黃錢 甘淋

西南醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室（四川瀘州646000）

乳腺癌（breast cancer，BC）是全球女性中最常見(jiàn)的腫瘤，也是全球女性與癌癥相關(guān)死亡的第二大原因［1］。三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）約占所有新診斷乳腺癌總量的15% ～20%，約占每年乳腺癌死亡總數(shù)的5%［2］。TNBC 具有惡性程度高、侵襲能力強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，與其他類型的乳腺癌相比，其5年生存率及總生存率更低。

相較TNBC，其他亞型的乳腺癌使用靶向治療的方法非常成功，但是對(duì)于TNBC，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）尚未批準(zhǔn)用于輔助，新輔助或轉(zhuǎn)移性環(huán)境的臨床治療的特定靶向藥物，化療是TNBC唯一可用的全身性治療［3］。鑒于在雌激素受體（androgen recepter，AR）陽(yáng)性的乳腺癌中靶向治療取得的巨大臨床成功，故在AR 陽(yáng)性的TNBC 中，有研究提出AR 可作為其分子靶點(diǎn)。大量臨床前研究證實(shí)了AR在癌細(xì)胞增殖中的作用，一系列的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估了AR 拮抗劑在乳腺癌中的安全性和有效性，因此AR可能成為治療TNBC的潛在靶點(diǎn)。

1 TNBC

TNBC 是指雌激素受體（estrogen receptor，ER），孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人表皮生長(zhǎng)因子受體（human epidermal growth factor receptor，HER2）表達(dá)陰性的乳腺癌。

為深入研究TNBC 侵襲性的潛在機(jī)制，鑒定新的治療靶點(diǎn)，TNBC 被進(jìn)一步分為基底樣1（BL1）、基底樣2（BL2）、免疫調(diào)節(jié)（IM）、間充質(zhì)（M）、間充干細(xì)胞（MSL）和魯米那雄激素受體（LAR）6 種亞型，其中BL1 和BL2 亞型富含與細(xì)胞周期、細(xì)胞分裂和DNA 損傷反應(yīng)相關(guān)的基因，且70%類型能高表達(dá)Ki-67，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他類型（僅為42%）。IM 亞型富含免疫細(xì)胞信號(hào)通路相關(guān)的基因。M 亞型和MSL 亞型則富含與細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、激酶和分化信號(hào)通路相關(guān)的基因。此外，LAR 亞型高表達(dá)雄激素受體（AR）和相關(guān)的激素信號(hào)通路［4］。這種分型方法為開(kāi)發(fā)集中治療方式，和進(jìn)一步進(jìn)行臨床試驗(yàn)提供了良好的機(jī)會(huì)。

由于TNBC 患者缺乏有效的激素受體，患者不能從通常耐受良好且有效的靶向ER 和HER2 的療效中受益，并且經(jīng)常會(huì)遇到更加復(fù)雜的臨床過(guò)程。所以，TNBC 預(yù)后結(jié)果一直不佳，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者只有大約13 個(gè)月的中位總生存期，與其他乳腺癌相比，TNBC 從疾病復(fù)發(fā)到死亡的時(shí)間更短［5］。因此在臨床上迫切需要找到治療TNBC 的方法。

2 AR

AR 是核受體家族的一員，屬于配體激活的轉(zhuǎn)錄因子，易被睪酮及其代謝物二氫睪酮（DHT）等雄激素所激活。

AR 基因位于X 染色體上q11，包含8 個(gè)外顯子，分別編碼一個(gè)N 端結(jié)構(gòu)域（NTD），DNA 結(jié)合結(jié)構(gòu)域（DBD），鉸鏈區(qū)和配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域（LBD）。其中NTD 含有激活功能1結(jié)構(gòu)域（AF-1）并且保留大部分AR 的活性［6］。鉸鏈區(qū)負(fù)責(zé)AR 的核質(zhì)穿梭，此外包含配體結(jié)合口袋的LBD 對(duì)于配體識(shí)別發(fā)揮重要作用。因?yàn)锳R 缺乏螺旋2，其LBD 僅含有11 個(gè)螺旋和AF-2 結(jié)構(gòu)域［7］。

