胡莉萍，金詩(shī)曉，沙麗艷

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027）

癌癥已躍居成為全球第二大死因，僅次于心腦血管疾病［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和診療水平的不斷提高，癌癥患者的長(zhǎng)期存活率也隨之提高，傳統(tǒng)的一些生物學(xué)指標(biāo)已不能充分反映癌癥患者的治療效果和現(xiàn)狀，醫(yī)療模式和觀念的轉(zhuǎn)變使人們開(kāi)始更多地關(guān)注癌癥患者的心理健康和生活質(zhì)量。生活質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者長(zhǎng)期治療效果、預(yù)后和生存時(shí)間［2］。述情障礙作為一種情緒表達(dá)和認(rèn)知障礙，是多種身心疾病和精神障礙的重要心理危險(xiǎn)因素之一，其不僅會(huì)發(fā)生在健康人群中，患病人群尤其是患癌人群中都發(fā)現(xiàn)有高水平的述情障礙，且述情障礙在癌癥患者與其他疾病患者中的表現(xiàn)方式也有不同［3-4］。有研究表明，述情障礙不僅是導(dǎo)致癌癥侵襲的重要影響因素之一［5］，而且會(huì)引起癌癥患者嚴(yán)重的心理障礙和軀體不適，影響治療效果和預(yù)后，成為影響癌癥患者生活質(zhì)量的重要影響因素［6-7］。本文就述情障礙的概況、與癌癥患者生活質(zhì)量的關(guān)系及干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為癌癥患者制訂積極的護(hù)理干預(yù)措施，降低述情障礙水平，從而改善其長(zhǎng)期生活質(zhì)量提供參考和依據(jù)。

1 述情障礙概況

1.1 述情障礙的概念及特征 述情障礙是一個(gè)多元化概念，最初源于對(duì)身心疾病患者臨床表現(xiàn)的研究。哈佛大學(xué)的Sifneos［8］教授首次將有典型身心疾?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎、哮喘、消化性潰瘍）的患者所表現(xiàn)出的不能準(zhǔn)確描述自己的感覺(jué)、缺乏幻想和想像力的這類癥狀命名為述情障礙（alexithymia）。述情障礙一詞源于希臘語(yǔ) “alexis”，主要以不能適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)情緒、缺少幻想和想像力、思維過(guò)于具體而僵化、心理問(wèn)題軀體化為特征。述情障礙既可作為一種人格特征原發(fā)于遺傳或神經(jīng)生理?yè)p傷，也可繼發(fā)于一些社會(huì)心理因素造成的心理困擾或疾病，如慢性病、癌癥、創(chuàng)傷等［9］。在過(guò)去的幾十年里，述情障礙的概念不斷被細(xì)化，現(xiàn)在總結(jié)起來(lái)包括以下幾個(gè)特征［10］：①難以辨別自身情感感覺(jué)，難以區(qū)分情感體驗(yàn)和由情感引發(fā)的相關(guān)軀體感覺(jué)；②難以描述對(duì)他人的感覺(jué)；③想像受限制，如缺乏幻想；④一種外向性的認(rèn)知方式。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為述情障礙是一種獨(dú)立于癥狀之外的人格特征，普遍存在于有身心疾病的患者及正常人群中［11］。

1.2 述情障礙的常用測(cè)量工具 1973年，Sifneos［12］根據(jù)述情障礙表現(xiàn)特征編制了最早的述情障礙問(wèn)卷（Sifneos alexithymia questionnaire，SAQ）， 共 17 個(gè)條目，主要用于篩查述情障礙的癥狀，適用于健康和患病人群。隨著述情障礙研究地不斷深入，各國(guó)學(xué)者也研制出了更多細(xì)化的測(cè)量工具。目前國(guó)內(nèi)外最常用來(lái)測(cè)量癌癥患者述情障礙的測(cè)量工具是Taylor等［13］在原多倫多述情障礙量表（Toronto Alexithymia Scale，TAS-26）的基礎(chǔ)上修訂的TAS-20。TAS-20包括識(shí)別情感障礙、描述情感障礙、外向性思維3個(gè)因子，共20個(gè)條目；量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分在20～100分之間，一般認(rèn)為在60分以上則為述情障礙，分?jǐn)?shù)越高表明患者的述情障礙程度越重；該量表現(xiàn)已被翻譯成多國(guó)語(yǔ)言，是目前唯一在不同語(yǔ)言文化中都有較好信效度的述情障礙測(cè)評(píng)工具，是公認(rèn)的測(cè)量述情障礙最有效的量表［14］。TAS-20雖然運(yùn)用廣泛，但漢化形成的量表在具體使用過(guò)程中存在一定的文化差異，而且癌癥患者述情障礙表現(xiàn)與其他人群有所差別，結(jié)合本國(guó)的文化背景和癌癥本身的癥狀和心理特點(diǎn)制訂針對(duì)性的測(cè)評(píng)工具，是今后的研究方向。

