楊雨雯 唐霄楊 綜述 伍 剛 審校

慢性腎臟病(CKD)治療的目標應(yīng)該定位于控制并發(fā)癥和延緩疾病進展，避免進入尿毒癥期［1］。鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、骨骼成分與結(jié)構(gòu)的改變和血管及軟組織鈣化是CKD患者的常見并發(fā)癥，其中甲狀旁腺功能亢進和腎性骨營養(yǎng)不良，可能會使患者骨折風(fēng)險增高，且容易合并自發(fā)性股四頭肌腱斷裂。然而，大量研究表明從長遠來看，負重或加強鍛煉可增加骨密度，降低意外摔倒的風(fēng)險，進一步降低骨折的風(fēng)險［2］。運動前進行熱身、避免高強度的活動，從較低強度的運動開始，并逐漸增加強度至最大耐受量，可將運動前期受傷的風(fēng)險降至最低［3］。通過適當?shù)臐u進式鍛煉計劃，可提高肌肉力量和整體健康水平，減少運動中受傷的可能性，降低肌肉骨骼損傷的總體風(fēng)險。目前與運動和訓(xùn)練相關(guān)的不良事件報告數(shù)量非常少，上述運動策略在許多研究中都得到了應(yīng)用，并取得了巨大的成功。

NKF-KDOQI指南強調(diào)，運動應(yīng)該是CKD患者治療的基石之一［4］，尤其是在維持鈣磷代謝及減少心血管危險因素的時候。本文就近年來關(guān)于運動對延緩CKD患者鈣磷代謝異常等相關(guān)并發(fā)癥的影響及對策進行綜述。

運動對維生素D代謝的影響

1，25(OH)2D的減少和靶器官維生素D抵抗是導(dǎo)致CKD礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)的主要原因，可造成骨質(zhì)丟失和血管鈣化，發(fā)生骨代謝紊亂及心血管事件的風(fēng)險增高［5］。維生素D在骨骼肌中的作用是眾所周知的——通過調(diào)節(jié)鈣和磷酸鹽的轉(zhuǎn)運影響肌肉收縮，并且可以調(diào)控肌母細胞增殖和肌管分化，對肌肉的生長和發(fā)育發(fā)揮重要作用。維生素D缺乏會導(dǎo)致肌肉無力和萎縮。Gordon等［6］在CKD 3～4期患者中對1，25(OH)2D對肌肉生理功能和肌肉尺寸的影響進行了隨機對照試驗，他們發(fā)現(xiàn)1，25(OH)2D除了與肌肉收縮有關(guān)，對肌肉容積也有重要作用。在血液透析患者中給予活性維生素D衍生物治療后，可見肌肉力量和橫截面積的增加［7］。

脂肪組織是維生素D的主要儲存場所，體內(nèi)的維生素D在脂肪組織失去活性，而適量運動可降低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，減少脂肪組織，有利于血清維生素D水平的升高。另外，運動也可提高患者生活質(zhì)量改善胰島素抵抗，有助于改善患者食欲及精神狀態(tài)，從而增加飲食中維生素D的攝入。

運動對CKD患者肌肉的影響

在腎臟疾病中，肌肉消耗的機制與其他慢性疾病(如糖尿病)和慢性炎癥相似［8］，其共同的特征是蛋白質(zhì)合成和降解之間的長期不平衡，最終導(dǎo)致肌肉蛋白大量丟失。適當?shù)臓I養(yǎng)和蛋白質(zhì)攝入對預(yù)防肌肉分解代謝很重要，但不足以糾正合成代謝與分解代謝的不平衡，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肌肉流失［9］。而且CKD患者心肺功能低下限制了機體的運動量，低運動量和低心肺功能會進一步導(dǎo)致肌肉萎縮及身體機能受損。

研究證實運動可改善CKD患者的肌肉質(zhì)量，并逐漸成為其治療基礎(chǔ)［10］。長期耐力運動可增加CKD患者的肌纖維大小，增強肌力和心肺功能，運動對CKD患者的影響主要包括有氧運動時最大攝氧量的改變。據(jù)報道，在運動訓(xùn)練后，氧攝取可增加20%～40%。對兒童CKD患者的相關(guān)研究也顯示，在血液透析間期進行2次/周運動后，氧攝取和運動耐力都有所改善。