在高達(dá)70%～90%的乳腺癌中均發(fā)現(xiàn)AR 的表達(dá)，這使得AR 成為比ER，PR 表達(dá)更廣泛的受體［8］，這為TNBC的治療提供了新的方向和思路，使AR 成為潛在的治療靶點(diǎn)。雖然越來(lái)越多的證據(jù)支持雄激素和AR 在乳腺癌發(fā)病機(jī)制中起到關(guān)鍵作用，但AR 在TNBC 中的作用仍有待深入研究［9］。以下部分將重點(diǎn)介紹AR 在TNBC 的表達(dá)及預(yù)后以及常用于治療AR+的TNBC 雄激素受體拮抗劑和治療TNBC 的最新方法。

3 AR 在TNBC 中的表達(dá)及預(yù)后

基于幾項(xiàng)非選擇性的乳腺癌隊(duì)列研究分析，AR 與ER和PR 的表達(dá)相關(guān)，并且是腫瘤低等級(jí)，高分化的標(biāo)志［10］。另外一些有關(guān)TNBC 的研究利用免疫組化染色證明AR 陽(yáng)性是一個(gè)良好的預(yù)后指標(biāo)，與低等級(jí)的臨床分期，低等級(jí)組織學(xué)分級(jí)，和有絲分裂低得分相關(guān)［11］。MITTICA 等［12］在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的TNBC 患者中均發(fā)現(xiàn)，AR 表達(dá)下降與TNBC的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的增加相關(guān)。此外，還有研究［11］發(fā)現(xiàn)在TNBC 患者中，AR 的表達(dá)與更高的5年無(wú)病生存（DFS）和總生存（OS）密切相關(guān)。KRISTINE 等［13］進(jìn)一步評(píng)估了AR表達(dá)與臨床（如種族、存活）和病理（如基底/ 非基底亞型、分期、分級(jí)的）因素關(guān)系，發(fā)現(xiàn)AR 表達(dá)與TNBC 分級(jí)負(fù)相關(guān)，在非基底型的TNBC 中AR 表達(dá)與OS 有更好的相關(guān)性?；仡櫺匝芯拷馕鲈缙谌橄侔┲蠥R 表達(dá)，提示在TNBC中，AR 與較高的DFS 相關(guān)聯(lián)；然而AR 僅與ER 陽(yáng)性乳腺癌的OS 改善相關(guān)，與TNBC 無(wú)關(guān)［14］。RITA 等［15］則發(fā)現(xiàn)TNBC中的AR 表達(dá)僅與較高水平的Ki-67 和淋巴血管浸潤(rùn)呈負(fù)相關(guān)；與DFS 或OS 沒(méi)有相關(guān)性。

有趣的是，關(guān)于AR 預(yù)后意義在文獻(xiàn)報(bào)道中并不統(tǒng)一，在某些研究中甚至報(bào)道了與上述相反的結(jié)果。HU 等［16］的研究結(jié)果顯示AR 的表達(dá)與ER 陰性和TNBC 腫瘤患者的病死率增加有關(guān)。CHOI 等［17］甚至發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的TNBC 中，AR 的表達(dá)可以作為一個(gè)顯著的DFS 和OS 負(fù)性指標(biāo)。然而，以上兩個(gè)研究小組始終無(wú)法證實(shí)在TNBC 中，AR 的表達(dá)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后指標(biāo)。而MCGHAN 等［18］卻發(fā)現(xiàn)AR 表達(dá)與TNBC 中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。

這些研究之間的矛盾可能是由于TNBC 腫瘤中AR 表達(dá)與分子頂漿分泌信號(hào)之間的重疊所致。分子頂漿分泌腫瘤是以AR 表達(dá)和AR 途徑活化為特征的TNBC 的獨(dú)特亞型?；虮磉_(dá)研究已經(jīng)顯示分子頂漿分泌腫瘤通常具有在ER 陽(yáng)性乳腺癌中具有表達(dá)基因的途徑，這是AR-驅(qū)動(dòng)的ER 通路轉(zhuǎn)錄的結(jié)果［19］。分子頂漿分泌腫瘤具有更差的預(yù)后，因此可以否定AR 的正預(yù)后的影響［20］。此外，預(yù)后差異可能是由于樣本量的差異，用于檢測(cè)AR 的一抗的來(lái)源和敏感性，輔助治療以及研究之間的隨訪時(shí)間不同?？傊@些研究表明，我們尚需要進(jìn)一步研究以闡明AR 在TNBC 中的預(yù)后意義。