2 癌癥患者述情障礙與生活質(zhì)量關(guān)系的研究現(xiàn)況

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于述情障礙和生活質(zhì)量關(guān)系的研究表明，述情障礙會(huì)對(duì)癌癥患者治療后軀體和心理功能狀態(tài)的恢復(fù)造成負(fù)面影響，述情障礙評(píng)分高的患者其生理、功能狀況、社會(huì)家庭、情感等反映生活質(zhì)量的指標(biāo)評(píng)分整體都比述情障礙評(píng)分低的患者低［15-17］。述情障礙對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，主要包括直接、間接作用兩方面。

2.1 直接影響 述情障礙的3個(gè)因子對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的4個(gè)方面均會(huì)產(chǎn)生直接負(fù)性影響。①識(shí)別情感障礙：癌癥患者的識(shí)別情感障礙對(duì)其生活質(zhì)量，尤其是對(duì)軀體維度有直接預(yù)測(cè)作用。因述情障礙個(gè)體存在認(rèn)知障礙,不能準(zhǔn)確地表達(dá)內(nèi)心感受，難以區(qū)分情緒和軀體感覺(jué)，會(huì)將情緒軀體化，從而加重患者治療后的軀體癥狀，故述情障礙成為預(yù)測(cè)患者生活質(zhì)量的直接預(yù)測(cè)因子之一［18］。有國(guó)外研究者對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行12個(gè)月的縱向調(diào)查發(fā)現(xiàn)，述情障礙與乳腺癌患者術(shù)后持續(xù)疼痛存在相關(guān)性，是疼痛性質(zhì)和強(qiáng)度的預(yù)測(cè)因子，會(huì)導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯降低［19］。②描述情感障礙：癌癥患者的描述情感障礙對(duì)其情感狀況有更直接的負(fù)性預(yù)測(cè)作用，這可能與存在描述情感障礙的患者無(wú)法準(zhǔn)確用語(yǔ)言表達(dá)自己內(nèi)心的情感，對(duì)周圍事物感到越來(lái)越悲觀有關(guān)。張麗輝等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于存在述情障礙，肺癌術(shù)后患者不能很好地表達(dá)疼痛等不適，且不能有效宣泄自己的情緒，導(dǎo)致內(nèi)心情緒軀體化，其術(shù)后治療護(hù)理依從性和生活質(zhì)量都會(huì)下降。③外向性思維：外向性思維對(duì)生活質(zhì)量的直接作用效應(yīng)不大，但還是會(huì)對(duì)患者的社會(huì)家庭和功能狀況產(chǎn)生直接負(fù)性預(yù)測(cè)作用。因述情障礙患者缺乏幻想、思維僵化，執(zhí)著于自己的見(jiàn)解，容易活在自己的世界中，對(duì)周圍事物缺乏興趣，對(duì)親人朋友的關(guān)心顯得淡漠，從而造成其生活質(zhì)量降低。

2.2 間接影響 除上述直接影響外，述情障礙還通過(guò)一系列中介變量如應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、負(fù)性情緒等間接影響癌癥患者的生活質(zhì)量［21-23］。其中，外向性思維對(duì)生活質(zhì)量的間接影響作用最為顯著，這可能由于外向性思維患者具有思維僵化、呆板的表現(xiàn)，其對(duì)家庭社會(huì)、情感支持的主觀感受存在偏差，更易受樂(lè)觀、消極等一些心理因素影響。最先確立此中介作用模型的是2006年楊文輝［24］在對(duì)在校大學(xué)生進(jìn)行的述情障礙調(diào)查中。此后許多研究者也根據(jù)此模型做了一些深入探究。徐麗珠［25］在對(duì)婦科惡性腫瘤患者的研究中證實(shí)，患者的述情障礙不僅能直接影響生活質(zhì)量的軀體維度，還能因?yàn)榛颊叩呢?fù)性情緒及化療不良反應(yīng)促進(jìn)情感障礙的形成，而述情障礙促進(jìn)患者的軀體化和情感障礙的發(fā)生，從而對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生間接影響。趙雯雯［26］在對(duì)300多例癌癥患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，心理彈性作為個(gè)體面對(duì)重大逆境時(shí)能夠成功應(yīng)對(duì)、適應(yīng)、恢復(fù)精神健康的一種特質(zhì)，在述情障礙與生存質(zhì)量間發(fā)揮著中介作用，心理彈性的介入，減輕了患者因情緒表達(dá)困難而造成的心理壓力和負(fù)性情緒，使患者以更冷靜、樂(lè)觀、積極的心態(tài)去適應(yīng)當(dāng)前的逆境。王秀梅［11］通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的述情障礙通過(guò)應(yīng)對(duì)方式對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生間接影響，患者使用積極的應(yīng)對(duì)方式越多，其軀體癥狀越輕，反之，使用消極的應(yīng)對(duì)方式越多，其軀體癥狀就越重，從而間接影響患者的生活質(zhì)量。