雖然有很多關(guān)于有氧運動的研究，但關(guān)于抗阻力訓(xùn)練對CKD患者的影響研究較少［11］?？棺枇τ?xùn)練是一種對抗阻力的運動，主要目的是訓(xùn)練人體的肌肉，傳統(tǒng)的抗阻力訓(xùn)練有俯臥撐、啞鈴、杠鈴等項目，其對CKD患者最大氧承載力和運動耐受性都有促進作用。血液透析患者進行了為期6個月抗阻力訓(xùn)練后，報告顯示其骨骼肌功能和結(jié)構(gòu)都有所改善。骨骼肌功能改善是基于肌肉活檢，運動后可見肌肉纖維橫截面面積增加，新肌纖維形成，以及之前退化的肌纖維再生［12］。對26例未接受透析治療的CKD患者進行隨機對照試驗，結(jié)果顯示，在接受抗阻力訓(xùn)練后，其肌肉強度和質(zhì)量均有改善。Headley等［13］指出常規(guī)的抗阻力鍛煉可以提高肌肉力量，鍛煉耐力，減緩CKD患者的肌肉萎縮。

運動對骨骼及鈣磷代謝的影響

骨代謝紊亂在CKD患者中非常普遍，一項對運動在肥胖的非透析CKD患者骨代謝的影響的研究中［14］，將 39例久坐不動的 CKD 患者［55.5±8.3歲，BMI 31.26 kg/m2，eGFR 26.9±11.7 ml/(min·1.73m2)］隨機分配到有氧運動組(步行，3次/周，共24周)和對照組，通過測量運動前后骨代謝標志物［如骨鈣素、硬化蛋白、堿性磷酸酶(ALP)、甲狀旁腺激素、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRAP-5b)及心肺功能等］，觀察有氧運動對CKD患者骨代謝的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硬化蛋白和TRAP-5b與身體機能呈負相關(guān)，這提示可能是因為久坐的時間越少，身體狀況越好，骨重吸收標志物血清濃度就越低。而且體育鍛煉通過增加和/或保持骨密度，可減少骨質(zhì)丟失及骨折風(fēng)險［15］。當腎功能正常的個體開始有氧運動時，骨形成標志物包括骨鈣素和骨ALP的血清濃度增加［16］。因此，有可能將運動對調(diào)節(jié)骨代謝的益處擴展到CKD患者。盡管有氧訓(xùn)練對患者的身體狀況和機能有顯著的改善，除了在運動組中可見ALP的增高，并未觀察到其他骨代謝指標的明顯變化，由于肝功能異常是該研究的一個排除標準，所以上述ALP的增加可提示運動促進骨質(zhì)的形成。骨骼力學(xué)性能根據(jù)承載負荷的變化而變化，這樣機械應(yīng)力必須達到最低水平才能促進骨骼結(jié)構(gòu)的變化，也可能由于CKD患者身體機能較差，有氧運動的強度較低，不足以對骨組織形成有效的機械刺激，所以未觀察到其他骨代謝指標的變化［17］。