4 常見(jiàn)AR 拮抗劑在AR 陽(yáng)性TNBC 中的研究

目前針對(duì)TNBC 的治療方案只有傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性化療藥物，靶向雄激素信號(hào)傳導(dǎo)途徑的治療有可能使更多晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC 的患者接受有效的，毒性較低的內(nèi)分泌藥物治療。在20 世紀(jì)80年代世界上首次進(jìn)行了針對(duì)晚期乳腺癌靶向AR 的臨床研究，PERRAULT 等［21］研究了口服抗雄激素藥物氟它胺在晚期乳腺癌中的應(yīng)用。然而，這些研究結(jié)果并沒(méi)有顯示出任何意義，因此當(dāng)時(shí)沒(méi)有進(jìn)一步深入研究。但是這些研究為現(xiàn)今AR 拮抗劑的研發(fā)起到了一定的推動(dòng)作用。下面筆者將簡(jiǎn)單介紹目前常用的AR 拮抗劑在TNBC 的研究和應(yīng)用。

4.1 比卡魯胺 比卡魯胺是一種非類固醇外周選擇性雄激素拮抗劑，作為拮抗劑與AR 結(jié)合。有研究小組已經(jīng)對(duì)比卡魯胺在TNBC 中進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)除了鑒定了LAR 的分子亞型外，還發(fā)現(xiàn)該亞型對(duì)比卡魯胺非常敏感［4］。另有體內(nèi)外研究在MSL 分子亞型的TNBC 細(xì)胞系MDA-MB-231和Hs578T 中發(fā)現(xiàn)，雄激素能夠誘導(dǎo)細(xì)胞增殖并抑制細(xì)胞凋亡和比卡魯胺有促進(jìn)細(xì)胞凋亡以及其他抑制作用［22］。TNBC 患者的AR 狀態(tài)已經(jīng)被用作預(yù)選抗雄激素療法試驗(yàn)患者的生物標(biāo)志物，轉(zhuǎn)化性乳腺癌研究聯(lián)盟II 期研究是第一個(gè)通過(guò)評(píng)估AR 狀態(tài)選擇TNBC 患者的抗雄激素療法（NCT00468715）的研究［23］。在26 例可評(píng)估患者中，患者每天口服比卡魯胺150 mg，雖然沒(méi)有完全或部分的反應(yīng)，但6 個(gè)月的臨床獲益率（CBR）為19%。比卡魯胺耐受良好，沒(méi)有觀察到4/5 級(jí)治療相關(guān)的不良事件。這項(xiàng)研究證明了在ER-/PR-/AR+乳腺癌患者中，雄激素具有阻斷療效的原理［23］。

4.2 恩扎魯胺 恩扎魯胺是一種新一代非甾體抗雄激素拮抗劑，與雄激素受體結(jié)合的親和力比比卡魯胺更強(qiáng)，因?yàn)槎髟敯窚p少了核易位，并削弱了與雄激素反應(yīng)元素和共激活劑的結(jié)合［24］。因?yàn)槎髟敯吩谒幬锆煼ê筒僮飨到y(tǒng)方面取得了重大進(jìn)展，這種藥物已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療化療前后的轉(zhuǎn)移性前列腺癌［25］。在4 種TNBC 細(xì)胞系（SUM159PT，HC1806，BT549 和MDA-MB-231）中進(jìn)行體內(nèi)研究，發(fā)現(xiàn)恩扎魯胺不僅在LAR 分子亞型中有活性，而且在M，MSL 和BL2 亞型中也有活性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示AR 激活可上調(diào)EGFR 通路，其可被恩扎魯胺阻斷，這種機(jī)制可廣泛運(yùn)用于TNBC 患者中［26］。AR 和mTOR 抑制的聯(lián)合治療顯示出良好的治療前景，有研究發(fā)現(xiàn)在MDA-MB-453 細(xì)胞系，LAR 異種移植模型中和LAR 分子亞型細(xì)胞系中，這種治療方法具有附加性的抗增殖作用［27］。鑒于mTOR 位于PI3K 的下游，這進(jìn)一步加強(qiáng)了PI3K 在TNBC 中的重要性，也使恩扎魯胺成為潛在的治療藥物。目前正在進(jìn)行IB/ II 期臨床試驗(yàn)，正在評(píng)估在晚期TNBC 患者中，PI3K 抑制劑taselisib 聯(lián)合使用恩扎魯胺16 周時(shí)的臨床獲益率（CBR）（NCT02457910）［28］。