3 述情障礙的干預(yù)現(xiàn)狀

述情障礙對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的負(fù)性影響已得到很多學(xué)者證實(shí)。述情障礙不同于普通的心理疾患，對(duì)傳統(tǒng)的心理干預(yù)存在阻抗［27］。怎樣通過(guò)改善癌癥患者述情障礙提高其生活質(zhì)量，成為當(dāng)前護(hù)理人員需要解決的問(wèn)題。由于目前專門(mén)針對(duì)癌癥患者述情障礙的干預(yù)研究較少，因此，本文結(jié)合其他疾病領(lǐng)域關(guān)于述情障礙的干預(yù)研究，總結(jié)幾種干預(yù)方法以供參考借鑒。在眾多研究中，證實(shí)有效的干預(yù)方法包括支持性心理療法、藝術(shù)療法、認(rèn)知行為療法等，干預(yù)形式以團(tuán)體和集中干預(yù)居多。

3.1 支持性心理療法 支持性心理療法又稱支持療法，是指醫(yī)護(hù)人員在不觸及患者隱私、不揭露患者內(nèi)心矛盾沖突（如致病的情緒因素等）、不專門(mén)設(shè)計(jì)某種特殊技巧和程序以矯正患者某種病態(tài)行為的前提下，針對(duì)患者病情和心理狀態(tài)，合理地采用勸導(dǎo)、鼓勵(lì)、同情、安慰、支持、解釋和保證等方法消除患者對(duì)疾病的誤解和疑慮，鼓舞其生活的勇氣，強(qiáng)化其心理防御能力［28］。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者實(shí)施心理教育時(shí)，可以輔以技能訓(xùn)練，如情感、人際交往、語(yǔ)言交流技能、面部表情訓(xùn)練等，甚至通過(guò)角色扮演的方式來(lái)幫助患者識(shí)別自身癥狀和感受，改善識(shí)別和描述情感困難，將伴有述情障礙的患者集中在一起進(jìn)行團(tuán)體輔導(dǎo)效果更佳。李萍等［29-31］在其干預(yù)研究中證實(shí)，對(duì)述情障礙患者采用支持性心理療法進(jìn)行幾個(gè)周期的訓(xùn)練能夠改善研究對(duì)象的述情障礙。此類干預(yù)方法可操作性強(qiáng)，但臨床上尚未形成完整的標(biāo)準(zhǔn)化流程，且針對(duì)癌癥患者的干預(yù)研究報(bào)道較少，有待今后研究進(jìn)一步佐證。

3.2 藝術(shù)療法 藝術(shù)療法就是將藝術(shù)作為一種手段和方法來(lái)引導(dǎo)患者、促進(jìn)患者康復(fù)的方法［32］。述情障礙患者思維比較僵化，缺乏象征性思維，在使用語(yǔ)言描述自己內(nèi)心感受和情緒時(shí)存在困難，因而藝術(shù)療法作為非語(yǔ)言療法在處理情緒問(wèn)題時(shí)就十分占優(yōu)勢(shì)，其可以促進(jìn)個(gè)體正確認(rèn)知和表達(dá)內(nèi)心情感，發(fā)泄心中壓抑的情緒，從而促進(jìn)康復(fù)。當(dāng)前已有研究者采用繪畫(huà)療法、藝術(shù)學(xué)習(xí)法等非語(yǔ)言的藝術(shù)療法對(duì)述情障礙患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明藝術(shù)療法有助于述情障礙癥狀的消除。郝學(xué)敏等［33］在對(duì)80名伴有中重度述情障礙的女性戒毒人員進(jìn)行干預(yù)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，繪畫(huà)輔導(dǎo)能降低女性戒毒人員的述情障礙，并且將心理健康課程和繪畫(huà)輔導(dǎo)相結(jié)合能夠取得更優(yōu)的輔導(dǎo)效果。Taylor［34］在其對(duì)伴有中重度述情障礙的心肌梗死患者的研究中也證實(shí)，藝術(shù)療法能減輕患者述情障礙，且效果至少能夠維持2年。目前藝術(shù)療法在其他領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到充分體現(xiàn)，但在癌癥領(lǐng)域應(yīng)用較少，且存在醫(yī)護(hù)人員專業(yè)資質(zhì)培訓(xùn)等問(wèn)題，有待進(jìn)一步實(shí)踐和完善。

