗劑(如安立生坦、波生坦)有致畸作用，妊娠期應停藥，改用其他靶向藥物[4]，如鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素及其類似物(如曲前列尼爾)和5-型磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非，為妊娠期B類用藥)。妊娠期即應進行肺移植評估，對于重度PAH終末期患者肺移植是唯一有效的治療措施。南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院已在患者妊娠期對其行肺移植評估，當病情危及時可行急診肺移植術。③及時終止妊娠：PAH孕婦的最佳分娩時機和分娩方式尚未確定，可依據肺動脈壓力、NYHA心功能分級、氧合情況、臨床癥狀和孕周綜合決定，普遍建議行擇期剖宮產術。病情可控時，歐美國家計劃性剖宮產通常安排在充分的促胎肺成熟治療后的孕32～36周[5]。一旦病情加重，需隨時行剖宮產術終止妊娠。④ECMO支持的重要性：剖宮產術前配備ECMO是降低手術風險的選擇之一。ECMO可提高氧合能力，改善低氧血癥，同時給予呼吸、循環(huán)支持，提高患者耐受力，避免常規(guī)體外循環(huán)的缺點和簡化圍術期氣道管理。ECMO被越來越多地應用于急性嚴重心力衰竭、呼吸衰竭、圍產期心肌病、心跳驟停、肺栓塞孕產婦的治療[6]。由于ECMO置入后需予抗凝治療，導致患者活化凝血時間延長，增加產時、產后出血風險，可使用無肝素涂層的ECMO。術后繼續(xù)使用ECMO可減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者等待供肺。⑤產后監(jiān)測和肺移植：妊娠合并重度PAH患者產后4周(即產褥期)內的病死率最高。死亡原因多為右心衰竭，其他包括肺血管阻力(PVR)過度增加和血栓栓塞事件[7]。減少產后右心衰竭風險的方法包括吸入一氧化氮，給予環(huán)前列醇、伊洛前列素、血管加壓素等。預防產后出血非常關鍵，縮宮素仍是一線藥物?？s宮素可引起體循環(huán)低血壓和反射性心動過速，導致肺動脈壓力升高，故使用須謹慎。PAH患者產后不推薦母乳喂養(yǎng)，產褥期后需定期隨訪。如患者產后病情無好轉，ECMO長時間無法撤除，在發(fā)生不可逆的終末期器官損傷之前，肺移植是挽救其生命的最終選擇。ECMO在肺移植中可起橋梁作用。本例患者剖宮產術后長時間無法脫離ECMO支持，且PAH靶向藥物治療效果不佳，符合國際心肺移植注冊協(xié)會的肺移植指征，在經房間隔缺損修補后同期行雙肺移植術，術后心肺功能明顯改善，順利撤除ECMO，成功挽救了其生命。然而患者術后自覺恢復良好，自行停用抗感染和免疫抑制藥物，最終于移植術后9月余死亡。因此，術后加強隨訪和心理干預治療，提高患者的依從性尤為必要。

總之，多學科診療模式是救治妊娠合并PAH成功的關鍵，及時行肺移植術是治療重度PAH終末期的有效方法。