Yeh等［18］對四組大鼠的骨骼質(zhì)量、鈣磷平衡及腸道鈣吸收的變化進行了研究，運動且允許自由獲取食物組、通過成對喂養(yǎng)來控制運動水平組、久坐不動組、對照組共四組大鼠，觀察大鼠骨骼質(zhì)量、鈣/磷平衡和腸道鈣吸收率的變化。運動方案包括跑步25 m/min，60 min/d，5 d/周，共 13 周。通過雙側(cè)坐骨神經(jīng)切斷實現(xiàn)久坐不動，用中子活化分析方法測定全身鈣(TBCa)作為骨骼質(zhì)量指數(shù)，采用標準代謝平衡技術(shù)測定鈣磷平衡，采用原位十二指腸環(huán)結(jié)扎制備方法研究主動和被動腸道鈣轉(zhuǎn)運過程。他們發(fā)現(xiàn)運動促進了鈣/磷代謝正平衡，增加了骨骼質(zhì)量，主要是由于運動后1，25(0H)2D的增加和腸道鈣離子吸收效率的增加。尿中鈣和磷的排泄與對照組并無差異，食物攝入也不是其影響因素，因為成對喂養(yǎng)的大鼠對運動的反應(yīng)與隨意喂養(yǎng)的大鼠幾乎相同。相反，久坐不動組因為尿排泄礦物質(zhì)的增加、內(nèi)源性糞便排泄增多、腸道內(nèi)的礦物質(zhì)吸收效率降低，可見TBCa的減少，鈣/磷負平衡。由此得出運動促進骨骼質(zhì)量的增加不是由于礦物質(zhì)攝入增加或排泄減少，大多數(shù)運動后鈣/磷正平衡時是由于1，25(0H)2D等增加，促進了腸道鈣吸收率的增加［19］。

運動對心血管系統(tǒng)的影響

有氧運動對左心室的結(jié)構(gòu)和功能改變存在有利的影響。在CKD患者進行為期6個月的3次/周有氧運動后，可見其心臟收縮功能的改善，主要表現(xiàn)為射血分數(shù)、每搏輸出量和心臟輸出量的增加。超聲心動圖可見左心室舒張末期內(nèi)徑增加，左室舒張末期容積減少以及左室后壁和室間隔厚度增加［20］。也有研究表明在不同的有氧運動中，30 min/d，3 d/周，持續(xù)3個月，可見左心室射血分數(shù)的改善、肺動脈和全身血管阻力的下降。

Afsar等［21］評估了14例血液透析患者，在透析間期進行有氧運動12周前后血壓變化情況?？梢娛湛s壓和舒張壓分別從151±18.4 mmHg和94±10.5 mmHg顯著降至143±14.7 mmHg和91±9.6 mmHg。同樣，平均動脈壓從114±13 mmHg降至109±11.4 mmHg，一些研究也同樣證明了運動可降低CKD患者血壓。

任松等［22］為探討運動對CKD患者心血管功能的影響，對284篇CKD相關(guān)文獻進行META分析后指出運動可提高患者左心室射血分數(shù)0.7%，降低CKD患者血壓水平(收縮壓5.74 mmHg，舒張壓2.9 mmHg)，降低安靜時的心率3.07次/min。

運動處方的制訂

大量不同強度、持續(xù)時間和運動方式相關(guān)研究的實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，似乎任何增加運動量的方法對于CKD人群都是有益的，但目前仍迫切需要大量的隨機對照研究，以確定何種程度的運動量能達到最大預(yù)計效果，并制訂可被廣泛應(yīng)用并納入患者日常保健的具體運動方案。根據(jù)美國運動醫(yī)學(xué)指南［17］，有氧運動應(yīng)該3 d/周，每次鍛煉時間20～60 min。抗阻力訓(xùn)練2 d/周，對于同一肌群的抗阻力訓(xùn)練間隔為48h。在一個給定的療程中，應(yīng)該包括8～10個不同的主要肌肉群，強度應(yīng)該是個人可重復(fù)次數(shù)最大值的60%～75%，這與個體運動耐力相關(guān)。一般來說一組運動重復(fù)10～15次是首選。運動類型則取決于個人偏好。與之相類似，KDIGO指南建議CKD患者應(yīng)每周進行5次輕中度運動，且每次至少持續(xù)30 min。