3.3 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法就是護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中找出患者錯(cuò)誤的認(rèn)知,糾正其不良的情緒反應(yīng),改變患者不合理的認(rèn)知觀念，從而達(dá)到良好心理護(hù)理效果的方法。認(rèn)知理論認(rèn)為,認(rèn)知過(guò)程決定著情緒和行為的產(chǎn)生,同時(shí)情緒和行為的改變也可影響認(rèn)知的改變。錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念會(huì)導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)那榫w和行為,而不恰當(dāng)?shù)那榫w和行為又會(huì)反過(guò)來(lái)影響錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念 ,使其更加鞏固［35］。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)團(tuán)體心理教育、放松訓(xùn)練法、學(xué)習(xí)法、獎(jiǎng)勵(lì)法等來(lái)糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知和觀念，使其能逐漸改變不良的情緒反應(yīng)［36］。蔡松濤等［37］在對(duì)97例驚恐障礙患者的研究中發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合認(rèn)知行為治療對(duì)改善述情障礙有效果?，F(xiàn)有關(guān)于認(rèn)知行為療法改善述情障礙的研究多集中于精神類疾病，該方法減輕癌癥患者述情障礙水平的具體實(shí)施方式與效果尚待進(jìn)一步探討。

3.4 其他 述情障礙者常伴有情緒障礙,其與普通人群及患病人群的抑郁均有很大聯(lián)系,當(dāng)抑郁水平降低時(shí)述情障礙得分?jǐn)?shù)也會(huì)降低，有學(xué)者對(duì)此提出，在臨床上可以對(duì)這些患者適當(dāng)使用抗抑郁和抗焦慮藥物輔助治療，但效果尚未得到臨床驗(yàn)證［38］。另外，日記法、閱讀、催眠和放松法也常被研究者用于述情障礙的緩解，效果均比較理想［39-41］。 Solano［42］對(duì) 40 例膀胱乳頭狀瘤切除術(shù)后伴中重度述情障礙患者的研究證實(shí)，連續(xù)幾天寫(xiě)下自己的感受可緩解癌癥患者術(shù)后的述情障礙。

4 小結(jié)與展望

述情障礙普遍存在于癌癥患者中，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，從而進(jìn)一步影響患者的治療效果和預(yù)后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予足夠的重視。分析述情障礙對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量影響的作用機(jī)制，找出影響的中介變量，可以為今后醫(yī)護(hù)人員制訂周全的護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)措施、提高其生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。目前，癌癥患者述情障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響研究，病種多集中于實(shí)體腫瘤領(lǐng)域，如乳腺癌、肺癌等，針對(duì)血液腫瘤如白血病、淋巴瘤的研究較少，而實(shí)體腫瘤和非實(shí)體腫瘤在治療和預(yù)后上有很大差別，前者以手術(shù)為主，后者以化療和移植為主，兩類疾病患者述情障礙情況也因此存在不同，隨之而制訂的干預(yù)措施也會(huì)有差別，建議研究者在今后可以開(kāi)展關(guān)于血液腫瘤患者述情障礙的研究。此外，目前關(guān)于癌癥患者述情障礙的針對(duì)性干預(yù)措施研究較少，提出的大多數(shù)干預(yù)措施都是借鑒于其他疾病領(lǐng)域，缺乏針對(duì)性，同時(shí)其對(duì)癌癥患者的有效性有待驗(yàn)證。建議研究者今后借鑒現(xiàn)有的干預(yù)手段，根據(jù)癌癥患者述情障礙的直接、間接影響因素以及一些中介變量，找出防治重點(diǎn)，制訂合理有效的、便于實(shí)施的、有針對(duì)性的干預(yù)方案，從而減輕述情障礙對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響。