黎 妍，羅偉生△,禤傳鳳

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)(南寧 530023)；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科(南寧 530023)

羅偉生教授系廣西中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，創(chuàng)立七方胃痛散，治療胃脘痛的臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將羅師治療胃脘痛的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

胃脘痛，亦稱胃痛，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)者，均可歸為此類論治。另外《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》也提出“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”，不僅指明了胃脘痛的部位，開(kāi)始認(rèn)識(shí)到胃脘痛與肝郁有很大關(guān)系?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》在治療上提出“氣在上者涌之，清氣在下者提之，寒者溫之，熱者寒之，虛者培之，實(shí)者瀉之，結(jié)者散之，留者行之?！睘槲鸽渫粗委熖峁┝丝偟脑瓌t，現(xiàn)代也有醫(yī)家將胃脘痛臨床治療概括為溫、清、疏、利濕、化瘀、健運(yùn)、消導(dǎo)、滋陰八法[1]。羅教授認(rèn)為胃為水谷之海，五臟六腑之大源，胃脘痛雖病位在胃，但與肝、脾密切相關(guān)。而肝病傳脾又可分為木旺乘土和土虛木乘兩種，即肝郁氣滯和肝郁脾虛兩種證型。故羅教授在治療胃脘痛時(shí)注重辨證論治，以調(diào)理肝脾為主。

1注重疏肝解郁，理氣止痛肝主疏泄，羅教授指出“疏泄”在《說(shuō)文解字》中意為疏通，暢達(dá)，宣泄之意，即肝具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化的功能。若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則易致脾失運(yùn)化，即木旺乘土?！端貑?wèn)·舉痛篇》有云“百病生于氣也”，說(shuō)明肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，百病始生。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》指出“肝為起病之源,胃為傳病之所”、“情志不落，肝木之氣逆行犯胃”。均說(shuō)明胃脘痛的發(fā)生與肝氣過(guò)旺，肝失疏泄，氣機(jī)升降失司，終致脾胃氣機(jī)升降失常有關(guān)。《景岳全書(shū)·心腹痛》中指出“胃脘痛證……當(dāng)以理氣為主”說(shuō)明肝氣調(diào)達(dá)則脾氣健運(yùn)。羅教授提出，從肝論治脾胃應(yīng)以調(diào)肝為主，可疏斂并用，肝之疏泄正常，氣順則通，胃和自安。肝氣不疏，橫逆犯胃，胃中氣機(jī)阻滯，升降失常，則可見(jiàn)胃脘脹痛，連及兩脅，煩躁郁怒時(shí)脹痛加劇，噯氣頻，喜嘆息，大便干溏不調(diào)，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦。治療木旺乘土，肝郁氣滯型胃脘痛，羅教授強(qiáng)調(diào)要疏肝解郁，理氣止痛，主方：柴胡疏肝散。此外，有臨床薈萃分析[2]指出臨床在運(yùn)用疏肝理氣法治療慢性萎縮性胃炎中柴胡疏肝散的使用頻率最高，說(shuō)明柴胡疏肝散在治療肝郁氣滯型胃脘痛方面的療效受到廣大醫(yī)家的認(rèn)可。

2注重益氣健脾，疏肝和胃脾主運(yùn)化，脾為氣血生化之源，《素問(wèn)·風(fēng)論篇》 曰 ：“脾者土也，而惡木”，《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》中說(shuō)“胃脘痛……凡壯則氣行而已，胃脘弱則著而成病。”羅教授認(rèn)為，飲食不節(jié)、過(guò)饑過(guò)飽，致脾胃受損，而脾土一虛，肝木相乘，即所謂“脾虛木乘”?！毒霸廊珪?shū)》謂“肝邪之見(jiàn)，本由脾胃之虛，使脾胃不虛，則肝木雖強(qiáng)，必?zé)o乘脾之患。”《難經(jīng)經(jīng)釋》也提出“補(bǔ)其脾氣，則能御肝，不受克賊也?！贝伺c羅教授肝脾同調(diào)的思想有著相似之處。脾虛木乘，運(yùn)化失司可見(jiàn)胃脘隱痛，按之痛減，噯氣，喜長(zhǎng)嘆息，便溏，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，脈沉弦。治療土虛木旺，肝郁脾虛型胃脘痛，羅教授強(qiáng)調(diào)要益氣健脾，疏肝和胃，主方：柴芍六君湯。柴芍六君子湯，出自《醫(yī)宗金鑒》，最早用于脾虛肝旺、風(fēng)痰壅盛者，近年來(lái)，臨床也有用于肝郁脾虛型慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎、肝硬化等的研究，并且臨床療效較好[3-5]。