由于肌肉力量、動力和疼痛的限制，CKD患者要進行鍛煉是很困難的［23］。對許多患者而言，運動強度從中等漸進到高等(3.5～7.0 kCal/min)是可以接受的。臨床醫(yī)生應(yīng)確定患者是否進行30 min/d，每周至少三天的中等活動量［24］。如果沒有，那么應(yīng)該明確造成活動量低下的原因，包括肌肉骨骼限制、心肺功能限制等。肌肉骨骼方面可以通過物理治療進一步評估。心肺功能可通過BORG疲勞量表進行評估。一旦無相關(guān)禁忌，應(yīng)該鼓勵患者開始一個步行計劃，以10～30 min/d，3 d/周的中等活動量作為起始耐受量，并鼓勵患者逐步將時間增加至大于30 min，3 d/周的基礎(chǔ)上或更多，保持強度在中等水平(或感覺到“稍微用力”)。此外，使用計步器可通過設(shè)定具體目標并提供實際進展的證據(jù)，以此提高患者的參與性和積極性。當然，對CKD患者實施強化運動建議首先對患者進行全面的體格檢查和對運動訓(xùn)練反應(yīng)的評估，這樣隨著運動強度的逐漸增加，發(fā)生運動不良事件的風(fēng)險會相對減小。

全面的運動處方應(yīng)涵蓋有氧運動和抗阻力訓(xùn)練，包括頻率、強度、類型、時間(FITT)。此外，運動處方的制訂必須基于個人的需要和能力，在現(xiàn)有的合并癥和先前的運動水平范圍內(nèi)對跌倒風(fēng)險進行評估。物理治療師可與護理團隊一起監(jiān)測肌肉表現(xiàn)和跌倒風(fēng)險的變化，并確保運動處方與患者的能力和疾病狀態(tài)保持一致。補充治療肌肉質(zhì)量減少的方法包括飲食調(diào)整和提高蛋白質(zhì)攝入量。然而，為了避免在CKD患者中出現(xiàn)蛋白尿等并發(fā)癥，需要衛(wèi)生保健小組進行營養(yǎng)咨詢，以控制蛋白質(zhì)的攝入。因此對于CKD患者的管理將涉及一個跨學(xué)科的護理團隊，其中包括腎臟護理和物理醫(yī)學(xué)、放射學(xué)和營養(yǎng)服務(wù)等，共同制訂有效的、可持續(xù)運動計劃。

運動與CKD臨床預(yù)后

DOPPS研究隨機抽取了來自12個國家的20 920例血液透析患者，觀察他們對不同運動強度的反應(yīng)。相對于每周的運動次數(shù)少于一次，或者從來不進行運動的人群，每周進行一次以上運動的人群死亡風(fēng)險降低了一倍以上(OR=0.73，95%CI 0.69～0.78)。且運動頻率越高，死亡率越低。研究證明，無論CKD患者分期及治療方案如何，運動水平低下與臨床不良預(yù)后密切相關(guān)［25］。

部分CKD患者可出現(xiàn)生活質(zhì)量嚴重下降，包括身體活動(自我保健、日?；顒印⒕蜆I(yè))，情緒健康(焦慮、抑郁、敵對)和社會功能［26］。規(guī)律鍛煉對生活質(zhì)量、認知功能和抑都有積極作用。運動對上述方面的有利影響可通過一系列因素來解釋，包括增強肌肉力量，增加社會互動，釋放神經(jīng)遞質(zhì)(如內(nèi)啡肽)。運動對情緒和行為方面的直接影響包括改變消極及自卑的想法，減少焦慮和改善對自我的態(tài)度。

小結(jié):因為CKD-MBD增加了軟組織、血管和心臟瓣膜鈣化的風(fēng)險，會導(dǎo)致心血管死亡率的增加［27］，早期發(fā)現(xiàn)和管理CKD-MBD極為重要。運動對CKD患者身體機能、肌肉、心肺功能、生活質(zhì)量等各方面均有益。這些作用的具體機制還沒有完全闡明。然而，諸如生長因子的增加、分泌內(nèi)啡肽、減少交感神經(jīng)過度活躍和減少炎癥等機制均已被提出［28］。

大量證據(jù)表明運動對腎臟有保護作用，可減緩或阻止腎臟疾病的進展，適當?shù)倪\動干預(yù)對CKD患者都是有效的。因此，正確設(shè)計的運動康復(fù)治療應(yīng)該是CKD成人護理的重點部分，應(yīng)將運動的管理納入腎病患者和腎移植的腎臟護理方案中［26］。