在AR 陽(yáng)性轉(zhuǎn)移TNBC 中，恩扎魯胺的II 期臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果也非常令人鼓舞。非隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗(yàn)評(píng)估并篩查AR 陽(yáng)性的TNBC 患者，通過(guò)IHC 確定AR 表達(dá)＞0%。試驗(yàn)共招募了118 例女性，大部分患者在一線或二線治療，4 個(gè)月時(shí)的CBR 為35%，6 個(gè)月時(shí)為29%。中位PFS 為14 周，包括2 個(gè)CR 和5 個(gè)PR，并且藥物耐受性良好，沒(méi)有任何新的安全問(wèn)題［29］。最近的II 期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估了晚期AR 陽(yáng)性的TNBC（IHC 結(jié)果顯示AR ＞0%）女性患者使用單藥恩扎魯胺的療效（NCT001889238）。在可評(píng)估的75 例患者中，16 和24 周CBR 分別為35%和29%［30］。

5 TNBC 的最新治療方法

TNBC 比其他亞型的乳腺癌更具攻擊性且更加難以治療，對(duì)于TNBC，標(biāo)準(zhǔn)化療仍然是主要的治療方法。因?yàn)榛煹闹委熜Ч焕硐氩⑶襎NBC 缺乏明確的分子靶標(biāo)，所以TNBC 只有極少的治療選擇。因此迫切需要鑒定新的治療靶標(biāo)和開(kāi)發(fā)有效的靶向藥物，目前除了AR 這個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)外，還有其他潛在的靶點(diǎn)，以下主要介紹幾種最新治療TNBC 的方法。

5.1 聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制劑 PARP 酶修復(fù)斷裂的DNA 單鏈，而B(niǎo)RCA1/BRCA2 基因編碼腫瘤抑制蛋白，通過(guò)同源重組修復(fù)斷裂的DNA 雙鏈。PARP 抑制劑在攜帶種系BRCA1/BRCA2 突變（gBRCA+）的患者中顯示出良好的臨床療效［31］。Olaparib 在一項(xiàng)III 期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，PARP 抑制劑將TNBC 患者的中位PFS 改善了2.8 個(gè)月，并將疾病進(jìn)展/死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了42%［32］。Talazoparib 的Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段（NCT01945775）表明在晚期gBRCA + BC 中，PARP 抑制劑作為單一藥物具有令人鼓舞的抗腫瘤活性［33］。然而，PARP 不能有效治療所有TNBC，因?yàn)門NBC 可以進(jìn)一步分為至少6 個(gè)亞類［基底樣（BL1 和BL2），免疫調(diào)節(jié)，間充質(zhì)，間充質(zhì)干樣和腔內(nèi)雄激素受體亞型］，其中的每一個(gè)具有其自己的分子量特性和獨(dú)特的藥物敏感性。需要鑒定和表征臨床相關(guān)的藥物反應(yīng)性分子生物標(biāo)志物以進(jìn)一步改進(jìn)該治療策略。

5.2 免疫療法 Pembrolizumab 是針對(duì)程序性細(xì)胞死亡1受體（PD-1）的人單克隆IgG4-κ 抗體。它已經(jīng)被證明了在晚期TNBC 患者中具有臨床療效和安全性。PD-1 通過(guò)抑制T 細(xì)胞來(lái)防止自身免疫，從而防止免疫系統(tǒng)殺死癌細(xì)胞。雖然已經(jīng)選擇了PD-L1（PD-1 的配體）陽(yáng)性的晚期TNBC 患者進(jìn)行Ib 期研究［34］，但根據(jù)另一個(gè)正在進(jìn)行的第II階段研究發(fā)現(xiàn)pembrolizumab 的抗腫瘤活性似乎與PD-L1表達(dá)無(wú)關(guān)。重要的是，pembrolizumab 在大量預(yù)處理轉(zhuǎn)移性TNBC 患者中也表現(xiàn)出持久的抗腫瘤活性［35］。

除以上兩種治療方法外，目前還在積極開(kāi)發(fā)其他的治療靶點(diǎn)，主要有抗血管生成劑，EGFR 抑制劑，SRC 抑制劑，單克隆抗體等靶點(diǎn)。

6 總結(jié)

盡管TNBC 是一種惡性程度高，預(yù)后不佳的乳腺癌，但目前已有的研究已經(jīng)為我們解析TNBC 的發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供了線索，而且大量研究顯示AR 在TNBC 的發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。盡管雄激素信號(hào)傳導(dǎo)通路如何參與TNBC 的治療仍不太清楚，但是AR 仍不失為一個(gè)潛在的TNBC 分子標(biāo)志物及治療靶點(diǎn)，且TMBC 患者對(duì)抗雄激素藥物具有良好的耐受性，故AR 在TNBC 研究中具有良好的臨床應(yīng)用前景。