3注重食療羅教授認(rèn)為胃脘痛常易反復(fù)發(fā)作主要與不良飲食習(xí)慣損傷胃中元?dú)庥嘘P(guān)，胃中元?dú)獬渥銊t脾健胃安,故而治胃病要做到三分治七分養(yǎng)，注意顧護(hù)胃中元?dú)?。調(diào)養(yǎng)脾胃元?dú)馐紫葢?yīng)當(dāng)注意飲食調(diào)理，要做到飲食有節(jié)，飲食有時(shí)，寒熱適宜，饑飽適宜?！蹲裆斯{》中提出“美飲食，養(yǎng)胃氣”的食養(yǎng)原則，這與羅教授養(yǎng)胃氣首重食療有著相似之處，羅教授常言“藥食同源，食性亦有四氣五味，即溫?zé)岷疀?，酸苦甘辛咸”。故而在治胃病的同時(shí)，需做到藥食互補(bǔ)，寒溫適宜，五味相通，不僅能提高療效，更能減少胃痛的復(fù)發(fā)率。對(duì)于容易出現(xiàn)胃中飽脹的患者應(yīng)當(dāng)少食豆類、紅薯、芋頭、牛奶等產(chǎn)氣多的食物，對(duì)于胃酸過(guò)多的患者應(yīng)少食糯米、蘋果等易反酸的食物。其次，羅教授認(rèn)為養(yǎng)胃氣還應(yīng)注意調(diào)暢情志，情志易傷胃，應(yīng)做到淡泊情志，寧心絕思，戒煙酒。最后，勞逸適度，脾主四肢，適當(dāng)?shù)腻憻?，可以增?qiáng)脾胃之氣，即所謂：正氣存內(nèi)，邪不可干。

4七方胃痛散功效七方胃痛散是羅教授從醫(yī)30余載的臨床經(jīng)驗(yàn)方，由四君子湯、二陳湯、金鈴子散、枳術(shù)丸、左金丸、良附丸、丹參飲7個(gè)不同功效的經(jīng)方組成，其方藥組成為：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、延胡索、川楝子、陳皮、半夏、黃連、吳茱萸、高良姜、香附、丹參、木香、砂仁、枳實(shí)。方中君藥黨參、白術(shù)、茯苓、甘草四藥為四君子湯組成，共奏益氣健脾之效；川楝子、延胡索為金鈴子散，取其理氣止痛之效；陳皮、半夏為二陳湯組成藥物，以燥濕和中；黃連、吳茱萸為左金丸，以瀉火疏肝，和胃止痛；高良姜、香附為良附丸組成，能溫胃理氣止痛；丹參、木香、砂仁為丹參飲加減，用之有活血化瘀、行氣止痛之效；枳實(shí)、白術(shù)為枳術(shù)丸，有行滯消脹之功。全方共奏益氣健脾、理氣止痛、燥濕和中、瀉火疏肝、溫胃止痛、活血化瘀、行滯消脹七重功效。幾乎將所有胃脘痛病因的治療方法全部囊括在內(nèi)?，F(xiàn)代藥理研究表明七方胃痛散具有促進(jìn)胃黏膜愈合，消除胃黏膜炎癥的作用[6-7]。王鮮庭等[8]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)加味七方胃痛顆粒不僅能抑制bcl-2和cyclinD1蛋白的表達(dá)，還能調(diào)節(jié)細(xì)胞的凋亡和增殖，從而達(dá)到改善慢性萎縮性胃炎胃黏膜病變的目的。另外，有實(shí)驗(yàn)研究[9]表明，七方胃痛散具有抑制胃癌SGC-7901細(xì)胞的生長(zhǎng)的作用，可能與通過(guò)上調(diào)Fas、FADD、Caspase-8 m的表達(dá)，以及下調(diào)FasL的表達(dá)有關(guān)。目前有大量臨床研究表明七方胃痛散在治療慢性萎縮性胃炎中確有一定的臨床價(jià)值[10-14]。另外，也有實(shí)驗(yàn)研究[15-17]表明七方胃痛散對(duì)胃癌的治療有一定的效果，其可能與抑制ERK/NF-κB信號(hào)通路、調(diào)節(jié)Fas、Fadd、Caspase-8、Caspase-3因子的表達(dá)有關(guān)。禤傳鳳等[18]總結(jié)七方胃痛散的藥理作用，發(fā)現(xiàn)七方胃痛散具有減輕胃黏膜損傷、促進(jìn)胃黏膜愈合的作用。

5典型病例王某，男，47歲，2018年2月8日初診。主訴：反復(fù)胃脘部脹痛1年余。自訴1年前因事務(wù)繁瑣，壓力過(guò)大，與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后出現(xiàn)胃脘部脹痛，曾行胃鏡示：慢性淺表性胃竇炎。病發(fā)則自行至藥店買藥治療(具體不詳)，病緩則不予處理。平素?zé)┰暌着恳蛴襞竺浲窗l(fā)作或加重。刻見(jiàn)：胃脘脹痛，噯氣頻，反酸，納可，寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛——肝郁氣滯型。治以疏肝解郁，理氣止痛。投柴胡疏肝散加減，柴胡、陳皮各12 g，白芍20 g,黨參、白術(shù)各15 g,茯苓、枳殼、川楝子、延胡索各9 g,黃連3 g,吳茱萸、甘草各6 g，7劑，水煎服，1d1劑。服藥7劑后，胃脘脹痛減輕，噯氣、反酸明顯好轉(zhuǎn)，睡眠仍差、舌脈同前。上方去黃連、吳茱萸加酸棗仁10 g，茯苓改茯神20 g。服7劑后，無(wú)明顯胃脘脹痛、噯氣、反酸，納寐可，二便調(diào)，改用六君子丸鞏固治療，服藥7劑后，諸癥皆除，隨訪未復(fù)發(fā)。

李某，女，56歲，2018年3月29日初診。主訴：反復(fù)胃脘部隱痛2年。自訴2年前因家中變故,飲食欠規(guī)律，情志不舒后出現(xiàn)胃脘部隱痛。期間多次在外求醫(yī)，具體診治不祥，療效欠佳。刻見(jiàn)：胃脘部隱痛不適，伴噯氣頻，喜長(zhǎng)嘆息，常感乏力，胃納欠佳，寐尚可，大便爛，日行2次，小便調(diào)，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷為胃脘痛——肝郁脾虛型。治以益氣健脾，疏肝和胃。以柴芍六君湯為基礎(chǔ)方加減，白芍30 g，白術(shù)、黨參各15 g，茯苓、木香各12 g、砂仁、陳皮、柴胡、川楝子、延胡索各9 g,甘草6 g，7劑，水煎服，1d1劑，并囑患者調(diào)暢情志，清淡飲食。服藥7劑后，胃脘隱痛明顯減輕，胃納好轉(zhuǎn)，仍感乏力、噯氣、大便溏，舌脈同前。上方去白芍減量至15 g。繼服7劑后，無(wú)明顯胃脘痛、噯氣、乏力，納寐可，二便調(diào)，守上方鞏固治療，服藥10劑后，諸癥皆除，隨訪未復(fù)發(fā)。

6結(jié) 語(yǔ)羅教授認(rèn)為，目前臨床胃病的發(fā)病常常虛實(shí)夾雜，寒熱并存，故而單一功效的處方常常臨床效果不佳，七方胃痛散為羅教授自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方，根據(jù)羅教授長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胃脘痛臨床證型最常見(jiàn)為肝郁氣滯與肝郁脾虛兩種，治療時(shí)，肝郁氣滯以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減，肝郁脾虛以柴芍六君湯為基礎(chǔ)方加減。至于胃脘痛其他證型，如食滯胃脘，當(dāng)以消食導(dǎo)滯，重用投以保和丸；寒邪客胃，當(dāng)以溫胃散寒，主方藿香正氣散；濕熱中阻，當(dāng)以清化濕熱，可以連樸飲為基礎(chǔ)方；胃陰不足，當(dāng)以養(yǎng)陰益胃，多用一貫煎；瘀血停胃，當(dāng)以化瘀通絡(luò)，可用失笑散合丹參飲；脾胃氣虛，當(dāng)以益氣健脾，以六君子湯為基礎(chǔ)加減；脾胃虛寒，當(dāng)溫中散寒，以理中湯溫補(bǔ)脾陽(yáng)。臨床治療胃脘痛，關(guān)鍵在于把握脾虛為發(fā)病之本作為治療的關(guān)鍵，要注意病證結(jié)合，臨床療效的關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，故治療時(shí)應(yīng)緊扣病機(jī)與證候；達(dá)到氣血陰陽(yáng)平和，最終脾胃氣機(jī)升降有序，胃和則自安。